泡沫敷料联合造口产品在大尺度肠造口合并周围皮损的临床护理实践

广东省东莞市茶山医院（523382）甘秋萍 凌利 王爱华 谢玉娟 林桂莲

1 资料与方法

1.1 临床资料 我科2013年2月～2014年10月收治的12例行肠造口病人,女7例,男5例,年龄25岁～56岁。其中急性肠道外伤5例,行回肠造口；肠腔炎症2例，肠坏死2例，行双腔式或袢式造口；恶性肿瘤所致急性肠梗阻3例，行横结肠造口，出院后因造口护理不当重新入院。所有肠造口术后造口外观较大，直径60～85mm，造口黏膜水肿、出血、膨出，在术后3天内周围皮肤存在不同程度的皮损，皮损面积大于2cm×2cm。

2 方法

2.1 用物准备：①康乐宝造口产品及敷料：造口护肤粉、皮肤保护膜、LC2000一件式增强开口袋（中心孔最大可剪直径为85mm）、二件式造口袋（中心孔最大可剪直径为60mm）、防漏膏、拜坦尔泡沫敷料15cm*15cm或10cm*10cm；②无菌换药包：弯盘2只、镊子2把、剪刀1把、生理盐水棉球若干、无菌小纺纱2块、无菌棉签；③卫生用品：无刺激性的湿纸巾、干纸巾、检查手套。

2.2 造口常规护理：①每次处理造口时观察造口的颜色、水肿、出血、大小、造口周围皮肤的皮损情况，使用湿纸巾或干纸巾清洁造口涌出的大便；②再使用生理盐水棉球轻轻清洗造口周围的皮肤及破损处，最后清洗造口。③每次处理按照造口常规护理的要求更换造口袋、处理粪便等。

2.3 造口产品及泡沫敷料的使用方法与顺序：①对清洁好的造口，首先使用造口护肤粉喷洒在造口及造口周围皮肤，喷洒的量尽可能有0.5～1mm厚，等待5分钟以上；②使用无菌棉签将造口周围的造口粉全部轻扫向造口与周围皮肤的边缘，多余的扫向造口；③使用造口卡尺测量造口形状、大小，根据测量的造口形状、大小，从中心裁剪泡沫敷料，开口与造口稍大1～2mm，揭开泡沫敷料背面的透明贴，由于泡沫敷料本身的弹性收缩，稍用力拉扯泡沫敷料，使中心开口更大于造口，从造口底部环形而上到达顶部，从将造口周围皮损处覆盖在泡沫敷料下，而泡沫敷料的四周自粘于周围皮肤上。④使用皮肤保护膜涂抹于泡沫敷料的表面及周围皮肤上。⑤防漏膏涂抹一层在造口周围与泡沫敷料中心开口接触的边缘处，阻隔粪水过早进入被泡沫敷料吸附；⑥裁剪LC2000一件式增强开口袋的造口底板，造口底板没有弹性，要比泡沫敷料的开口大1～2mm，造口底板最大裁剪到85mm，同贴敷料法将该造口袋黏贴于泡沫敷料上；⑦将LC2000一件式增强开口袋的末端打开，使用二件式造口袋配套的夹子夹住，每次粪便或粪水大于三分之一时及时倾倒，减少粪水的残留。

2.4 更换的频率和注意事项：①开始5～7天内，按照上述方法每天更换一次造口袋及敷料一次；随着造口的水肿、充血逐渐得到改善，造口直径缩小至60mm以内，可以更换成二件式造口袋，若仍大于60mm，继续使用LC2000一件式增强开口袋；②每次更换都必须强调造口粉的正确使用、造口周围皮肤与造口边缘的防渗漏处理。

2.5 评价标准 护理效果评估：以病人造口部位的创面红斑、红肿及溃疡渗液等均完全消失为治愈；以病人造口部位红肿红斑完全消失、溃疡创面变小、渗液明显变少为有效；未达到上述标准为无效。

3 结果

本组12例大尺度肠造口术后存在周围皮损的患者中，在造口改善方面：有7例患者经过5～8天的护理造口缩小到60mm，最后转换使用二件式造口袋，其余5例患者造口直径较初始造口状态缩小至20～30mm，继续使用LC2000一件式增强开口袋；在造口周围皮损改善方面：有10例患者经过7～14天的护理皮损得到愈合，有2例患者皮损得到明显改善，为有效，因为恶性肿瘤预后差，放弃治疗护理。

4 讨论

全国大约有20万肠造口者，每年大约有数万人接受各类造口术[2]，造口及造口周围皮肤的护理已经有了比较成熟的经验。在造口护理的过程中，除了造口本身存在各种并发症影响造口袋的选择，而造口周围皮肤在造口术前和术后存在各种问题也严重影响着造口产品的选择。

国内外文献均有大量报道造口周围皮肤并发症，造口周围皮肤损害达35%[3]。粪水性皮炎是肠造口后常见的并发症之一，粪水经常刺激而引起造口周围皮肤的糜烂，使得造口周围皮肤发生各种严重程度不一的皮损。因为回肠造口排泄物的特殊性[4]，回肠造口术后比其他肠造口更容易发生粪水性皮炎，而且皮损进展很快。

患者出院后未能实施正确的造口护理，也是皮损发生的原因,主要是因为造口底板开口的裁剪不当导致，与徐洪莲等[5]研究发现相符。底板裁剪过小，造口不能完全被套入底板内，有可能部分开口低于底板，这样排泄物容易渗漏至底板下。底板裁剪过大，外露皮肤多，粪水容易刺激皮肤。3例患者因粪水性皮炎发生后，皮肤红肿、表皮破溃、渗液明显、造口袋粘贴困难，患者家属遂将底板圈越剪越大，以致外露皮肤更多，皮损的面积变得更大。而车祸等外伤导致患者腹壁本身就存在不同程度的皮损，加上急性损害机制、手术方式产生的双腔式或袢式造口往往产生大尺度的造口。

面对直径大于60mm的大尺度造口、造口周围存在的严重皮损，使得造口底板无法直接黏贴于皮损处，而继续暴露于粪水的皮损等等，造口本身及造口周围皮肤护理带来的难题使得护理人员压力倍增。笔者分析了导致造口及皮损的各种原因，并对比现有造口产品的各种优缺点、在伤口湿性愈合的理论基础上提出了结合使用泡沫敷料的方法隔绝皮损处与粪水的直接接触，创造一个良好的条件加速皮损的愈合。

造口护肤粉是伤口湿性愈合敷料的特殊剂型，呈粉末状，它的主要成分是羧甲基纤维素钠(CMC)[6]，非常适合使用于造口周围皮肤的皮损，它可吸收渗液形成凝胶，牢固地粘贴于创面；胶状凝胶对创面中的可溶性物质呈现出吸收阶梯，由此清除细菌的毒性产物和细胞碎屑；水胶体含有蛋白质和多糖，通过释放单体促进创面愈合[7]。因而造口护肤粉能隔绝细菌侵犯和防止外界污染，促进损伤早期愈合；另一方面护肤粉在愈合过程中不会产生结痂，因此在更换底板时不会产生再次机械性损伤，有利于皮损的愈合。

鉴于造口护肤粉的上述功效，本临床实践中使用造口护肤粉的目的：①直接促进造口周围皮损的愈合：造口护肤粉呈无菌粉末状，具有良好的吸收能力，能有效吸收创面的分泌物，使其保持清洁干爽，促进创面的再生与修复；②改善造口水肿、充血、出血，缩小造口的直径；③造口边缘充足的造口粉吸收粪水后形成凝胶阻隔来自造口的粪水浸湿泡沫敷料。

使用造口护肤粉的注意事项：①每次使用前清洁造口及周围皮肤；②使用的量宜多不宜少，即使已经使用造口袋，覆盖在造口上的造口粉仍然能够持续发挥对造口水肿、出血的作用；③注意促成造口周围皮肤与造口边缘筑起一道造口粉吸收渗液后形成的凝胶墙，阻挡粪水过早浸渍泡沫敷料；④使用二件式造口袋时，每次都应使用造口粉喷洒在造口上，以尽可能长的时间充分发挥造口粉的各种作用。

使用皮肤保护膜的目的：皮肤保护膜本来是用于隔离皮肤与粪水，防止其浸渍皮肤[8]，由于康乐宝的皮肤保护膜含有酒精的成分，不能直接用于皮损处，我们主要利用其的粘性涂于泡沫敷料的表面上，是为了让造口底板可以更好地粘附于这层表面，使得造口袋可以牢靠地贴合，不会因为贴合的不是皮肤而脱落。

使用防漏膏的目的：防止粪水沿着泡沫敷料的边缘过早渗入造口周围皮肤及泡沫敷料本身。

使用泡沫敷料的目的：泡沫敷料主要成分是一种特殊的黏胶敷料，具有透气、防水、抗菌功能，可在皮肤上形成一种保护层，敷料四周自带黏胶可以与创面皮肤紧密粘贴，形成一个密闭保湿的环境，加快表皮细胞迁移速度，促进生长因子的释放，刺激细胞增殖[9]。泡沫敷料吸收渗液后，可以锁住水分，避免伤口被侵蚀。泡沫敷料富有弹性，具有减压缓冲作用，快速大量吸收渗液，减少皮肤浸渍，泡沫敷料具有一定的黏性及弹性。

笔者使用本文报道的方法实施于12例大尺度肠造口术后存在周围皮损的患者上，不同程度改善了造口的水肿、出血、缩小造口直径，造口周围皮损得到愈合及改善，取得了良好的临床护理效果，值得应用于临床护理实践中。