我院静脉药物配置中心不合理用药分析

周思民，钟敬波

(海南省人民医院药学部，海南 海口 570311)

·药物与临床·

我院静脉药物配置中心不合理用药分析

周思民，钟敬波

(海南省人民医院药学部，海南 海口 570311)

目的 分析我院静脉配置中心的不合理用药医嘱，确保患者用药安全。方法采用回顾性研究方法对我院静脉药物配置中心(下称静配中心)2012年1月至2014年1月的处方358 307张及药师的审方日记4 849张进行分析。结果我院住院静脉输液存在的不合理用药干预处方为4 849张，主要表现为药物配伍禁忌、给药剂量、溶媒使用、重复给药等几种形式。结论我院住院患者静脉输液用药存在一定的不合理情况，静配中心的药师通过审核处方，可有效地拦截不合理用药处方,预防与减少因不合理用药而引发的不良事件。

静脉药物配置中心；处方分析；合理用药

为了解我院住院患者静脉输液的用药合理性情况，对我院静配中心所接收的处方进行分析和整理，以确保患者用药安全。

1 资料与方法

资料来源于我院静配中心2012年1月至2014年1月所接收处理的住院病区输液处方及药师的审方记录，以第17版的《新编药物学》[1]、《459种中西药注射剂配伍变化及临床应用检索表》[2]及药品说明书等资料等为依据，共审核处方数358 307张，并对不合理用药处方4 849张进行干预，并对其进行整理分类、统计并进行分析。

2 结果

4 849张不合理用药干预处方中，使用抗菌药物的处方1704张，占35.14%，使用中药注射液的处方1 018张，占20.99%，其他不合理用药处方2 127张，占43.87%。具体不合理用药分类见表1。最终被医师采纳修改的处方4 317张，主要是关于超剂量给药(34.88%)、给药频次(22.05%)、配伍的溶媒(18.51%)和给药浓度(13.34%)等，见表2。

表1 不合理用药处方统计

表2 接受干预的处方统计

3 分析与讨论

3.1 给药方法不合理

3.1.1 给药途径的不合理 对于有些药品的给药方式，说明书上有的只标明为肌内注射，往往被广泛的应用于静脉滴注。比如：注射用糜蛋白酶、注射用腺苷钴胺等。大多数情况源于医生对此类药品的说明书没有仔细研读而导致的处方错误。

3.1.2 未根据药品的药代药动学特点给药 例如：青霉素类和绝大多数头孢菌素类β-内酰胺类药物其半衰期很短，是时间依赖型抗生素，其抗菌作用的效果取决于给药的间隔期间药物的浓度维持在超过药物最低抑菌浓度(MIC)的时间，该类药物的抗菌效应与体内血药浓度维持在MIC以上的时间成正比[3]。因此该类型的药物，需要一日多次给药，以保证持续的血药浓度超过MIC。但是临床上多数被给予一日一次的给药方法，这种错误的给药方法虽然部分是由于患者不了解药品的特性而要求医生提出的不合理要求，考虑到医疗风险，医生违心的迎合患者的需求而错误给药。处方医师对于药品的药代动力学特点缺乏关注，也是导致此类错误发生的原因之一。

3.1.3 载体溶媒选择用量不合理 大多数β-内酰胺类药物在保证药物有效浓度要求的同时快速滴注，因此药物应溶于100～250 ml的溶媒中，除特殊要求外，应在0.5～1 h内滴完[4]。而在实际的审方当中仍有一些该类药物溶于250 ml及以上的溶媒中滴注。此外还存在部分药品(如克林霉素、万古霉素、去甲万古霉素、阿奇霉素、门冬氨酸鸟氨酸等)未按说明书中明确要求的药物稀释溶媒量，但有时医生或从自己的经验出发或为了工作的便利，给予高于稀释浓度要求的溶媒量，此种情况多见于外科医师的处方，不仅不符合该类药物的使用要求，因浓度的增加容易增加肝肾代谢的负担，或引发过敏反应。

3.1.4 溶媒选择不当 现在，基本上所有的药品说明书都明确了关于注射剂的稀释溶媒的选择和用量，如多烯磷脂酰胆碱注射液说明书中明确规定本品只可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释，因为氯化钠可以与该注射液中含有大量不饱和脂肪酸基产生盐析作用破坏乳剂使脂肪凝聚进入血液导致血管栓塞。又如奥沙利铂注射液的说明书中明确“本品应加入到葡萄糖注射液溶解”，因为当溶媒变成氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液等含有电解质溶媒中时，属于草酸铂的奥沙利铂会与电解质溶媒中的氯离子发生取代反应，水合反应后产生类似的二氨二氯铂及水化后的杂质，疗效会因此减弱，不良反应发生概率增加[5]。中药注射液成分复杂，在酸性溶媒中，其酚酸类的成分可能会游离析出，在采取静脉滴注给药的时候应避免跟其他酸性的药物配伍使用，因此大部分的中药注射液通常选用葡萄糖溶液为溶媒，而不宜选用0.9%生理盐水。而灯盏细辛注射液则属于例外，当加入葡萄糖注射液后，在酸性条件下其酚酸类成分可能游离析出，因此静脉滴注时不宜和其他酸性较强的药物配伍，故应选择氯化钠注射液作为溶媒。医师在给予患者处方时应严格参照说明书及药学知识，不应显得随意，而给患者的治疗带来不必要的风险。

3.2 重复用药 例如头孢呋辛钠联合头孢吡肟、头孢哌酮钠舒巴坦钠联合哌拉西林钠他唑巴坦钠、苯唑西林钠联合头孢硫脒等，审方药师在通过与临床沟通了解到，多数为管床医师为了加强抗感染的力度而选择两种敏感的药物治疗而忽略了这些抗菌药物的作用机制。此类药物都是通过与细菌的青霉素结合蛋白结合，干扰细菌细胞壁的合成，从而导致细菌细胞液的外漏而凋亡，起到抗菌作用。一般作用机制或作用方式相同或者类似的药物不适宜联合使用，不仅难以起到疗效增倍的效果，反而会增加同类药物不良反应发生概率和程度[6]。为了改善患者的微循环，给予两种改善循环的中药注射液，某种程度上不仅增加了患者的出血风险，同时由于中药注射液成分的复杂性，又缺少安全性资料，发生不良反应事件的几率也随之增加。

3.3 药品配伍不合理

3.3.1 中西药物配伍不当 中成药尤其是中药注射剂在临床使用量越来越大，因为此类药品的成分较为复杂，当与其他药品配伍使用时，发生潜在的、肉眼看不见的反应，从而对患者造成无法估量的损害。比如中药注射剂中的参麦、丹参、生脉注射液等，各自的药品说明书明确标明“不宜在同一容器中与其他药物混合使用”。因此在《中成药临床应用指导原则》和《中药注射剂临床使用基本原则》明确规定：应单独使用，严禁混合配伍，谨慎联合用药。对长期使用的，在每疗程间要有一定的时间间隔。但实际工作中，药师会发现医嘱中出现在中药注射液中加入10%氯化钾注射液或胰岛素的医嘱，多数医生是为了方便给药，避免给予患者大量的液体，或者糖尿病的患者在使用葡萄糖作为溶媒时，给予一定量的胰岛素冲抵了葡萄糖对于体内血糖的影响，这其实在用药安全性上是增加了危险性的。近年来，中药注射剂的不良反应引起了越来越多的重视。有报道称，中药注射剂所引起的不良反应位居不良反应发生率的第二位[7]。

3.3.2 抗菌药物与其他药物配伍不当 比较常见的有β-内酰胺类联合酶抑制剂如哌拉西林/他唑巴坦或者碳氢酶烯类，如美罗培南联合地塞米松，开具这样配伍处方的意图在于防止抗菌药物过敏反应，有利于抗菌药物发挥作用。但是，此类药品的说明书中明确指出需单独使用，避免与其他药同瓶注射。对于此类处方，药师建议将糖皮质激素类药物单独输注或者加入其他与其可以配伍使用的输液中使用。

3.3.3 物理化学性质配伍不当 药物配伍使用的不合理可能导致药品疗效增强或减弱，甚至治疗作用的消失或毒副反应的增加。而药物间彼此物理化学性质的异同可能导致在药品配伍的过程中出现理化反应或者改变，如配伍后出现药液浑浊，沉淀析出，溶液变色，甚至气泡的产生，还可能出现一些不易被察觉的物理化学改变。例如：临床医生经常开具将维生素C+维生素K1配伍使用的处方，孰不知维生素C的还原性较强，当与氧化性强的维生素K1混合后会发生氧化还原反应，从而导致药理作用下降[8]。此外，胰岛素与氨茶碱联合，甘露醇与地塞米松等配伍，也会因为理化性质的原因，出现浑浊或沉淀，导致活性降低[9]。

3.3.4 药理配伍不当 比如维生素B6注射液与地塞米松注射液配伍，地塞米松为肾上腺皮质激素，可拮抗维生素B6或增加维生素B6经肾脏排泄，引起贫血或周围神经炎，因此二者不宜配伍使用[10]。

3.3.5 潜在的辅料配伍禁忌 在我院静脉药物调配中心出现之前，各病区的护士自行配液，因为没有相关的药学知识储备，导致常年来甲硫氨酸维B1和复合辅酶配伍使用。自从我院实行静脉药物调配中心后，审方药师发现本院使用的甲硫氨酸维B1注射液，药品说明书较简单，在药物相互作用中并未告知与钙制剂有配伍禁忌，而通过文献的搜索发现，大多数甲硫氨酸维B1注射液药品说明书中均已告知不能和碱性溶液或含钙离子的液体合用。而复合辅酶药品说明书中明确指出其辅料含有葡萄糖酸钙，因此两药不可以配伍使用。

3.4 剂量不合理 药品说明书是医师对于药品合理使用的法律性文件，上面对药品的用法、用量一般都做了明确的规定，医师在处方时应当严格按照说明书推荐使用。现如今，药品说明书的滞后性与临床治疗的矛盾日益加大，比如注射用氨溴索，说明书中规定严重的病例可以增至每次30 mg，每日2～3次，而呼吸科医生为了改善患者的祛痰效果，肆意加大药品的用量。此外，脂溶性维生素的说明书中明确标明，每次只能使用1支，每日1次，而我院医师在处方时给予患者一次使用两支，以期通过给予患者双倍剂量加速患者的恢复过程，孰不知过量使用容易在体内大量蓄积引起中毒。对于此类超药品说明书剂量的用药处方，审方药师会积极与临床医师沟通,其建议也会被临床医生所采纳。

4 小结

静脉用药集中调配质量管理规范要求静脉用药医嘱都必须经过药师的审核后，方可调配使用，这要求审方药师必须具备综合分析医嘱和处方的能力，配合审方软件系统，及时发现用药医嘱中发生或潜在的不合理性。

静脉药物调配中心提供了一个药师与医生和护士交流的平台，药师可以通过自身的药学知识，对临床的不合理用药进行干预，因此大大的降低了用药错误的风险[11]。

[1]陈新谦,金有豫,汤 光,等.新编药物学[M].17版.北京:人民卫生出版社,2011:23-25.

[2]崔 嵘,张石革,等.459种中西药注射剂配伍变化及临床应用检索表[M].北京:北京科学技术出版社,2010:45-47.

[3]张永信.合理应用抗菌药物手册[M].上海:上海科技教育出版社, 2005:176-177.

[4]王光亮,王杏飞,张立寰.发挥静脉药物配置中药师的作用,促进临床合理用药[J].中国医院药学杂志,2007,27(11):1612-1613.

[5]吴念江,吴立新,吴忆宁.肿瘤科住院患者不合理用药情况分析[J].中国医药,2012,7(2):172-174.

[6]刘 斌.我院2005年不合理处方分析[J].中国医院药学杂志, 2007,27(4):558-560.

[7]王 霞.我院104例药物不良反应报告分析[J].中国医院药学杂志,2007,27(8):1183.

[8]贾公孚,谢惠民.药物联用禁忌手册[M].北京:中国协和医科大学出版社,2001:366.

[9]张石革,吕 强,牛 诚.注射剂临床应用速查手册[M].北京:化学工作出版社,2008:500.

[10]冯 娟,蒋 昆,王婧雯,等.我院静脉药物配置中心不合理用药分析与干预[J].西北药学杂志,2012,27(1):77-78.

[11]陈瑞芳,安如俊,易琦峰,等.国内静脉药物配置中心不合理用药现状及展望[J].中华中医药杂志,2013,28(4):1027-1029.

R969.3

B

1003—6350（2015）02—0227—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0079

2014-06-30)

周思民。E-mail：zhousimin2000@126.com