等级医院评审工作对护理工作改进的影响

郭淑娟 王春秀 赵燕平 王筱红 蔡颂娟

郭淑娟:女，本科，主管护师，护理部副主任

护理工作是医疗卫生事业的重要组成部分，是医院工作的核心所在，是确保患者安全的重要环节之一，因此，护理工作在医院的重要性不言而喻［1］。我国卫生部于2012 年正式启动了新一轮等级医院评审工作。我院于2013 年11 月接受了国家级评审专家7 人和我省卫计委15 位省级评审学员一行共22 人为期4 d 的三级医院带教评审。评审专家分为综合管理、医疗药事、护理院感3 个组，通过现场查看、人员访谈、文档核实(文件、记录、病历等)多种形式，充分运用个案和系统追踪、数据分析等检查方法，对医院从坚持公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理等6 个方面进行检查评估，专家组在评审工作中体现了“精、深、细、实”4 个方面。通过此次带教评审，使护理人员对如何深入推行优质护理服务工作，如何将护理工作实施科学有效管理有了全新的认识，现报道如下。

1 评审准备阶段

1.1 学习标准 “三级综合医院评审标准(2011 版)”与以往医院评审标准不同，其中结合了许多JCI 等国际先进的医院评审理念，对患者安全和医院内涵的建设较为注重，关注服务及医疗质量的持续改进，重视医院管理体系是否健全、管理理念和方式是否先进和科学，重视多视角的综合评价和真实性的评审结果［2］。评审标准对医院所有医护员工来说是一种全新的理念，首先要从统一思想做起，护理部管理者身先士卒，医院多次派分管护理院长、护理部主任赴北京、西安、武汉参加卫生部、中华医学会等组织的三级医院评审标准解读培训班，分批次组织护理院长、护理部主任及护士长到山东青岛、济宁、北京、青海、安徽等接受过国家卫计委评审的医院进行参观学习，回院后先从护士长培训入手，多次组织护士长学习标准，还邀请国家级评审专家、教授来院进行三级医院评审细则解读培训，认真领会标准内涵和特点，再由护士长组织全院各科护理人员学习领会，让全院护理人员主动参与，知晓标准中各条款的具体要求并在工作中落实，领会标准对于改进工作的指导意义，增强全体护理人员的自觉性和自发性。

1.2 对评审细则及工作的理解 新一轮等级医院评审标准有着全新的内容、理念，细致的评审条款和科学评审方法。评审内容为通过书面评价、医院信息统计评价、现场评价、社会评价4 个维度评价，力求真实客观［3］。评审理念是以患者为中心，评审条款为综合交叉、环环相扣，评审方法为个案追踪与系统追踪相结合。

1.3 制订创建工作方案并明确分工 护理部根据医院创建准备的节点，完成护理部创建阶段的工作任务、时间进度的安排，认真梳理条款，全部罗列，根据3 位护理部主任的分工与职责不同，将条款进行分工、责任包干，强化责任人标准意识，责任人根据所负责的标准条款逐条梳理准备，护理部根据工作任务和时间进度安排逐项追踪落实，反复多次地不断完善工作任务，保证了标准梳理工作的精细化，标准理解与落实的正确性。

1.4 对照标准逐条完善支撑材料 评审标准中涉及护理工作所有条款共128 款，其中核心标准11 款，包括第1 章4 款，核心标准2 款;第2 章5 款，核心标准1 款;第3 章13 款，核心标准3 款;第4 章46 款，核心标准2 款;第5 章53 款，核心标准2 款;第6 章7 款，核心标准1 款。对照这些标准，护理部共完善评审条款支撑材料63 本，每个临床护理单元各完成评审条款支撑材料31 本。

1.5 完善工作制度，规范工作内容 新的评审标准更加关注医院系统化和精细化管理，要求任何工作都应用制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改和持续改进。为此，护理部根据标准要求就创建工作契机对历年来制度、职责、流程、预案进行全面整理，全面增补修订整合完善，累计完成护理工作制度642 项，疾病护理常规480 种，工作流程306 项，应急预案238项，岗位说明书56 项，护理质量标准48 项，并以统一的格式分类加以标识。对于每项修订、新制定的制度都挂网征求意见、再修订，成文后要求全院各护理单元认真学习、熟练掌握、有效落实。对于病区护理工作的所有记录本进行规范，对记录内容和要求进行培训，并纳入护理质量考评标准中。通过创建工作促进了标准和实际工作的有机结合，将标准落实到行动上，使各级护理人员在执行标准上做到有章可循，再对照标准检查时有据可查。

1.6 实施护理质量精细化管理 做到“三个优化、两个创新、一个改变”。“三个优化”即优化护理质量考核标准、优化检查频次、优化检查方式;“两个创新”即建立专科质量监测指标、建立专科护理安全质量目标;“一个改变”即改变质控思路，建立前瞻性护理质量管理理念，熟练运用五大质量管理工具，持续改进护理质量，保障患者安全。

1.6.1 改进护理质量考核标准 将原有的9 项护理质量考核标准修订为千分制护理质量考核标准后，经过几个月的质控后又修订成临床护理质量考核标准300 分、护理管理质量考核标准400 分、护士行为规范质量考核标准100 分、常态护理工作质量考核标准、护士长工作质量考核标准、特殊科室质量考核标准6 个版块组成的质量标准及细化的质量实施细则，并建立健全了专科护理质量管理体系包括专科护理安全质量目标及达标措施，以提高专科护理质量，促进专科护理水平的提高。

1.6.2 对照标准自查自纠，全面质控与重点质控相结合 除对照质标准进行临床护理、护理管理、护士行为规范等方面进行全面质控外，护理部成立了危重症护理、压疮管理、切口或造口、静脉治疗、手术安全管理、管道护理、跌倒或坠床管理、药品管理、环境管理、急救车管理等10 个护理重点项目质控组，每周对手术室、新生儿科、消毒供应中心、血透室、重症医学科、急诊科等特殊区域进行重点质控。在迎接冲刺阶段，护理质量与安全管理委员会组织各类质控共计40 余次，召开护理质量讲评会和三级医院迎评会议共17 次。

1.6.3 全员树立全面质量管理理念 新评审标准是围绕质量、安全、服务、管理、绩效等核心要素制定的，目的是促进医院建立有效的长效管理机制，强化以患者为中心的服务理念，形成医疗质量和安全管理的有效运行，强调工作常态化，所以靠临时突击来迎接检查作用不大，对医院所有医护工作者而言，转变理念，熟悉掌握等级医院评审的相关标准和方法，并运用到护理管理的日常工作中去，达到以评促进，以评促建，等级医院评审后，各级护理人员认识到医院评审对于促进医院发展建设影响的深远意义，全院护士认识到评审是验收我们日常工作的过程。此次评审标准变原来的分数制为按照D，C，B，A 层级划分标准，改变了原来检查错了就扣分的方法，变为通过评审告诉医院怎么做，怎么才能做得更好，新的标准也使医院了解自身做到了什么程度，将每一次的工作质量督察整改效果纳入下一轮的护理质量督察重点项目。循证式的工作督查，要求护理工作要有制度支撑，制度在平时工作中有落实的体现，各种资料是建立在真实的工作记录基础上的，护理人员更加强调工作中做我所写、写我所做，规范了各项工作［4］。

1.6.4 培训、运用质量管理工具 新标准要求质量改进效果要用事实和数据作为支撑，必须有6 个月以上质量持续改进的支撑材料，护理部致力于临床护理质量问题的查找与改进，并详细记录了相关护理重点环节质量和终末质量内容，将QCC，PDCA 追踪方法学等质量管理理念与模具应用临床，护理部从2012 年上半年开始推行的第一期QCC 全院共组圈32个，第二期QCC 已有18 个结题，对改进护理质量给予科学有力的帮助;10 个重点质控组均由1 名组长和3 ～4 名组员组成，各组按照PDCA 循环理论，深入临床查找护理工作中存在的问题，运用直方图、扇形图将问题进行分类，运用鱼骨图从“人、机、料、环、法”等方面进行根因分析，用柏拉图找出主要原因，主要从系统上、从管理中查找原因，再去规范护理制定和流程，使护理质量持续改进。如管道护理重点项目质控组针对非计划拔管发生率较高、管道护理质量问题较多的现象，逐一进行根本原因分析，制定针对性改进措施:进一步完善预防管理滑脱的各项管理制度、预案及流程;优化管理滑脱高危人群评估、上报表格的填写方法;进行防范非计划拔管的认知培训、评估知识培训、导管护理知识培训;运用先进的导管固定材料、科学有效的固定方法;强化导管护理质量监管机制等。措施实施后的数据对比显示，非计划拔管率逐月下降，导管护理质量逐月升高，高危管道的非计划拔管率为零，从而进一步保证了护理安全，提升护理质量。

1.7 评审阶段

1.7.1 评审重点 涉及患者安全的项目必查、核心条款必查，自评为“A”或“D”的项目必查，每个条款均遵循PDCA 质量管理原理进行判断，采用A，B，C，D，E 5 档的方式表达评审结果。

1.7.2 评审概况 护理评审组依据203 项护理院感组相关的评审条款，走访了临床科室、医技科室、职能科室、后勤部门等41 个科室和部门。访谈人员316 人次，其中管理人员65人次，医师86 人次，护士108 人次，技术人员46 人次，后勤人员2 人次，患者16 人，查看设施设备52 台套，查阅运行病历10 份，终末病历7 份。专家检查关键看落实，70%～80%时间考查临床，缩短看资料时间，而且全部看评审前两年资料。

1.7.3 评审重点环节 评审重点环节主要为核心制度落实情况，责任护士对分管患者十知道掌握情况，现场实地查看护理操作，医护沟通，压疮、跌倒或坠床、约束带、DVT 高危人群应开具医嘱，护理文书书写，药品的管理，设备管理，危险品的管理，环境管理，医院感染管理等。

2 结 果

通过等级医院带教评审，提高了护理质量、管理水平与综合实力;保障了护理安全、优质护理、患者权益;搭建了技术平台，优化了工作环境，提高了护理人员综合素质。

3 讨 论

3.1 注重制度建设，完善工作标准 通过本次评审，首要掌握的精神就是要做到做我所写，写我所做。尽管护理部在迎评前已梳理增补修订了现行的制度流程、预案等，但在迎评过程中，仍然存在极少数工作流程和制度疏漏现象，同时也存在少数护理常规和操作规程不够规范问题。评审工作使护理人员深刻认识到凡是你所做的，必定要有文字记录;凡是你用文字记录的，必须要执行到位。

3.2 反复强化培训，规范行为习惯 反复对护理人员进行强化培训，让护理人员熟练掌握规章制度、工作流程、操作规范、应知应会和各类指南，严格执行标准，养成良好的工作习惯。评审前医院反复培训全院护士，反复考核，反复督促大家严格执行各项标准，但迎评过程中仍然存在极个别护士对现有制度不熟练、仪器使用不规范、标准掌握不熟练的现象。护士良好的行为习惯，是护理管理者反复培训、培训、再培训后的结果。

3.3 树立重点环节质量管理理念，促进全面质量持续改进建立具有专科特色的临床护理质量指标是评价护理质量的基础，迎评后，各科室将逐步建立重点环节的质量监测指标，通过对照重点专科护理质量指标，动态收集数据，进行质量持续监测，实现重点专科的质量持续改进，包括新生儿科、血液净化专科、糖尿病护理质量、助产专科护理质量、急诊护理质量、ICU 护理质量和手术护理质量等。护理质量管理委员会将不断改进护理质量控制的形式，完善护理质量委员会的职能作用，进一步加强质量改进意识及质量管理工作在护理工作中的应用培训，反复进行循证式的重点环节质量督查，不断规范护理工作。

3.4 多部门合作，树立全院一盘棋意识 新一轮的评审打破了原有的医查医、护查护、后勤查后勤的模式，采用的是交叉追踪式检查、互查，不严格区分医疗、护理、院感、管理，强调医院管理统一、规范、多部门合作共同讨论解决医院相关管理问题。此次评审关注的是多部门的合作，让患者入住医院后，无论到医院的任何部门、任何地方所感受到的服务、治疗、护理都是一致的。更加规范医院各部门的工作职责、明确分工，特别强调职能部门、医技部门为临床服务，临床为患者服务的服务模式。所有的工作都是以患者为中心，任何工作安排考虑的都是从患者是否便利、舒适、安全等角度出发［4］。

4 小 结

等级医院的评审不是医院发展的终点，而是一个全新的起点。通过接受国家级评审专家的检查与指导，让被审医院及全体医护人员深刻认识到护理管理工作中存在的问题与不足，进一步学习问题的方法，建立共同努力的方向与目标，学习和探索应用科学的质量管理工具，不断改进护理工作质量、提升护理服务品质，使护理管理更具有效性、实用性、科学性，实现“以人为本、以患者为中心”的护理服务宗旨。

［1］ 陈晓红.论医院护理管理与等级医院评审［J］.护理管理杂志，2012，12(8):544-545.

［2］ 赵升田，许守刚，贾红英.我院接受卫生部医院等级评审试点工作的实践与体会［J］.中华医院管理杂志，2012，28(6):473-475.

［3］ 易永红，易 静，朱振云，等.德国医院评审与我国新一轮等级医院评审比较［J］.护理管理杂志，2014，14(2):109-110.

［4］ 吴 丹，杜 鹃，吴德全，等.等级医院评审促进护理质量持续改进［J］.护理学杂志，2013，28(19):3-5.