健脾滋阴治疗特应性皮炎的经验浅谈

盛艺婕 宋攀 刘瓦利

特应性皮炎(atopic dermatitis)又称遗传过敏性湿疹，中医学称之为“四弯风”，是一种慢性、反复发作的变态反应性皮肤病，主要根据家族或个人有过敏史(哮喘、过敏性鼻炎等)、瘙痒剧烈和皮损特点来诊断:即婴儿期多呈急性或亚急性湿疹状，好发于面颊部及额部;儿童期为婴儿期的延续，分为湿疹型和痒疹型，皮损主要集中在颈部、肘腕屈侧、腘窝和小腿处;青少年及成人期则为浸润肥厚性斑片，苔藓样变，好发于四肢屈侧，特别是肘窝和腘窝［1］。特应性皮炎病情顽固，治疗比较棘手，是皮科难治性疾病之一。

1 脾虚阴伤是特应性皮炎的核心病机

中医学认为特应性皮炎的发病是由于婴儿在胎中受热，外受风邪、湿邪，邪客于肤表而形成的。如《诸病源候论》记载:“小儿面上癣，皮如甲错起，干燥，谓之乳癣。”《外科正宗》中描述:“奶癣，儿在胎中，母食五辛，父餐炙煿，遗热与儿，生后头面遍身发为奶癣，流脂成片，睡卧不安，瘙痒不绝。”强调“乳癣”“奶癣”好发于头面部，和禀赋遗传有一定的关系，很大程度上符合特应性皮炎婴儿期的特点。而特应性皮炎在青年及成人期皮损主要局限在四肢屈侧，浸润肥厚，呈苔藓样变，与古籍对“四弯风”的描述相似，如《医宗金鉴·外科心法要诀》中所述:“此证生在两腿弯、脚弯，每月一发，形如风癣，属风邪侵入腠理而成。其痒无度，搔破津水，形如湿癣。”

禀赋不耐，是指患儿先天的特异性素质，临床中可以观察到特应性皮炎患者大多数都有家族或个人过敏史，特应性皮炎患儿约30% ～40%存在食物过敏现象［3］，这种过敏体质即属于先天禀赋不耐。先天肺气不足，营卫虚疏，腠理不密，卫外功能不固，不能耐受正常范围内的外界刺激，这是特应性皮炎发病基础，正是因为这种体质才导致特应性皮炎治疗困难。特应性皮炎患者本身由于皮肤屏障功能障碍，致使皮肤干燥脱屑，瘙痒剧烈，这也说明禀赋不耐是特应性皮炎发病的先天之本。

同时，本病的特点之一是病程较长，从婴儿期到成人期均可发生，久发不愈，反复发作，由此说明后天脾气不足，伤及津液阴血，肌肤失养，而导致病情反复难愈，因此特应性皮炎发病的核心病机应为脾虚阴伤，针对其病因采用扶正健脾，滋阴养血方可取得较好疗效。

脾为“后天之本”“气血生化之源”，后天饮食失当，易致脾气不足，一则气血生化乏源，二则无以发挥转运水谷精微之职，三则水精不化，留聚为湿，无法正常转化为津液阴血，导致阴血耗伤，加之病情本身渗水日久，更容易伤阴耗血，血燥生风而肌肤尚有湿邪留滞;湿性重浊黏腻，故缠绵难愈，湿盛而难于速解，故病情时轻时重，反复发作。脾虚阴伤不能充养肌肤，所以患者皮肤干燥瘙痒，反复搔抓，逐渐出现继发的苔藓样改变。

2 扶正健脾，滋阴养血为特应性皮炎的基本治法

中医治疗特应性皮炎的方法很多，根据不同证型分别有清热除湿法、祛风除湿法、健脾除湿法、养血润燥法等。如《疡科捷径·胫部》中记载四弯风的病机及方药:“外受风邪兼湿热，消风三妙最为灵。”即运用了清热除湿法。《外科心法要诀》也认为四弯风是“风邪袭入腠理而成”，又因“搔破津水，形如湿癣”，而以渗湿杀虫为法，并提出“缓缓取效”，亦反映出本病治疗之棘手。

对于特应性皮炎的治疗，既往中医前辈提出风、湿、热相搏于皮肤的思想，重视疏风、利湿、清热等多法并举。但疏风之品大多温燥，利湿多淡渗之品，清热多苦燥之药，皆不利于特应性皮炎阴伤之病机，所以在强调扶正固本的治法基础上，以扶正健脾、滋阴养血为主，佐以祛风止痒，主要药物为黄芪、炒白术、炒苍术、生地黄、玄参、炙麻黄、桂枝、当归、地骨皮、南北沙参、白蒺藜、白僵蚕、甘草。方中黄芪甘温益气，专入脾肺二经，内则大补脾肺，升举清阳，外则实腠理，固卫气，为补气升阳之要药。白术长于健脾利水，苍术长于运脾化湿，二术与滋阴药配伍，既能使滋阴而不生湿，又能助运脾气散精。生地黄、玄参均入血分，生地黄乃“益阴血之上品”，玄参清热养阴，二药相须为用，滋阴生津。麻黄配伍桂枝，调和营卫，欲宣肺气，开腠理，助“肺输精与皮毛”，使津液得以输布，以助养阴药更好地润泽肌肤。“治风先治血，血行风自灭”，黄芪大内补元气，资生血之源，当归养血和营，气旺则血生，血充则气固;地骨皮长于清虚热，生津止渴;北沙参润肺养胃生津，南沙参兼可补气化痰，两药合用，达到气阴双补的良效。特应性皮炎患者往往瘙痒剧烈，故佐以白僵蚕和白蒺藜，白僵蚕升多降少，长于祛风止痒，白蒺藜辛散苦降，既升又降，二药相须为用，既散外风，又息内风;甘草和中解毒、调和诸药。

临床常以此基本方药，随症加减。若患者皮疹为急性发作，皮肤出现红斑、丘疹，加生石膏、栀子以增强清热泄火之力;若患者易乏力，畏风寒，加防风，成玉屏风散以益气固表;若患者大便干燥，加桃仁、火麻仁润肠通便，亦能润肤止痒;若皮损干燥、灼热，加知母、地骨皮;若患者瘙痒明显，加全蝎以增强搜风止痒之功效;伴心烦失眠者，遵《内经》“其慓悍者，按而收之”之意，用珍珠母、煅龙骨、煅牡蛎等药重镇收敛止痒。

3 典型病例

患者，男，33岁，2014年3月18日初诊。主诉周身多发浸润性斑片、红色丘疹，伴瘙痒剧烈，反复发作20余年。患者诉自幼湿疹病史，反复发作20余年，湿疹部位相对固定，吃鱼虾海鲜易诱发及加重。皮肤科检查:颈部屈侧浸润性斑片，有抓痕、血痂及色素沉着，双臂屈侧、腘窝、躯干部多发肥厚浸润性斑片伴红色丘疹，境界不清，白色划痕征(+)。刻下皮肤灼热、瘙痒剧烈，眠欠安，晨起头晕，腹胀纳呆，神疲乏力，二便调，舌淡红略胖，苔白花剥，脉细无力。西医诊断:特应性皮炎。中医诊断:四弯风。辨证:脾虚阴伤，脾燥生风。治法:健脾滋阴，润燥止痒。处方:生黄芪15 g、麸炒苍白术各10 g、当归10 g、生地黄15 g、知母10 g、南北沙参各10 g、桂枝 6 g、黄芩 10 g、地骨皮 15 g、白蒺藜9 g、全蝎3 g、远志6 g、甘草 6 g。2周后患者复诊，诉瘙痒明显减轻，睡眠较佳，查皮损色变淡，仍较肥厚灼热，上方减全蝎、远志，加石斛10 g，继服14剂，皮损逐渐平复，随访病情稳定。

按 此例患者病程较长，皮肤干燥，瘙痒剧烈，搔抓不断，遗留抓痕及血痂，经年累月，皮肤呈苔藓样改变，浸润肥厚，乃为“脾燥”，《医宗金鉴·外科心法要诀》中云:“痒属风，亦各有因……抓破之后，津水者，是脾湿;津血者，是脾燥。”脾虚则腹胀纳呆、神疲乏力，阴伤则苔花剥，燥则生风，故瘙痒剧烈。以健脾滋阴，润燥止痒立法，方中黄芪、白术健脾，生地黄、南北沙参滋阴润燥，当归、桂枝养血活血，以期“血行风自灭”，白蒺藜、全蝎祛风止痒，甘草调和诸药。辨证用药准确，14剂即见显效，复诊瘙痒大减，已不影响睡眠，故去全蝎、远志;皮损仍较肥厚干燥，加重滋阴力量，故加石斛滋阴益胃生津。《外科心法大全》曰“面色黄白者，脾虚也;不寐发热者，虚火上炎也;食少作渴，大便溏者，脾虚热也，俱宜服清补助脾之药”，其书中并未指明具体方药，确立以黄芪、白术清补脾胃之气，沙参补脾之阴，阴伤日久则血虚，以当归、生地黄大补阴血，佐以清虚热之地骨皮，疏风之白蒺藜和僵蚕之类，辨证加减，多获良效。

4 小结

皮肤病的中医辨证与内科病有不同之处，在临床中要认真分析每一位患者错综复杂的病情，既要辨别患者得的是什么病，又要分析其证候，善于把皮肤病的辨证和辨病有机地结合起来，力求西医诊断明确，中医辨证抓住要害，由此遣方用药，有的放矢，才能达到治疗效果。确立治则时要根据患者皮损特点和其内在症状相结合来进行辨证，辨证是中医治病的先决条件，而西医诊断又是治疗疾病的前提。“有诸内必形于诸外”，皮肤上的变化和表现，往往是人体内在脏腑阴阳失衡的表现之一，也是最容易被医者捕捉和观察到的，因此皮肤病治疗中也要对内科症状加以辨证，内外合参，才能更准确的把握病机。对于皮肤病辨证方面，通过中医的望、闻、问、切等四诊收集的有关疾病的各种症状和体征，加以必要的理化检查，通过分析、鉴别，来综合和概括患者所患皮肤病，作出正确的诊断，从而确立正确的治疗方案。在治疗方面，许多皮肤病是表现于外而源于内，即通过内服药物，以调整脏腑，气血的变化，从而使皮肤损害恢复正常。治疗既要注重逐邪治标，也应强调扶正求本，有法有方，善于抓住主要矛盾才能取得较好的疗效。

［1］ 赵辨．临床皮肤病学［M］．南京:江苏科技出版社，2001:733．

［2］ Ahn K．The role of air pollutants in atopic dermatitis［J］．Journal of Allergy and Clinical Immunology，2014，134(5):993-999．

［3］ Lim H，Song K，Kim R，et al．Nutrient intake and food restriction in children with atopic dermatitis［J］．Clin Nutr Res，2013，2(1):52-58．