超声引导下颈内静脉置管术在手术室的应用及配合体会

朱碧云（苏州大学附属第一医院麻醉手术科，江苏 苏州 215006）

通畅的静脉通路是手术顺利进行的重要保障。颈内静脉置管不仅便于术中持续监测中心静脉压，而且可用于大量、快速输血补液，进而实行有效的容量管理、心功能监测和液体治疗，是手术中常用的有创治疗、监护手段，尤其适用于失血量大的手术、急危重症手术和心功能不全患者的手术。然而，由于颈内静脉穿刺是有创性操作，穿刺周围有很多重要组织器官分布，包括颈动脉、椎动脉、臂丛神经、颈髓、胸膜顶等，左侧还有胸导管，操作不当或患者存在解剖变异就可能发生巨大血肿、气胸、神经损伤、脊髓损伤、乳糜胸等并发症，严重者可导致死亡[1]。传统的颈内静脉穿刺单纯依靠体表标志进行盲探操作，穿刺的成功与否主要取决于操作者的经验和患者自身颈项解剖情况。如果患者比较肥胖、颈项粗短或存在血管解剖变异，即便是经验丰富者也常常出现需反复穿刺、穿刺失败或增加并发症的现象，严重影响医疗安全和效率。我院麻醉手术科近1年在颈内静脉穿刺置管中引入超声引导的无创可视化技术，对血管进行准确定位，直视下进行穿刺和置管，很大程度提高了操作成功率和效率，减少了并发症的发生，取得了满意的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2011年2月～2012年2月我院麻醉手术科122例手术患者。心脏手术60例，肝癌切除术20例，食管癌根治术25例，脾切除术17例。男70例，女52例，年龄42～79岁，平均60.5岁。

1.2 准备用物：索诺声超声仪，超声探头，美国ARROW中心静脉套件，穿刺包 仪器套，心电监护仪，氧气及吸氧管。

1.3 方法：患者仰卧位，去枕平卧，右肩下垫一高度为3 cm的小枕，头偏向左侧45°（左侧穿刺时头向右偏45°），充分暴露穿刺侧颈部，手术床头低足高15°，常规鼻导管吸氧、心电监护。术者站于患者头侧。首先进行穿刺点定位。将涂有螯合剂的超声探头放置于胸锁乳突肌锁骨头偏内侧，探头长轴与冠状面平行，可见两个相邻的无回声黑色影像，内侧类圆形较深者为颈动脉横截面像，外侧卵圆形稍浅者为颈内静脉横截面像。以颈内静脉为中心，旋转探头显示颈内静脉纵切面像，选择穿刺点，并作标记。然后进行超声实时引导下颈内静脉穿刺置管。常规消毒铺巾，无菌操作下用仪器套包裹超声探头，按之前标记再次显像定位，清晰显示颈内静脉纵切面像，清醒患者用5 ml注射器抽1%利多卡因行穿刺点局部浸润麻醉（全身麻醉者则不用）。在超声引导下采用平面内技术进行穿刺，根据超声实时影像确定和调整进针方向与角度，当刺破血管时，图像上显示穿刺针破入静脉壁进入血管腔，同时回抽出暗红色血液，沿穿刺针中心孔置入导丝，退出穿刺针，扩皮针扩皮后将导管套在导丝外面，导管尖端轻压皮肤后边固定导丝边置入导管至颈内静脉后，边进导管边将导丝退出圈盘，成人置管10～14 cm。回抽血液通畅，肝素水冲洗导管一次，尾端连接肝素帽或正压接头。超声下检查显示导管位于颈内静脉内。缝合固定导管于颈部皮肤上，用透明贴覆盖，避免导管滑脱。即可连接输液装置或行中心静脉压力监测。

2 结果

手术患者术前超声引导下颈内静脉置管均一次性穿刺成功，无血肿，气胸，误穿动脉、损伤神经等并发症发生。

3 配合体会

3.1 操作前：给予人文关怀，与患者亲切交流，介绍手术间环境，调节合适的温湿度等，通过亲切的语言、舒适的环境缓解患者的陌生感和紧张害怕的情绪反应。置管前向患者进行宣教，讲解置管的必要性和重要性，指导其配合操作。观察局部皮肤有无感染等异常。准备操作器械及物品齐全。给予患者常规心电监护、鼻导管吸氧。指导患者摆放穿刺体位，充分暴露颈内静脉。3.2 操作中：时刻关注操作进展情况，提前做好准备，协助麻醉医生应用无菌仪器套，协助超声引导下定位和置管，严格执行无菌技术操作，动作熟练、规范。穿刺和置管过程中密切观察患者情况及血压、心率、心电图、血氧饱和度等变化，及时发现和处理与穿刺置管相关的情况。置管成功后要标记置管深度、置管时间，缝合固定导管于皮肤上，并覆盖3M透明贴膜。

3.3 操作后

3.3.1 保持导管通畅：防止导管扭曲、反折、受压，保持输液通畅。输入血液制品后，及时用生理盐水冲洗官腔，防止堵塞。每隔一定时间试抽回血，若回血不畅，可能存在导管头部有血栓或血管内部堵塞、甚至导管脱出血管内的危险，因及时对症处理。重大手术需监测CVP时，应用生理盐水配置的肝素液持续冲洗导管，保持监测系统的通畅。如导管有轻微堵塞，可用注射器用力抽吸即可解决，严重堵塞不可硬通，可将导管拔出，重新置管。

3.3.2 防止导管脱出：妥善固定导管；输液时输液瓶悬挂高度适中，保证输液器有一段合适的活动长度。当患者出汗致3M敷贴不粘时，及时予更换，并注意避免将导管拔出。麻醉苏醒时躁动患者应适当约束肢体，或遵医嘱使用镇静药，防止患者自行拔管。

3.3.3 防止空气栓塞：紧密连接接头处使用的三通接头、监测CVP的输液器或肝素帽，如发现松动或脱落，应先立刻关闭导管阻断阀[2]。在无菌操作下及时给予更换。术中输血输液时确保排尽空气，及时更换液体，避免空气进入管道。

4 讨论

超声引导将可视化技术应用到医疗实践，具有操作简便安全、显像实时直观、无创伤、无污染、可重复等诸多优点[3]。在超声引导下行颈内静脉穿刺置管可全程显示颈内静脉影像及穿刺针在皮下行进动态过程，便于选择最佳穿刺径路、及时调整穿刺针深度和方向，可以在有效提高穿刺成功率，减少反复多次穿刺的同时，极大程度地避免盲穿误探时容易发生的血肿、动脉损伤、神经损伤、气胸等并发症，提高医疗安全性。

这一方法较传统体表定位的盲穿法穿刺成功率尤其一次成功率大为提高，穿刺时间明显缩短，穿刺并发症显著下降，是一种快速、简便、准确、有效又安全的方法，具有较大的临床应用价值[4]。尤其针对一些颈项粗短、畸形或存在解剖变异的患者，传统盲穿法常易导致穿刺困难而反复穿刺，甚至穿刺失败，同时引发一系列穿刺置管相关的并发症；而在超声引导下的穿刺可在明确找到颈内静脉影像后在直视下进行，有的放矢，大大提高成功率，保证穿刺安全，优越性更加不言而喻。此外，由于穿刺过程的可视化和信息化，它更便于我们对周围年轻医生、护士的教学，有利于学习者高效、快捷地掌握局部解剖关系和穿刺置管方法。

因此在这过程中，要求护士必须初步掌握超声影像学的知识和局部解剖知识，熟练掌握操作步骤，密切配合医生，严格执行无菌技术操作，做好操作前、操作中、操作后的各项配合和护理，这样有利于提高置管的一次成功率，预防并发症发生，保证穿刺置管的安全性和有效性。

[1] Armstrong PJ,Cullen M,Scott DHT.The“SiteRite”ultrasound Machine-an Aid to Intem al Jugular Vein Cannulation[J].Anaesthesia,1993,48(2):319.

[2] 沈艳青.颈内静脉穿刺置管术的操作及护理体会[J].右江民族医学院学报,1997,18(1):171.

[3] 程 莉,刘国安.颈内静脉置管失败的原因与对策[J].东南国防医药,2007,9(1):35.

[4] 秦茜淼,黄咏红,单洁玲,等.32例超声引导下颈内静脉穿刺置管术体会[J].上海医学影像,2005,14(1):45.