小儿百日咳78例回顾性分析

广东省深圳市儿童医院（518038）赵辉 郑跃杰 马卓娅

百日咳是由百日咳杆菌引起的一种常见的呼吸道疾病。该疾病传染性强，人群普遍易感，其中尤以婴幼儿多见。目前世界上绝大多数国家早已进行百日咳疫苗接种，使百日咳感染率和病死率大大减低。但近年来，特别是即使在发达国家或百日咳疫苗接种率很高的国家，百日咳的发病率较早年亦有明显上升，甚至局部地区曾发生爆发性流行，出现“百日咳再现”。因此，在目前阶段进一步了解百日咳的临床特征及治疗、预后等情况，对百日咳的积极预防及治疗非常必要。现对我院收治的78例百日咳病例进行回顾性分析，以加强对百日咳患儿临床特征的了解，进一步掌握对本病的预防和治疗方法。

1 方法

78例患儿来自2008年5月～2013年12月在深圳儿童医院住院的患儿。纳入标准为：①阵发性痉挛性咳嗽症状，特别有典型鸡鸣样吸气性吼鸣症状的患儿；②除外支气管异物吸入、喉软骨发育不良等其他喉支气管疾患。③病原学：从患儿痰中提取细菌总DNA，应用PCR检测技术测定痰标本中百日咳杆菌的双目标基因（插入区域IS481以及百日咳毒素启动子区域PT），对百日咳PCR基因检测结果为阳性。排除标准为：①先天性畸形如喉发育不良，喉气管软化引起咳嗽的患儿；②过敏性因素所致的呼吸道的非特异性炎性反应如咳嗽变异性哮喘等；③各种原因所致的呼吸道受压引起的咳嗽症状者；④胸腔外的呼吸道疾病；⑤其他疾病如代谢紊乱及心身疾病。

2 结果

2.1 临床资料 78例百日咳患儿中，女30例（38.46%），男48例（61.54%）。

年龄为1～3个月有66例（84.61%），无百日咳疫苗接种史；4～6个月有6例（7.69%），均有疫苗接种史；6～12个月有3例（3.85%）有疫苗接种史。 年龄为12～16月有3例（3.85%），有疫苗接种史。病程1周内18例（23.08%）；1～4周60例（76.92%）。入院时诊断为支气管炎23例，肺炎55例。

2.2 临床症状：78例百日咳患儿，其中有42例（53.85%）表现为剧烈咳嗽，36例（46.15%）为痉挛样咳嗽（典型鸡鸣样咳嗽仅3例），48例（61.54%）有痰难以咳出，12例（15.38%）咳嗽时面色通红，21例（26.92%）伴有发绀，18例（23.08%）伴有气促，3例（3.85%）伴有咯血，36例（46.15%）伴有喘息症状，4例（5.12%）伴有发热。

2.3 实验室检查：18例（23.08%）患儿胸片提示双肺纹理增多，60例（76.92%）胸片为肺炎改变。15例（19.23%）患儿血白细胞正常（WBC5-10×109/L），27例（34.62%）患儿白细胞稍增高（WBC10-15×109/L），36例（46.15%）患儿白细胞明显增高（WBC>15×109/L），66例（84.62%）患儿CRP正常，9例（11.54%）患儿CRP增高，3例未查CRP。27例（34.62%）痰培养未见细菌或真菌生长。48例（61.54%）痰培养提示合并其他细菌感染，其中15例为肺炎克雷伯菌（4例EBSL+），9例为阴沟肠杆菌，6例为产气肠杆菌，9例为金黄色葡萄球菌（其中4例考虑为定植菌），3例鲍曼不动杆菌，3例绿脓杆菌，3例臭鼻克雷伯菌。78例患儿肺炎支原体均为阴性。

2.3 治疗及转归：78例患儿均应用抗生素治疗，其中72例（92.31%）使用红霉素（占45例）或阿奇霉素，40例（51.2%）因合并其它细菌感染而联合使用青霉素或头孢类抗生素，6例患儿（7.69%）因治疗前咳嗽症状缓解而未用大环内酯类药物。36例（46.15%）同时给予短期口服激素治疗。78例患儿经治疗均病情好转，无死亡病例。

3 讨论

百日咳是婴幼儿常见的急性呼吸道传染病，由百日咳鲍特菌引起，其临床特征为阵发性痉挛性咳嗽或刺激性咳嗽，典型病例于咳嗽终末伴深长的鸡鸣样吸气性吼声，发病病程较长。有研究表明，人群对百日咳杆菌普遍易感，甚至包括新生儿[1]，因自胎盘传入的母体抗百日咳抗体为非保护性抗体。而目前我国计划免疫程序规定，出生3个月后开始接种百白破三联疫苗，由此所造成的3个月内新生儿和婴儿不易患百日咳的认识误区，再加上临床医师对新生儿和婴儿百日咳警惕性不够，导致新生儿和婴儿百日咳的发病率仍较高，且症状重、病死率高，且极易误诊[2]。通过回顾近期我院的百日咳住院患儿，发现百日咳发病年龄多以1～4月为主，而且大多数患儿尚未到接种疫苗时期，或刚到接种时期，而因为各种原因尚未接种。另外，近年来已接种百日咳疫苗的青少年和成人患病人数逐渐增多，其临床表现多为持续性咳嗽，却无典型婴幼儿百日咳表现，部分临床医师警惕性不够，使其在临床容易误诊，从而使这部分患者成为婴幼儿百日咳的重要传染源。

近年来，许多国家相继报道了百日咳发病率升高，研究发现分离的临床株与现用疫苗株的抗原基因存在变异[3][4][5]，可能是由于当前用于生产百日咳疫苗的菌种都是较早时期分离的，基因型多为旧型，疫苗生产株与临床分离株之间的亚型不同，导致百日咳疫苗的免疫效果下降，或许是许多国家发生百日咳“再现”的原因[5][6]。

百日咳传染性强，而早期又容易发生误诊，从而导致不能及时、有效地阻断病原体传播。所以目前如何做到早期诊断、早期治疗、从而达到缩短病程、减少合并症的目的尤其重要。包括细菌学检测、免疫学检测和基因检测是目前常用于诊断百日咳感染的实验室检测方法。传统的细菌学检测方法特异性非常高，被认为是百日咳诊断的“金标准”。但其阳性检出率较低、灵敏度低、实验周期长，且易受多种因素的影响。且该方法不易标准化，难以满足临床需要。目前国内外应用于临床诊断的血清学检测主要是检测抗百日咳杆菌的IgG与IgA，检测方法多为酶联免疫吸附法。随着生物技术的发展，在20世纪90年代就有人将聚合酶链反应(PCR)技术应用于百日咳感染的检测。由于PCR是先将标本中的核酸特异成分扩增复制后再进行检测，其敏感性较直接检测核酸大大提高。近几年，国外已将荧光定量PCR用于百日咳感染诊断。采用PCR检测技术测定痰标本中百日咳杆菌的双目标基因，具有较好的敏感性及特异性[7]。本次对我院患儿进行的回顾性分析结果表明，百日咳检测阳性患儿年龄多在1～4月左右，很多患儿尚未接种疫苗，且临床表现多无典型的鸡鸣样咳嗽，但一般咳嗽多较为剧烈，且常常合并其它细菌感染，实验室检查提示多数病例白细胞有不同程度的增高。

百日咳阳性患者，多采用红霉素等大环内酯类药物治疗，若在百日咳的潜伏期和卡他期开始治疗，可以缩短病程、减轻病情。皮质激素多年来被用于治疗百日咳，但鉴于长期全身应用可能有严重的不良反应，因此仅限于病情较为严重的百日咳患者，或者采取局部吸入进行辅助疗，也可以明显改善患儿临床症状，而且副作用明显降低。

由于百日咳患儿临床表现多不典型，易引起临床漏诊，因此重在预防，及早期发现，早期诊断，提高临床警惕，针对疑似百日咳患儿早期确诊，早期应用红霉素等大环内酯类药物，激素吸入，气管扩张剂等药物进行治疗，对单独百日咳感染的患儿减少其它抗生素的使用，可明显减轻患儿病情，缩短病程，预防合并症的发生。此外，根据现在百日咳年龄发病多集中在1～4月，而首次疫苗接种时间为3月，调整疫苗接种时间，也是进行早期预防的一种有效方法。