社区家庭健康支持系统对社区糖尿病患者病情控制的影响

杨堂河，徐军妮，缪梓超，梁倩雯，周 萍

(1.深圳市福田区人民医院社康管理办公室，广东 深圳 518000；2.香港大学深圳医院全科，广东 深圳 518000)

·社区全科医疗·

社区家庭健康支持系统对社区糖尿病患者病情控制的影响

杨堂河1，徐军妮1，缪梓超1，梁倩雯1，周 萍2

(1.深圳市福田区人民医院社康管理办公室，广东 深圳 518000；2.香港大学深圳医院全科，广东 深圳 518000)

目的 探讨社区家庭健康支持系统对社区糖尿病患者病情控制的影响。方法以我院所在地福田区的翠海社区糖尿病患者(观察组，n=92)和碧海云天社区的糖尿病患者(对照组，n=81)为研究对象，对照组予规范化管理的模式，观察组在此基础上加强对患者家庭成员的糖尿病预防保健知识健康教育，比较两组患者和家属的糖尿病健康知识知晓率、患者血糖及糖化血红蛋白控制情况。结果干预1年后，观察组患者及家属糖尿病健康知识知晓率为86.96%、83.70%，患者血糖达标率为53.35%，均明显高于对照组的74.07%、70.37%、37.04%，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白水平均明显低于对照组，总体生活质量评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论社区家庭健康支持系统可明显提高患者及患者家属对糖尿病健康知识的知晓率，进而提高糖尿病患者血糖达标率、更加有效的控制血糖在理想范围，减少并发症的发生，改善患者生活质量。

社区家庭健康支持；糖尿病；干预

近年来，随着我国人民生活水平的提高、生活方式的改变和人口老龄化社会进程的加速，糖尿病患病率不断增加，研究显示我国糖尿病患者总数高达9240万[1]，已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后危害人民健康的重要公共卫生问题。我市35岁以上居民的糖尿病患病率达到7.3%，因而我市的糖尿病防治也面临着严峻的挑战，而糖尿病确诊后的维持治疗和健康管理工作主要是在社区由社区卫生服务工作者承担，因此社区卫生工作人员需要针对这些特点开展新型的健康管理模式。近年来，家庭成员在糖尿病等慢性病患者疾病的控制和管理中的作用被逐渐认识，家庭成员的支持和配合在慢性病患者不良生活方式和行为的转变中也具有重要意义[2]。我们研究发现采用患者家庭成员参与的家庭健康支持系统，对社区糖尿病患者病情控制有较好的积极的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年7月到2013年7月到我院的翠海社康中心和碧海云天社康中心就诊且与我社康中心全科医生签订了家庭医生服务协议的属于规范化管理的糖尿病患者为研究对象，所谓规范化管理是指医师与患者每年最少4次面对面的健康教育和指导。与我社康中心全科医生签订了家庭医生服务协议的患者的依从性相对较好，其中翠海社区共选定规范化管理的糖尿病患者92例，纳入观察组，其中男性54例，女性38例，年龄平均(65.9±12.4)岁，糖尿病病程平均(9.6±5.3)年，胰岛素治疗58例，口服降糖药治疗34例；碧海云天社区健康服务中心选定规范化管理的糖尿病患者约81例纳入对照组，其中男性48例，女性33例，年龄平均(66.8±13.2)岁，糖尿病病程平均(9.9±6.1)年，胰岛素治疗50例，口服降糖药治疗31例。纳入标准：①符合WHO于1999年公布的2型糖尿病诊断标准；②患者病情稳定，具有接受家庭健康教育的条件；③家属年龄＞18岁，是与患者一起生活的配偶、子女或其他亲属。排除合并严重脏器衰竭、有精神疾病病史不能交流合作者。两组患者在年龄、性别、病程、病情程度、家庭类型(单亲家庭、核心家庭、主干家庭、联合家庭等)等一般资料方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 对照组按照以往规范化管理的要求为患者建立糖尿病专案并进行必要的门诊诊疗服务、周期性体检服务、健康教育和随访，健康教育内容主要包括：糖尿病基本知识、糖尿病饮食控制、运动疗法、足部护理、降糖药物使用方法。观察组除按照以往的规范化管理模式为患者建立糖尿病专案并进行必要的门诊诊疗、健康教育和随访外，鼓励糖尿病患者家庭成员参与患者的糖尿病管理，积极发挥患者家庭成员的能动性，应用家庭健康支持系统帮助患者控制疾病，减少并发症的发生。增加对患者家庭成员的健康知识教育，指导糖尿病患者家庭成员如何对糖尿病患者进行家庭照顾，特别是针对糖尿病患者可能存在的治愈疾病的失望心理和精神压力问题进行干预，并做好疾病控制监督员的角色，督促患者按时服药、按时按量注射胰岛素，按时监测血糖，合理控制饮食和坚持运动锻炼。对患者家属定期随访，改进干预措施。干预时间为1年。1年观察期后对两组患者进行常规体检、血糖测定和糖化血红蛋白等测定，了解患者疾病控制情况和并发症发生情况。

1.3 观察指标 ①采用自行设计的疾病相关知识问卷对所有患者及家属在干预前及干预1年后进行书面考核，比较两组患者及家属的糖尿病知识知晓率(内容包括糖尿病基本知识、糖尿病饮食与运动注意事项、糖尿病用药相关知识、检查指标、慢性并发症等，以得分≥90分为知晓标准)。②观察干预前后糖尿病患者的空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血红蛋白(HbAlc)水平及血糖达标率。其中血糖测定采用葡萄糖氧化酶法，糖化血红蛋白测定采用免疫透射比浊法，血糖达标定义为HbAlc≤7.0%。③采用生活质量指数评定量表(QOL)对两组患者生活质量进行评分，以其中的总体生活质量评分评价患者生活质量，得分越高者则生活质量越好。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两样本均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的糖尿病知识知晓率及血糖达标率比较 干预1年后，观察组患者及家属知识知晓率、患者血糖达标率均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的糖尿病知识知晓率及血糖达标率比较[例(%)]

2.2 两组患者的血糖控制情况比较 干预1年后，观察组患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白水平均明显低于对照组，总体生活质量评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的血糖控制情况及生活质量比较(±s)

表2 两组患者的血糖控制情况及生活质量比较(±s)

组别 例数FPG (mmol/L)2 h PG (mmol/L) HbAlc(%)总体生活质量(分)观察组对照组t值P值92816.35±1.486.89±1.572.3270.0218.47±1.508.99±1.812.0660.0407.11±0.617.34±0.592.5130.0135.22±2.214.29±1.882.9600.004

3 讨 论

近年来随着我国社会经济发展的不断进步，人们生活水平有了明显提高，同时饮食习惯也有了巨大的转变，另外加上生活节奏的加快、运动量的减少、精神压力的增加以及人口老龄化、不健康的生活行为方式等因素的影响，糖尿病等慢性疾病的发病率逐年增高。糖尿病所引起的心血管疾病、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变及糖尿病足的慢性并发症不仅严重影响患者的生活质量，而且对患者的生命造成威胁[3]。针对糖尿病等慢性疾病的管理，世界卫生组织也提出要建立由患者、卫生保健机构、社区和政府共同参与的长效管理机制。因此，强化社区对慢性病患者的规范化管理是一项具有重要意义的工作。所谓规范化管理[4]是指患者能够按照社康中心医师的建议，定期到社康中心进行复查、就诊，且每年随访次数不少于4次。社区家庭健康支持系统是以患者为中心、家庭为单位、社区为范围，根据家庭功能评估，鼓励家庭成员参与疾病管理，从而向家庭提供集评估、预防、健康教育、治疗、保健及康复为一体的新型社区医疗服务模式[5-6]，具有经济、有效、切实可行的特点。

本研究选择的两个社区均位于深圳市福田区，社区居民的经济水平均相对较好，家庭结构相似，充分考虑到家庭作为影响患者健康的重要因素，综合患者及其家庭成员的生理、心理和社会各方面的状况，为患者及家庭成员提供全面的健康维护。观察组采用社区家庭健康支持系统管理在，干预过程中强调对患者家属进行培训，使其掌握较多糖尿病相关防治知识和技能，使患者家属参与到患者疾病的防治过程，并在家庭健康教育、健康生活指导以及医患互动联络的过程中起到重要作用[7]，同时体现出社区医生、患者及患者家属方面的协同作用，加强患者家庭对社区卫生资源及社会支持的利用度[8]。干预1年后，观察组患者及家属糖尿病知识知晓率、患者血糖达标率均明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，表明社区家庭健康支持系统可明显提高患者及患者家属对糖尿病知识的知晓率，进而促进血糖达标。我们对血糖控制指标也进行了对比，发现干预1年后，观察组患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白水平均明显低于对照组，总体生活质量评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述，社区家庭健康支持系统可明显提高患者及患者家属对糖尿病健康知识的知晓率，进而提高糖尿病患者血糖达标率、更加有效的控制血糖在理想范围，减少并发症的发生，改善患者生活质量。

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Study of community home health support system in the disease control in patients with diabetes.

YANG Tang-he1, XU Jun-ni1,MIAO Zi-chao1,LIANG Qian-wen1,ZHOU Ping2.1.Community Health Management Office,the Fourth People’s Hospital of Shenzhen,Shenzhen518000,Guangdong,CHINA;2.Department of General Practice,the University of Hong Kong-Shenzhen Hospital,Shenzhen518000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the impact of community home health support system in the disease control in patients with diabetes.MethodsPatients with diabetes in Cuihai community(observation group,n=92)and Bihaiyuntian communities(control group,n=81)were studied.The control group was treated with standardized management model,and the observation group applied standardized management model combined with health education of diabetes in family members.The knowledge awareness rate of patients and their families,glycemic and HbA1ccontrol in patients were compared between the two groups.ResultsAfter intervention for one year,the knowledge awareness rate of patients and their families in the observation group was86.96%and83.70%,and the blood glucose control rate was53.35%,which were significantly higher than74.07%,70.37%,37.04%in the control group(P＜0.05).The fasting plasma glucose(FPG),2 h postprand plasma glucose(2 hPG),HbAlclevels in the observation group were significantly lower, while the overall quality of life scores were significantly higher than the control group,with statistically significant differences(P＜0.05).ConclusionThe community family support system can significantly improve the health of knowledge in patients and family members,improve the blood glucose standard rate,control the blood glucose in the ideal range,reduce the complications,and also improve the quality of life.

Community family health support;Diabetes;Intervention

R587.1

A

1003—6350（2015）16—2464—03

2014-11-11)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.16.0891

杨堂河。E-mail：sdsony@163.com