改良大骨瓣减压术在高血压基底节区脑出血伴脑疝中的应用

黄汉文，魏建功，宋同均，王士强，刘道斌，张琦辉

(广州医科大学附属深圳沙井医院神经外科，广东 深圳 518104)

改良大骨瓣减压术在高血压基底节区脑出血伴脑疝中的应用

黄汉文，魏建功，宋同均，王士强，刘道斌，张琦辉

(广州医科大学附属深圳沙井医院神经外科，广东 深圳 518104)

目的 探讨评价改良大骨瓣减压术治疗高血压基底节区脑出血伴脑疝患者的效果，并与常规颞顶骨瓣减压术比较疗效差异。方法将我科2008年1月至2012年12月收治的60例高血压基底节区脑出血伴脑疝患者随机分为两组，每组30例。改良组采用改良大骨瓣减压术，常规组采用常规颞顶骨瓣减压术。术后治疗方案基本相同，术后随访6个月，按日常生活能力分级(ADL)评定疗效。结果改良组ADLⅠ级3例，Ⅱ级14例，Ⅲ级9例，Ⅳ级2例，V级1例，死亡1例。常规组ADLⅠ级1例，Ⅱ级9例，Ⅲ级10例，Ⅳ级6例，V级2例，死亡2例。需二次开颅手术常规组5例，改良组1例。经统计学处理，两组疗效的差异有统计学意义(P＜0.05)。结论改良大骨瓣减压术在治疗高血压基底节区脑出血伴脑疝患者中有良好的效果，与常规颞顶瓣减压术比较，能减少二次开颅的概率，改善患者预后。

基底节区脑出血；脑疝；减压术

高血压性基底节区脑出血临床上有多种外科治疗手段，如小骨窗、立体定向血肿穿刺术、传统骨瓣开颅血肿清除术以及钻孔引流术等。虽然目前尚无统计学研究证明何种方法在什么情况下最佳，但是脑疝形成后给予去骨瓣减压以及骨瓣开颅血肿清除目前已被临床广泛运用[1]。1998年，江基尧[2]介绍了标准外伤大骨瓣减压术，其目前已被广泛用于临床重型颅脑损伤的治疗中。笔者对我院收治的高血压基底节区脑出血伴脑疝患者分别采用改良大骨瓣及常规颞顶骨瓣减压术治疗，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：①有明确的高血压病史；②颅脑CT证实为基底节区脑出血，且经多田公式计算血肿量大于30 ml；③合并单侧瞳孔放大，有脑疝表现；④入院时GCS评分≥5分。排除标准：①双侧瞳孔散大固定、去皮质强直以及脑疝晚期者；②合并有脑干、脑室出血和颅内多发出血者；③患有严重的弱智、精神病和原发病者；④有迹象表明可能患有脑肿瘤卒中、血管畸形、脑外伤以及脑动脉瘤者。将我科2008年1月至2012年12月收治且符合以上纳入和排除标准的60例高血压基底节区脑出血伴脑疝患者随机分为改良组和常规组各30例，两组患者的性别、年龄、GCS评分、出血量及颅脑CT中线结构偏移程度等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的临床资料比较(例)

1.2 治疗方法 (1)改良组：采用大骨瓣减压方式进行手术，切口入路选择额颞反问号，起自耳屏前1 cm，在耳屏上方往向延伸直至距顶结节3 cm左右的前下方，于旁开正中线3 cm左右向前直至前额发际，以使骨窗前下缘接近前颅底，咬除蝶骨嵴外及颞骨的1/3，下缘平于中颅底，切口走向须与后缘平行，上缘从顶结节前下方向前至额骨颧突内1 cm左右连接前下缘，骨瓣平均8 cm×12 cm。余处理同标准大骨瓣减压术。术后骨窗范围颅骨CT三维重建，见图1。(2)常规组：采用常颞顶骨瓣减压的手术方式。采用常规颞顶部马蹄形切口，骨瓣平均6 cm×8 cm。术后骨窗范围颅骨CT三维重建，见图2。

图1 改良大骨瓣术后骨窗范围颅骨CT三维重建

图2 常规颞顶骨瓣术后骨窗范围颅骨CT三维重建

1.3 术后处理 两组患者抢救方案的实施参考高血压性脑出血临床治疗指导。术后进入神经外科重症监护室进行病情观察，注意控制血压的平稳，再进行止血、脱水、神经营养、预防感染以及预防应激性溃疡等常规治疗，复查动态头颅CT，保持酸碱和水电解质平衡。若患者出现深度昏迷，应及早进行气管及上胃管鼻饲切开处理。待患者病情稳定后，早期进行肢体功能的康复训练。

1.4 疗效评定 治疗6个月以上采用日常生活能力分级法(ADL)[3]进行随访评价：日常生活能力完全恢复为Ⅰ级，部分恢复Ⅱ级，需经他人协助完成为Ⅲ级，重残卧床但有意识为Ⅳ级，植物生存为Ⅴ级，死亡。其中ADLⅠ级、Ⅱ级判定为恢复好；Ⅲ级判定为恢复良；Ⅳ级、Ⅴ级判定为恢复差。

1.5 统计学方法 应用SPSS11.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的疗效比较 两组患者治疗6个月后的ADL分级情况见表2。改良组恢复好17例，恢复良9例，恢复差3例，死亡1例(死亡原因为严重肺部感染)，恢复良好率为86.67%。常规组恢复好10例，恢复良10例，恢复差8例，死亡2例(死亡原因均为再出血、脑疝致脑干功能衰竭)，恢复良好率为66.67%。经统计学处理，两组疗效比较差异有统计学意义(χ2=7.05，P＜0.05)。改良大骨瓣组疗效明显优于常规骨瓣组。

表2 两组患者治疗6个月后的ADL分级比较（例）

2.2 两组并发症比较 常规组术后出现切口疝8例、严重脑水肿2例、再次出血6例；改良组出现切口疝1例、严重脑水肿1例、再次出血4例。其中切口疝两组比较差异有统计学意义(χ2=6.15，P＜0.05)。常规组因脑肿胀、再出血需要再次手术5例，改良组1例，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.21，P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的并发症比较（例）

3 讨论

高血压脑出血是常见病，而基底节区脑出血发病率占70%左右[4]。病情严重者可发生脑疝，造成继发性脑干损伤。脑疝时间越长，致死率及致残率越高。对于脑疝患者，外科治疗的优势已经得以证实[5]。因此，及早实施手术治疗[6]是控制基底节区脑出血并脑疝的患者病情进展的有效措施。

临床上救治基底节区脑出血伴脑疝的患者时常采取颞顶骨瓣开颅血肿清除、去骨瓣减压术。但在临床工作中发现，即使术后复查颅脑CT提示血肿清除良好，仍有部分患者出现再次出血或严重的脑水肿，以致影响意识及神经功能的恢复。究其原因可能有：(1)因心脑血管舒缩调节功能障碍、供血动脉持续痉挛、出血后血红蛋白的神经毒性等，高血压脑出血术后脑水肿较为剧烈，高峰期在术后2～3周，持续4周[7]。(2)因骨窗面积较小，脑组织膨出易嵌顿于骨窗缘，引发切口疝。(3)因血管脆性较大、术后血压控制不佳、术中止血不彻底而导致再次出血。有报道发现，高血压脑出血患者进行再次手术治疗的主要原因再次出血、脑水肿和脑梗死[8]。其中再次出血是最常见的原因。

为了更加有效应对术后出现的脑肿胀、再出血及切口疝，近年来，对高血压性脑出血并脑疝患者采用标准大骨瓣开颅手术治疗。行标准外伤大骨瓣减压后，由于骨窗面积(约12 cm×15 cm)比常规颞顶骨瓣(约6 cm×8 cm)的要大很多，可增加脑代偿容积约79 ml(约占正常成人颅腔容积5.5%)[9]，能更大限度地缓解颅高压，改善脑供血供氧，更好保护脑功能。但实施标准大骨瓣开颅手术时间较长，手术对患者的创伤大；减压不当还可能引发间质性脑水肿、脑穿通畸形、硬膜下积液及脑移位等严重并发症[10-11]；术后颅骨缺损面积大，增加Ⅱ期颅骨修补的难度及修补费用。

因基底节区脑出血的血肿部位明确，肿胀力线位于额颞侧，造成术后脑肿胀、中线不能尽快回复的原因是额、颞、基底节区的水肿，故靠近额顶部不需要和标准外伤大骨瓣那么大。本研究将其改良，即切口于耳屏上方向后延伸至顶结节前下方则可(距顶结节约3 cm)，旁开中线约3 cm，骨瓣平均8 cm×12 cm。相对标准外伤大骨瓣减压术，其具有以下优点：(1)改良大骨瓣开颅骨窗暴露范围广，包括额颞、基底节区，有良好的手术操作空间，避免过度牵拉脑组织，方便清除血肿及彻底止血。(2)减压骨窗尽量与前、中颅底走向保持平行，咬除颞骨鳞部，咬平蝶骨嵴外1/3，充分扩大颅底侧方的代偿空间，有效促进脑疝复位，改善血管侧裂导致的血液回流和脑组织供氧。(3)改良骨瓣边缘距矢状缝较远(旁开约3 cm)，损伤静脉窦矢状窦、蛛网膜颗粒概率小，避免误伤中央沟附近的功能区脑组织[12]。(4)扩展颅腔侧前方的减压空间，有利于颅内压力分散，降低脑膜脑膨出引起的切口疝发生率；同时又可预防减压过度，减少间质性脑水肿、脑膨出、硬膜下积液等严重并发症的发生概率。(5)术后颅骨缺损面积较小，降低了颅骨修补治疗的难度及费用。本研究结果显示，改良大骨瓣治疗组恢复好良率明显高于常规骨瓣组，术后出现切口疝及再次手术者也明显少于常规骨瓣组。

综上所述，采用改良大骨瓣减压术治疗高血压基底节脑出血并脑疝患者能迅速降低颅内压，解除脑疝，与常规颞顶瓣减压术比较，能更好地应对术后脑水肿和再次出血，减少二次开颅的概率，改善患者预后，但是由于本研究样本量较小，且影响疗效的因素颇多，如术中手术技巧、术后规范治疗、早期康复训练等，因此需要更多的临床大宗病例对照研究来进一步评价该术式的临床疗效。

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Application of modified large decompressive craniectomy in the treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage complicated with cerebral herniation.

HUANG Han-wen,WEI Jian-gong,SONG Tong-jun,WANG Shi-qiang,LIU Dao-bin,ZHANG Qi-hui.
Department of Neurosurgery,Shenzhen Shajing Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Shenzhen 518104,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo discuss the effect of modified large decompressive craniectomy in treating hypertensive basal ganglia hemorrhage complicated with cerebral herniation,and to compare the curative effect with that of the conventional craniotomy.MethodsSixty patients of hypertensive basal ganglia hemorrhage complicated with cerebral herniation between January 2008 and December 2012 in our department were randomly divided into two groups,with 30 cases in each group.The modified group was given modified big bone flap decompression,and the conventional group was given conventional temporal parietal bone decompression.The same postoperative treatment was given to patients in both groups.The patients were followed up for 6 months after the operation,and the clinical curative effect was evaluated according to activities of daily living(ADL).ResultsIn the modified group,there were 3 cases of ADLⅠ,14 cases of ADLⅡ,9 cases of ADLⅢ,2 cases of ADLⅣ,1 case of ADLⅤand 1 case of death.As for the conventional group,there were 1 case of ADLⅠ,9 cases of ADLⅡ,10 cases of ADLⅢ,6 cases of ADLⅣ,2 cases of ADLⅤ and 2 cases of death.Second craniotomy was needed in 5 cases from the conventional group,and 1 from the modified group.The difference of curative effect between two groups was statistically significant(P＜0.05).ConclusionModified large decompressive craniectomy has a good effect in the treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage complicated with cerebral herniation,which can reduce the risk of second craniotomy and improve prognosis.

Basal ganglia hemorrhage;Cerebral herniation;Decompression

R743.34

A

1003—6350（2015）02—0182—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0064

2014-07-26)

深圳市宝安区科技计划社会公益项目(编号：20110506)

黄汉文。E-mail：hhww-hhww@163.com