原位肝移植患者术中大量输血影响因素分析

刘振红，王淑英，冯艳青，刘志国，叶艳菲，张雷英

(中国人民解放军第302医院临床输血中心，北京 100039)

原位肝移植患者术中大量输血影响因素分析

刘振红，王淑英，冯艳青，刘志国，叶艳菲，张雷英

(中国人民解放军第302医院临床输血中心，北京 100039)

目的 分析成人终末期肝病患者肝移植术中大量输血量的影响因素，并做出预测是否大量用血的预测模型。方法回顾性分析中国人民解放军第302医院从2005年1月至2012年12月年405例肝移植患者的临床资料，根据术中红细胞的用量分为大量用血组(≥12 U)和非大量用血组(＜12 U)，用单因素分析方法比较两组患者术前一般情况、术前实验室指标检测结果及并发症，用Logistic回归分析这些因素与术中大量输血量的关系。结果405例肝移植术中，92例患者输血量≥12 U。单因素分析显示大量用血组患者肝移植术中输红细胞量≥12U的术前预测因素为术前血红蛋白(Hb)、红细胞计数(RBC)、PTA凝血酶原时间活动度(PTA)、白蛋白(ALB)下降，具有上腹部手术史及肝性脑病并发症；Logistic回归分析显示，得出肝移植术中大量输注红细胞的预测模型为：Y=7.703-0.201×ALB(g/L)+0.010×CRE(U/L)-0.021×术前住院时间-0.005×Hb(g/L)+0.701×INR-1.261×RBC(N× 109/L)+0.091×上腹部手术史(有为1，无为0)，其预测值经ROC曲线分析得出曲线下面积为0.816，临界值为-2.892 2，灵敏度和特异度分别为0.75和0.700。结论成人终末期肝病患者肝移植术中输血量≥12 U的独立预测因素为术前Hb、RBC、PTA、ALB下降、上腹部手术史及肝性脑病，外科医师、麻醉医生和输血科可根据此结果预测肝移植术中红细胞的需求量，合理备血。

肝移植；输血；影响因素；Logistic回归；ROC曲线

肝移植手术是目前治疗终末期肝病最为确切有效的手段，但肝脏移植术操作复杂、创伤性大且手术持续时间长，并且肝病晚期患者代谢和凝血功能紊乱，围术期大量失血和输血一直是困扰临床医师和输血科工作人员的难题。近年来研究表明术中大量输血可能会影响移植肝的功能恢复，易并发感染、降低术后生存率等不良影响[1]。因此，导致术中大量输血的危险因素,不仅对采取有针对性的措施，减少围术期大量输血、改善预后有重要的意义[2-5]，而且也有助于输血科合理备血和血液的配发。本研究中我们回顾性分析我院近年来收治的成人终末期肝病患者肝移植术中大量输血量的影响因素，并做出是否大量用血的预测模型。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年1月至2012年12月我院共有416例患者进行肝移植，手术方式均为经典原位肝移植，有8例患者资料不齐全，3例患者年龄在65岁以上，最终入选患者405例，其中男性324例，女性81例，年龄30～65岁，平均49岁。

1.2 血液来源 405例肝移植患者所有输注的悬浮红细胞由北京市红十字血液中心提供，以每200 ml为1U。悬浮红细胞用以纠正贫血，应严格掌握术中输血指征，避免不必要的血制品输入。

1.3 研究方法 根据患者术中红细胞用量分为大量输血组(≥12 U)和非大量输血组(＜12 U)，大量输血组92例，非大量输血组313例。收集指标包括年龄、性别、基础疾病、终末期肝病模型(Model for endstage liver diease，MELD)、是否并发肝性脑病、腹水、既往上腹部手术史、术前48 h内血清总蛋白(Total protein，TP)、白蛋白(Albumin，ALB)、总胆红素(Total bilirubin，TBIL)、直接胆红素(Direct bilirubin，DBIL)、国际标准化比值(International normalized ratio，INR)、凝血酶原时间(Prothrombintime，PT)、纤维蛋白原(Fibrinogen，FIB)、肌酐(Creatinine，CRE)、血红蛋白(Hemoglobin，Hb)、红细胞计数(Red blood cell，RBC)、血小板计数(Platelet，PLT)，MELD评分=9.6×logeCRE(mg/ dl)+3.8×log eTBIL(mg/dl)+9.57+11.2×log eINR+ 6.4×病因(胆汁淤积性和酒精性肝硬化为0，其他为1)。

1.4 统计学方法 应用SPSS8.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验。Logistic回归分析得出预测模型，对预测模型用ROC曲线进行检测，得出模型的灵敏度和特异度，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肝移植患者术前一般情况和检测指标比较 两组患者术前既往上腹部手术史、肝性脑病的并发症的存在、Hb值、RBC计数、PTA值、ALB值比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，年龄、性别、PLT、APTT、INR、FIB、ALB、TBIL、DBIL、伴随肝性脑病、腹水等指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1和表2。

表1 两组肝移植患者术前检测指标比较(±s)

表1 两组肝移植患者术前检测指标比较(±s)

项目年龄(岁)术前住院时间(d) TBIL(µmol/L) DBIL(µmol/L) TP(g/L) ALB(g/L) CRE(µmol/L) CHE(U/L) PT(S) PTA(%) INR Fig(g/L) Hb(g/L) PLT(×109/L) WBC(×109/L) RBC(×1012/L) MELD非大量输血组(n=313) 49.81±8.33 8.50±14.73 104.74±92.14 61.91±101.58 62.26±9.65 39.38±4.40 84.39±16.22 2950.06±1268.02 16.71±5.05 45.25±19.41 1.44±0.39 1.87±1.20 105.89±19.92 78.42±51.19 5.17±2.60 3.44±0.70 18.79±5.57大量输血组(n=92) 48.23±7.64 7.31±9.45 103.63±80.75 66.98±66.65 61.52±9.37 37.99±5.61 86.42±25.40 2685.81±1403.40 17.09±5.34 57.76±20.22 1.48±0.43 1.72±0.85 93.85±20.17 68.58±50.89 4.99±2.89 2.82±0.59 19.83±6.52t值1.629 6.697 0.104 0.449 0.651 2.493 0.916 1.714 0.626 5.383 0.845 1.119 5.082 1.623 0.687 7.725 1.512P值0.1041 0.000 0.9169 0.6536 0.5155 0.013 0.3603 0.0873 0.5315 0.000 0.3989 0.2639 0.000 0.1054 0.5297 0.000 0.1312

表2 两组肝移植患者术前一般情况比较[例（%)]

2.2 Logistic回归分析及ROC曲线的检验 Logistic回归分析得出肝移植术中大量输注红细胞的预测模型为：Y=7.703-0.201×ALB(g/L)+0.010×CRE (U/L)-0.021×术前住院时间-0.005×Hb(g/L)+0.701× INR-1.261×RBC(N×109/L)+0.091×上腹部手术史(有为1，无为0)，其预测值经ROC曲线(见图1)分析得曲线下面积为0.816，95%可信区间为0.769～0.862，P=0.000＜0.05，具有较好的判断意义。其临界值为-2.892 2，如果大于或等于-2.892 2则为大量用血，灵敏度和特异度分别为0.750和0.700。

图1 预测模型预测值的ROC曲线

3 讨论

肝移植技术作为外科特大型手术，输血难以避免。但是由于肝移植手术的复杂性及肝移植受体的个体差异性，其在术中用血量差异很大，使得肝移植手术估计术中可能的出血量、输血量比较困难，为术前备术增加了难度。因此做好肝移植术中输血量评估是安全、有效、科学用血的关键，尤其影响大量输血危险因素的评估[6-11]，是减少肝移植术中输血及术前备适量的有效措施。

本研究总结回顾了我院8年来405例接受肝移植患者术前的情况，发现术中输注红细胞量≥12 U的独立危险因素为：术前长时间住院、既往存在上腹部手术史和肝性脑病并发症，ALB、Hb、RBC、PTA降低，与其他研究结果相似[12-14]。上腹部手术史导致粘连，增加了肝脏剥离和缝合的难度，可能会引起较多的出血量。肝病患者血红蛋白和红细胞降低的原因有以下几种：造血因子缺乏；肝脏功能的损伤使造血因子缺乏；红细胞生存期缩短；骨髓造血功能降低；血浆容量增加；出血。血红蛋白和红细胞的降低与肝脏损伤程度成正比，较低的血红蛋白浓度和红细胞计数表明肝脏的损伤比较严重，术中监测时更容易符合输血指征。凝血酶原活动度是判断肝细胞坏死的严重程度及预后的敏感指标，其值越低表示损伤越严重，手术过程中凝血的缓冲能力越差，因此输血量越多。此外应该注意的是住院时间较长由于患者活动空间及院内感染的可能会降低患者的免疫力，因此避免术前长时间住院也是减少肝移植术中输血的一个措施。此外，术前应用术前可选择输注重组因子VIIa，抗凝血酶III和氨甲环酸，也可以降低输血量。

本文肝移植术中红细胞是否大量输注经Logistic回归预测模型为：Y=7.703-0.201×ALB(g/L)+0.010× CRE(U/L)-0.021×术前住院时间-0.005×Hb(g/L)+ 0.701×INR-1.261×RBC(N×109/L)+0.091×上腹部手术史(有为1，无为0)。上述模型经过ROC曲线进行诊断评价，其曲线下面积为0.816，说明此预测模型具有一定的准确性，灵敏度和特异度也比较高，可以根据此模型初步估计患者在术中是否会大量用血。

本实验也有一定的局限性：(1)样本来自单个医院，并不能代表所有医院肝移植患者的情况；(2)供肝的情况也是很大的影响因素之一，但是本研究未得到这些资料。若能加大样本量，多中心联合，寻求更多与肝移植术中用血有相关性的参考指标，如红细胞的储存时间[15]、供肝的情况等必能更好地预测肝移植术中大量输血的危险因素，建立适合国内患者的风险模型，不断优化术中输血、提高术前输血预警的有效措施。从而有助于术前积极准备，促进肝移植患者手术的成功。

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Analysis on influencing factors of massive transfusion during orthotropic liver transplantation.

LIU Zhen-hong, WANG Shu-ying,FENG Yan-qing,LIU Zhi-guo,YE Yan-fei,ZHANG Lei-ying.Department of Blood Transfusion,the 302 Hospital of Chinese People's Liberation Army,Beijing 100039,CHINA

ObjectiveTo analyze the influencing factors of massive transfusion during orthotropic liver transplantation and make the prediction model for massive transfusion.MethodsThe clinical data of 405 patients who underwent orthotropic liver transplantation in the 302 Hospital of Chinese People's Liberation Army from January 2005 to April 2012 were retrospectively analyzed.The patients were divided into two groups depending on the amount of red blood cells transfused intraoperatively:massive blood group(≥12 U)and non-massive blood group(＜12 U).The general data,preoperative laboratory indicators,and complications of patients in the two groups were compared by univariate analysis.The relationships between the massive blood transfusion and the above factors were analyzed by logistic regression.ResultsThere were 92 patients in massive blood group and 313 in non-massive blood group.Univariate analysis showed that preoperative predictors for massive blood transfusion(≥12 U)were preoperative decrease of hemoglobin(Hb),red blood cell count(RBC),prothrombin time activity(PTA)and albumin(ALB), previous history of upper abdominal surgery,and hepatic encephalopathy.Logistic regression analysis showed the forecasting model of massive blood transfusion was:Y=7.703-0.201×ALB(g/L)+0.010×CRE(U/L)-0.021×hospitalized days before operation-0.005×preoperative Hb(g/L)+0.701×INR-1.261×preoperative RBC(N×109/L)+0.091×previous abdominal surgery(1 for yes,0 for no).Its predictive value obtained by ROC curve analysis was-2.892 2,and the sensitivity and specificity were 0.750 and 0.700 respectively.ConclusionThe independent predictors of massive transfusion≥12 U during liver transplantation are preoperative decrease of Hb,RBC,PTA and ALB,previous history of upper abdominal surgery,and hepatic encephalopathy.Surgeons,anesthesiologists and workers in blood transfusion department can predict the patients'need of blood transfusion based on these results.

Liver transplantation;Blood transfusion;Influencing factors;Logistic regression;ROC curve

R657.3

A

1003—6350（2015）23—3471—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.23.1258

2015-03-30)

刘志国。E-mail：lzg-0404@163.com