后路显微内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术学习曲线及其影响因素

刘丰平，赵红卫，陈海丹，罗茗刈

(1.三峡大学脊柱医学与创伤研究所，湖北 宜昌 443003；2.三峡大学第一临床医学院骨科，湖北 宜昌 443003)

后路显微内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术学习曲线及其影响因素

刘丰平1，赵红卫2，陈海丹2，罗茗刈2

(1.三峡大学脊柱医学与创伤研究所，湖北 宜昌 443003；2.三峡大学第一临床医学院骨科，湖北 宜昌 443003)

目的分析后路显微内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术的学习曲线，并对其影响因素进行探讨。方法通过后路显微内窥镜治疗50例腰椎间盘突出症，按时间序列先后顺序分为五组(A～E组)，每组10例，对各组手术时间、手术通道建立时间、椎间盘切除时间、术中出血量、并发症、术后疗效进行比较和分析。结果五组(A～E组)中各组总手术时间分别为(137.20±23.72)min、(109.30±12.88)min、(84.40±6.99)min、(68.20±9.36)min、(67.80±5.16)min。D组总手术时间和手术通道建立时间均少于前三组(P＜0.05)，但与E组比较差异无统计学意义(P＞0.05)；C组椎间盘切除时间和出血量分别为(26.40±5.30)min、(68.50±13.13)ml，较A组和B组均减少(P＜0.05)，但与D组和E组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；A组有2例并发症，均为术后脑脊液漏；B组有2例并发症，其中1例硬膜囊撕破，1例术后硬膜外血肿形成。五组患者术后3个月的腿痛VAS、ODI评分均较术前改善(P＜0.01)。从C组开始，术后第1个月改良MacNab评分达到90%。结论后路显微内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术的学习曲线被描述，通常在20～30例开始达到平台期，手术通道建立时间较椎间盘切除时间长；穿刺定位、镜下止血、黄韧带的辨认切除和防范神经根硬脊膜损伤是影响学习曲线的关键步骤；后路显微内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术是安全有效的微创治疗方式。

显微内窥镜；学习曲线；腰椎间盘突出症；手术通道；黄韧带切除

显微内窥镜下髓核摘除术(Microendoscopic discectomy，MED)由Foley和Smith[1]于1997年介绍并应用于治疗椎间盘突出症。该技术因其创伤小、恢复快等优势，经过过去十多年的应用和推广现已得到广泛认可，取得了良好的疗效。MED是在直径为1.8 cm的管道下，通过监视器下显示术野，配合手眼分离操作完成的椎间盘切除术，诸多报道MED学习曲线长[2]，且很多MED学习曲线的评价标准参差不齐。本文通过MED术治疗50例椎间盘突出症患者，分析了MED术的学习曲线并探讨其影响因素和手术技巧。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2010年7月至2011年8月收治的50例接受MED术的椎间盘突出症患者，按时序性分为五组(A～E组)，每组10例。本组50例，男性31例，女性19例；年龄26～73岁，平均46.8岁；病程3个月～4年，平均12.8个月。L4～5突出16例，L5～S1突出34例；后外侧突出40例，中央型2例，破裂型3例，游离型4例，合并侧隐窝狭窄1例。五组患者的年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 五组病例的一般资料(±s，例)

表1 五组病例的一般资料(±s，例)

注：各组患者的年龄、病程比较，P＞0.05(年龄中：F=1.774，P=0.151；病程中：F=6.336，P=0.340)。

A组B组C组D组E组1～10 11～20 21～30 31～40 41～50 43.22±7.34 51.36±12.60 46.75±11.25 42.30±8.68 46.66±10.10 10.60±6.42 12.44±5.82 13.46±4.82 13.22.±6.26 14.59±4.31 87547 23563 23344 87766

1.2 MED手术方法 手术医生由同一组医生完成，主刀医生具有10年以上开放治疗椎间盘突出症经验且参加过MED术培训。连续硬膜外麻醉成功后，患者俯卧于脊柱支架上，使腹部悬空。将5 ml注射器针头插入腰椎板间隙并以C型臂X线机透视，确定手术腰椎间隙；在椎旁1.5 cm处将克氏针置入上位椎板的下缘，透视后沿导针做2 cm长纵行切口，以该针为中心做一纵行切口。沿导针逐级插入扩张套管，最后用自由臂固定工作通道，清除视野中的软组织，双极电凝止血，显露上位椎板下缘和黄韧带，酌情咬除部分上位椎板下缘及关节突内侧部分骨质以扩大椎板间隙。清理咬除黄韧带，显露神经根和部分硬膜囊，剥离神经根周围的粘连，并探查神经根管。使用带吸引器的神经拉钩将神经根牵向内或外侧，显露突出椎间盘；切开纤维环后髓核钳夹取病变椎间盘组织。脱出或游离髓核应先取出并确保取净；探查神经根压迫完全解除。术毕生理盐水反复冲洗工作通道，切口内放置橡皮引流片，取出通道后逐层缝合。

1.3 术后处理 术后常规应用抗炎、止血、营养神经、脱水药物(脑脊液漏患者除外)治疗3 d。

1.4 观察指标与评价方法 观察指标为围手术期参数，即手术时间、术中出血量、手术通道建立时间、椎间盘切除时间、并发症及中转开放手术。术前、术后3个月采用疼痛模拟视觉评分(VAS评分：以0分表示无痛，10分表示最剧烈的疼痛,患者疼痛程度与评分呈正比)、ODI评分(Oswestry功能障碍指数[3])；术后1个月采用改良MacNab评分：优，症状完全消失，无运动功能受限，恢复正常工作和生活；良，仍有轻微症状,活动轻度受限，对正常工作和生活无大的影响；可，症状有改善，但仍有较明显的疼痛，活动受限，影响正常工作和生活；差，治疗前后无明显差别，甚至症状较术前加重。其中，优良率=[优良例数/总数]×100%。

1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS17.0软件进行统计分析。手术时间、出血量、术前术后VAS、ODI评分等计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组比较采用成组设计t检验，多组均数比较采用单因素方差分析，对差异有统计学意义者再进行进一步均数间的两两比较；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 五组患者手术指标比较 五组患者的手术时间、手术通道建立时间、椎间盘切除时间和出血量比较差异均有显著统计学意义(P＜0.01)。D组总手术时间和手术通道建立时间均少于前三组(P＜0.05)，与E组比较差异无统计学意义(P＞0.05)；而C组椎间盘切除时间和出血量较A组和B组均减少(P＜0.05)，与D组和E组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 五组患者的手术情况比较(±s)

表2 五组患者的手术情况比较(±s)

组别A组B组C组D组E组F值P值手术时间(min) 137.20±23.72 109.30±12.88 84.40±6.99 68.20±9.36 67.80±5.16 49.14 0.00手术通道建立时间(min) 87.0±18.8 74.50±17.8 58.00±14.8 43.70±8.67 43.40±10.34 39.84 0.00椎间盘切除时间(min) 45.20±12.16 34.80±13.57 26.40±5.30 24.50±4.34 24.40±4.59 21.86 0.00出血量(ml) 200.10±100.09 105.60±24.87 68.50±13.13 59.20±9.65 57.00±5.22 24.37 0.00

2.2 五组患者手术前后的VAS和ODI评分比较 五组患者各组间术前腿痛VAS、术后3个月腿痛VAS、术前ODI评分、术后3个月ODI评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 五组患者手术前后的VAS和ODI评分比较(±s，分)

表3 五组患者手术前后的VAS和ODI评分比较(±s，分)

A组B组C组D组E组F值P值7.41±0.51 7.24±0.79 7.26±0.63 7.06±0.81 7.32±0.82 1.37 0.82 2.35±0.31 2.37±0.56 2.45±0.49 2.14±0.18 2.17±0.36 1.72 0.53 29.12±2.68 31.04±3.01 32.21±3.32 30.48±3.23 30.62±2.83 2.58 0.26 12.64±2.06 13.63±1.64 12.91±1.79 12.23±1.87 11.95±1.91 2.32 0.31

2.3 五组患者术后1个月改良MacNab评分及优良率比较 术后用改良MacNab评分评价疗效，从A组至E组优良率逐渐上升，在C组到达90%，见表4。

对照组:应用生物敷料进行创面修复,敷料包含微量元素、类黏蛋白、胶原纤维等,首先对创面进行清理和止血,顺延创面边缘将无生物活性或是焦痂的坏死组织进行清除,经电凝进行止血,应用经稀释后的碘伏进行清洗,用无菌纱布包扎,每隔2天更换一次纱布。

表4 五组患者术后1个月改良MacNab评分及优良率比较(例)

3 讨论

MED治疗腰椎间盘突出症创伤小、出血少、术后恢复快、疗效满意[4]；特别是该术式大大减少了对椎旁肌的损伤，更多地保护了脊柱的稳定性并减少了术后腰痛发生率[5]。国外Brayda-Bruno等[6]报道MED治疗椎间盘突出症的优良率为92.1%～97%，Jhala等[7]对最初的100例MED术报道其优良率为91%，国内彭昊等[8]报道该术式的优良率为92.2%。MED术是开放椎间盘切除术的内窥镜化和微创化，其设计原理和精细的镜下操作更好地保护了脊柱骶棘肌并减少其去神经化程度，对脊柱的稳定性起到了很好的保护。显微内窥镜结合可视视频可清楚辨认椎管内神经血管等结构，减少了椎管内的干扰；镜下止血及带吸引器的神经拉钩可减少周围组织和神经根的过度牵拉、激惹，同时其可视化视频成像对他人提供了更大的视野和更多的学习机会。随着技术的成熟，MED术适应证扩宽，在治疗老年椎间盘突出合并腰椎管狭窄可获得良好的近期临床效果[9]。尽管MED有诸多优势，但初期的学习曲线期不容忽视，顺利过渡到技术成熟期尤为重要，因此我们将初期各个步骤细化并量化分析，以此来分析学习曲线期的影响因素并总结其手术技巧。

通道建立时间定义我们参照李永刚等[10]描述的时间起止点，为切开皮肤至进入椎管神经组织清晰暴露时。椎间盘切除包括椎间盘组织的暴露、摘除、残余椎间盘组织的探查。本组研究结果表明，MED手术通道建立时间经过前30例的操作后达到其稳定期。Rong等[11]在报道MED学习曲线初期描述：在最初的通道牵开器正确植入需花费相当多的时间来完成，并且手术成功的关键步骤是通道牵开器正确插入椎板间隙。初期反复多次的透视证实，可减少穿刺针和通道误入椎管，同时避免定位错误的发生；随着操作的熟练及影像学图像的熟悉，透视次数和成功率便会稳定，整个团队程序的熟悉以及器械的熟悉达到稳定状态。值得注意的是，当通道建立后，通道在皮肤上移动很小的距离，远端骨面上就会有较大的移动[12]，并且术野偏差破坏解剖结构后将会导致辨认和操作更加困难。术者总结通道在L4～5植入最佳位置为通道内上方2/3可见L4椎板下缘，下1/3可见黄韧带；而在L5～S1最佳位置为通道内上方1/3可见L5椎板下缘，下2/3可见黄韧带。手术通道建立阶段黄韧带识别和切除是重点和关键，在识别黄韧带与周围组织时，任前贵等[13]在MED术中描述黄韧带为黄白色、神经根呈青白微红色有助于鉴别。黄韧带切除时结合黄韧带上缘游离法、下关节突内侧咬除法或者纵向剖开法可完成暴露和切除步骤，一旦完成黄韧带切除便顺利进入椎管，硬膜囊和神经可显露。当通道远端偏内时棘间韧带和被分离成束状的黄韧带难以鉴别，通道远端偏外时关节突表面组织和黄韧带也难以鉴别，特别是关节突被破坏后其解剖更难辨认，这些均可导致手术时间的延长。此外，在学习曲线初期，通道松动可导致远端部分肌肉嵌入也会影响操作视野，而在调整通道进入深度和接近椎板位置为最佳后，大大减少了这种情况的发生。术者总结发现：术中拧紧自由臂，使其对工作管有一向下的压力，并使通道远端与椎板有很好的接触，防止周围组织嵌入视野。在出血较多或处理碎片组织时易模糊镜头，适当缩进镜头可以保护图像清晰并调控操作视野。

相比之下，处理椎间盘相比手术通道建立步骤，相对容易到达学习曲线的“渐近线”或者平台期。本组研究表明大约在经历20例后，椎间盘切除步骤方可成熟。在MED术中暴露神经根后，开放手术经验有助于其解剖辨识和椎间盘处理，但MED需手眼分离并配合手术，需要一定的时间适应。处理椎间盘组织的镜下操作具体可细化为镜下止血、神经根硬膜囊周围病变髓核组织的辨认、分离等步骤。初期的紧张、谨慎的心理因素、可视图像的适应，包括初期处理镜头起雾、器械选择及识别、手眼分离操作的适应均会影响操作的进程和出血量的变化，其早期废用动作和时间明显高于后期组。椎管静脉丛出血多发生在牵拉神经根显露椎间盘组织时，加上空间狭小、视野局限，出血量和操作时间亦会增加；随着镜下操作技术的提高和各个环节的熟悉，手术时间和出血量会逐步减少达到稳定水平。

并发症发生率作为学习曲线的另一个评估指标同样值得重视[14]。该组研究中4例并发症均发生在学习曲线初期(最初20例)，这与Jhala等[7]报道MED术的5例并发症(最初25例)相似。本组研究中，3例患者在分离切除黄韧带时发生硬脊膜破裂，但没有克氏针或通道穿破硬膜囊的病例。Nowitzke[15]报道在MED最初35例手术中，有2例克氏针穿破硬脊膜发生，提示MED手术开展初期定位穿刺是值得注意的，特别是L5～S1椎板间隙较宽更容易使克氏针或通道插入椎管，术者认为多次逐步刺入克氏针，确保不超过椎板浅缘线可避免之。1例(第9例)患者因神经根周围粘连重，考虑到镜下操作可能损伤神经根或导致硬脊膜破裂遂中转开放手术，经验说明在面临部分困难病例时，及时理性地中转开放能有效降低并发症发生。本组研究组中发生1例(第16例)术后第6天迟发型硬膜外血肿形成而使下肢神经症状加重的并发症，遂再次行MED术清除血肿，其原因考虑术后患者过早活动所致。银和平等[16]报道了1 460例MED术后2例发生术后1 h内急性硬膜外血肿，虽然发生较少，但其术后及时观察处理仍值得注意。虽然初期MED术的不利事件发生率高于后期组，但通过术前术后VAS评分和ODI评分表明，MED术式对椎间盘突出症是有效的治疗方式；术后1个月改良Macnab评分优良率从A组到E组逐步上升，并在C组之后改良Macnab评分优良率达到90%，其中初期谨慎的病例选择和充分的开放手术经验亦会发挥积极作用。

综上所述，我们认为MED术的学习曲线在20～30例达到其平台期或稳定期，这与多个作者的报道[12，15，17]相一致。通过细化分析操作中的两个步骤发现，手术通道建立时间较椎间盘切除时间更长，穿刺定位、镜下止血、黄韧带的辨认切除和防范神经根硬脊膜损伤是影响学习曲线的关键步骤。虽然MED术早期具有较长的学习曲线[2]，但客观认识并顺利通过该过程后，MED术是一种安全有效的微创手术方式。

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Learning curve of microendoscopic lumbar discectomy and its contributing factors.

LIU Feng-ping1,ZHAO Hong-wei2,CHEN Hai-dan2,LUO Ming-yi2.
1.Spinal Medicine and Trauma Institute,China Three Gorges University, Yichang 443003,Hubei,CHINA;2.Department of Orthopedics,the First College of Clinical Medical Science,China Three Gorges University,Yichang 443003,Hubei,CHINA

Objective To analyze the learning curve of microendoscopic lumbar discectomy(MED)via posterior interlaminar endoscopic approach,and to discuss its main contributing factors.MethodsFifty consecutive patients with lumbar disc herniation who received MED via posterior interlaminar endoscopic approach were divided into chronological groups(group A,B,C,D,E),with 10 patients in each group.The operation time,the operation time of establishing working channel and discectomy,as well as estimated blood loss,the complications,postoperative efficacy were compared and evaluated.ResultsThe mean total operation time in each group(from A to E)was (137.20±23.72)min,(109.30±12.88)min,(84.40±6.99)min,(68.20±9.36)min,(67.80±5.11)min respectively.In group D,the total operation time and the operation time of establishing working channel were significantly decreased when compared with those in group A,B and C respectively(P＜0.05),but they were not significantly different from those in group E(P＞0.05).The time of discectomy and the operative blood loss were(26.40±5.30)min,(68.50±13.13)ml in group C,which were significantly decreased when compared with those in group A and B respectively(P＜0.05),but not significantly different from those in group D,E(P＞0.05).There were 2 cases of complications in group A with cerebrospinal fluid leakage postoperatively.There were 2 cases of complications in group B with 1 case of dural laceration,and 1 case of epidural hematoma postoperatively.The leg pain Visual analogue scale(VAS)and Oswestry disability index(ODI)in five groups at the third month postoperatively were all improved respectively when compared with that preoperatively(P＜0.01).From group C,the excellent-good rate for clinical results reached 90%according to the modified Macnab criteria at the first month postoperatively.ConclusionThe learning curve of microendoscopic lumbar discectomy via posterior interlaminar endoscopic approach is depicted.It generally needs 20 to 30 cases of repetitions to reach the plateau.The establishing working channel needs much more repetitions or learning time than discec-tomy.The key procedures to overcome the learning curve include puncture and location,endoscopic hemostasis,ligmentum flavum identification and flavectomy,precaution tearing in dural sac and root.The microendoscopic lumbar discectomy via posterior interlaminar endoscopic approach is a safe,effective and minimally invasive procedure to deal with lumbar disc herniation.

Microendoscopic;Learning curve;Lumbar disc herniation;Working channel;Flavectomy

R687.3

A

1003—6350（2015）02—0178—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0063

2014-07-09)

国家自然科学基金青年项目（编号：81302346）

赵红卫。E-mail：wilsonmate@sina.com