血栓弹力图在肝硬化门脉高压症患者围术期护理中的应用

陈 娟 王 敏 高志慧

陈娟:女，本科，主管护师

肝硬化门脉高压症是在肝硬化基础上继发的门静脉压力增高及侧支循环建立，食管下段及胃底贲门周围及脾静脉代偿性曲张是基本的病理变化［1］，脾功能亢进患者会出现凝血功能障碍。血栓弹力图(TEG)是反映全血凝血及纤溶能力的一种先进而有效的方法，可以判断凝血障碍和出血的原因［2］，能够全面动态监测肝硬化门脉高压症患者凝血紊乱状况，为治疗、护理肝硬化门脉高压症患者提供更准确的依据。肝硬化门脉高压症患者存在不同程度的肝功能损害可造成全身营养状况下降、低蛋白血症、凝血因子合成障碍等，易导致自发性出血倾向，脾功能亢进可致细胞免疫及凝血功能受损等［3］。通过TEG 监测对肝硬化门脉高压症患者凝血状态的评价，能指导肝硬化门脉高压症围术期的治疗护理工作。2012 年12 月～2013 年10 月我科对90 例肝硬化门脉高压症患者参照TEG 结果进行了针对性的护理，患者均预后良好。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者90 例，其中男58 例，女32 例。平均年龄53.1 岁。均以肝硬化门脉高压症入院。手术类型:48例行腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术，28 例行腹腔镜脾切除术，10 例行开腹脾切除加贲门周围血管离断术，4 例行开腹脾切除术。

1.2 血栓弹力图描记 用Haemoscope 5000 series 血栓弹力图仪和Haemoscope 公司提供的一次性激活剂管瓶和普通测定杯，在预置温度37 ℃条件下，将1.2 ml 全血注入试管与激活剂混合，吸取0.36 ml 血样注入测定杯，测定杯以4°，45°角度旋转，每转持续10 s，在旋转过程中，纤维蛋白在测定杯壁与扭力丝之间发生多聚反应，凝血过程开始，凝血块逐渐形成。通过自由悬针和扭力丝将凝血过程中凝血块机械阻抗的变化记录到电脑上，并与时间相对应，绘制成图像，即为TEG［4-5］，经分析软件处理，描记出TEG 的参考值。在诸多指标中选用凝血指数(CI)为护理综合观察指标，CI 是对整个凝血过程进行评价的最佳指标，正常范围为±3 之间，CI ＜-3为低凝状态，CI ＞3 为高凝状态［6］。

1.3 转归 患者入院当天、术前1 d、术后第3 天、第7 天分别监测TEG 了解凝血状况。本组患者入院时CI 值为(-4.9±3.1)，其中83 例CI 值＜-3 为低凝状态，7 例CI 值为正常范围;经过积极的术前准备，患者术前1 d 的CI 值为(-4.6±4.0)，患者的凝血功能均较入院时有明显改善;术后3 d 的CI 值为(-2.4±2.1)，术后7 d 的CI 值为(2.3±4.5)，术后患者的凝血功能较术前改善。

2 护 理

2.1 术前低凝状态的护理 本组有83 例患者入院时TEG提示患者凝血处于低凝状态，虽然通过输注血浆、凝血酶原复合物等，患者凝血功能较前改善，但仍未达到正常范围。低凝状态容易诱发出血，对于低凝状态者，要密切观察并记录患者有无自发性鼻出血、牙龈出血及皮下瘀青、瘀斑等，以及发生的程度及频率，指导患者使用软毛牙刷刷牙，刷牙动作缓慢轻柔，不能抠鼻，床栏使用软布包裹，防止患者碰伤。对于躯干、四肢水肿者，要协助其定时更换体位，避免长期受压而导致局部皮下瘀斑;对已形成的瘀斑，保持局部清洁，使用中药膏剂外敷，促进其吸收，避免外伤、皮肤破损及感染。重点观察患者有无突发恶心、心慌、大汗、黑便等症状，能及时发现食管-胃底曲张静脉破裂出血。由于肝功能受损引起凝血功能障碍及脾功能亢进导致血小板计数减少，因此一旦出血，很难自止。在护理中要指导患者合理安排休息与活动，避免磕碰跌倒，在饮食上要禁烟、酒、浓茶，避免进食粗糙、干硬、辛辣食物等，饮食不宜过热，以免损伤食管黏膜而诱发上消化道出血;加强保暖，避免剧烈咳嗽、打喷嚏，保持大便通畅，以免因腹内压升高而诱发曲张静脉破裂出血。对有明显出血倾向患者，在静脉输液时尽可能使用外周静脉留置针，减少静脉穿刺次数，必要时予深静脉置管，延长拔针后的按压时间，同时减少肝素钠封管液的剂量。曾令玲等［7］研究显示，针对肝硬化失代偿期患者应选择3 ml 肝素封管液(浓度62.5 U/ml)脉冲正压封管。术晨置入胃管时，先将胃管放在温水中浸泡，以达到软化的作用，让患者口服30 ml 石蜡油，插入时胃管涂以石蜡油，动作轻巧，防止诱发上消化道出血。本组患者中术前无1例发生出血。

2.2 术中监护 术中垫温控毯对患者进行保暖，保持其体温35 ～37 ℃，术中监测TEG 了解其凝血状况，根据术中出血情况及时补充各种血液成分及药物。血液制品输注前采用恒温水浴箱升温至37 ℃输注。因为低温可以导致凝血酶和凝血因子不能有效发挥作用，因此保温即维持患者体温在35 ℃以上是减少术中出血的必要手段，应用温控毯保暖、输注加温的血制品均是减少出血的有效措施。

2.3 术后并发症的预防与护理

2.3.1 腹腔内出血 肝硬化门脉高压症患者多处于全身低凝状态，由于术中机采血小板的输注，患者血小板计数较前升高，但是手术创伤及术中血制品的应用均易诱发纤溶亢进和凝血因子合成下降，造成术后仍处于低凝状态，可能会出现腹腔内出血等情况。腹腔内出血常发生在术后24 ～48 h 内，尽可能将血压控制在90 ～110/60 ～75 mmHg 范围内;帮助患者床上翻身用力不可过猛，以防吻合口破裂出血。腹腔引流管的观察是监测腹腔内出血最直接的方法，往往在循环改变之前即可表现。因此，术后要加强腹腔引流管的观察护理，经常由近端向远端挤捏腹腔引流管，患者改变体位时要注意保护好引流管，防止引流管扭曲、受压甚至滑脱，确保其引流通畅。密切观察引流液的性状、颜色、量的变化，若引流出鲜红色血性液体＞100 ml/h，且持续＞3 h，手触腹腔引流管有温热感，提示有腹腔内活动性出血，应立即汇报医师妥善处理，并立即更换引流袋，以便更好地观察引流液，并准确记录单位时间内引流液的颜色、性状和量，遵医嘱使用止血药物，指导患者严格卧床休息。本组患者中有1 例以引流液增多为首发症状，术后发生腹腔内出血，测血压80 ～90/50 ～60 mmHg，心率110 ～130 次/min，皮肤湿冷，尿量少，测CI 值为-4.8。遵医嘱立即输注冷沉淀、凝血酶原复合物，使用生长抑素减少内脏血流，降低门静脉压力，同时予输注浓缩红细胞和新鲜血浆扩容等治疗，但腹腔引流管内仍有鲜红色血性液体引出且＞300 ml/h，立即行剖腹探查止血术，患者转危为安。本组另1例患者术后腹腔引流液不多(＜100 ml)，但生命体征不平稳，有内出血的临床表现，测CI 值为-4.5，经积极止血和扩容等治疗后病情仍进行性加重，再次行剖腹探查后发现腹腔引流管的放置区有活动性出血但已形成血凝块包裹其腹腔引流管口，造成引流液不多的假象，提示术后确保引流管通畅的重要性，该例患者经过腹腔止血术后严密的治疗护理而痊愈出院。因此对术后测定的血栓弹力图CI 值要充分分析其可能存在的影响因素，不能因CI 值明显改善而放松对出血情况的观察护理。

2.3.2 低蛋白血症 由于肝硬化门脉高压症时肝脏代偿功能不全，手术创伤对肝脏的代谢功能损害恢复较慢，此期间易发生低蛋白血症。所以要重点加强对肝硬化门脉高压症患者术后肝功能损害情况的观察及护理，包括神志、每小时尿量、腹腔引流情况等，能及时发现患者肝功能衰竭、肝性脑病等并发症的早期征象。由于术后全身炎症反应综合征逐渐改善，肝储备功能逐渐恢复，此时的护理重点是观察腹水的产生及消退状况、肠功能恢复情况、有无感染迹象等，并积极地给予术后康复指导。本组有2 例患者术后第3 天起，每日腹腔引流液＞800 ml，液体性质为淡血性清澈液体，立即汇报主治医师，考虑术后肝储备功能不全，给予保肝、输新鲜血浆、人血白蛋白、营养支持等治疗，2 例患者病情逐渐好转，血清白蛋白＞30 g/L，均痊愈出院。

2.3.3 静脉血栓 由于脾切除术后对血小板吞噬减少，血小板计数升高。虽然此期间患者处于低凝状态，但术后7 d 血小板达最高峰，患者的活动能力下降，要注意观察患者有无头痛、腹痛、腹泻、肢体肿胀，防止血栓形成，引起栓塞。尤其是门静脉血栓形成起病隐匿，缺乏典型的症状和体征，常常表现为发热、腹痛、腹胀及腹水等，主要是通过彩色多普勒超声、CT、腹部平片等检查明确诊断。这就要求护理人员不仅要做好常规护理，更要了解其发病机制和临床表现，护理的重点在于加强预防，双下肢用梯度压力治疗仪治疗，每日3 次，每次30 min;观察患者肢体有无肿胀，加强四肢主动、被动运动，协助患者早期下床活动;术后监测TEG 及血小板计数的变化，当血小板计数高于300×1012/L 时，提示是静脉血栓的预警状态，遵医嘱使用活血、低分子肝素钠抗凝、阿司匹林驱聚等预防性治疗。但这些抗血小板药物在避免血栓形成的同时，也增加了术后出血的发生率，使用TEG 进行凝血状态的监测可使抗血小板疗法达到最大疗效，同时可最大限度地避免出血［2］。还要重点观察患者有无发热、腹痛、腹胀、便血及难以纠正的腹泻等肠系膜血栓形成的迹象，并综合其他检查及时汇报医师，使疾病能在发生后尽早行溶栓治疗。本组2 例患者在院发生门静脉血栓，8 例患者通过出院随访得知发生门静脉血栓，遵医嘱继续予阿司匹林抗凝治疗均痊愈。

3 讨 论

3.1 TEG 对肝硬化门脉高压症凝血状态的评价意义 传统的实验室凝血检查主要针对凝血过程的某个孤立的部分，而TEG 是反映了全血的凝血及纤溶能力［2］，是一种动态监测凝血过程的手段，现已成为围术期监测凝血功能的最重要指标，可以更好地服务于临床。传统的凝血功能检查，如活化部分凝血激酶时间、凝血酶原时间和血小板计数只能检测凝血过程中某一个或某几个因子，而应用TEG 检测可反映全血的凝血状态，因此TEG 具有更高准确性，能更全面地反映全血凝血状态，能够全面动态监测肝硬化门脉高压症患者凝血紊乱状况，可全面提供凝血、纤维蛋白溶解和血小板功能等多方面的信息，具有指导溶栓、抗凝、输血、用药等多重作用，为治疗、护理肝硬化患者提供更为准确的依据。肝硬化门脉高压症患者行手术治疗时，围手术期护理是保证患者手术安全和治疗效果的关键。由于肝硬化患者肝脏对维持凝血系统平衡起着重要作用，血浆中大部分凝血因子都在肝脏中合成。而肝硬化门脉高压症患者存在不同程度的肝功能损害可造成全身营养状况下降、低蛋白血症、凝血因子合成障碍等，易导致自发性出血倾向，脾功能亢进可致细胞免疫及凝血功能受损等［3］。但通过TEG 监测对肝硬化门脉高压症患者凝血状态的评价，能指导肝硬化门脉高压症围术期的护理工作。

3.2 TEG 的监测有利于提高护理质量 在本组90 例患者的护理中，我们将目前先进的凝血功能监测和评价方法引入到护理工作中，避免了机械性和主观性的护理意识，从而科学的制订个体化整体护理方案，使各项护理工作重点突出、措施得当。本组结果显示，肝硬化门脉高压症患者入院及术前普遍处于低凝状态，术后凝血又逐渐转变为高凝状态，经过抗凝治疗后才恢复正常范围。低凝状态时易发生穿刺及受压部位的出血、皮肤及软组织的瘀斑形成，术区出血等，我们通过TEG监测，动态观察CI 值了解患者的综合凝血状态。对持续处于低凝状态、有严重出血倾向的患者，通过减少静脉穿刺的频率，延长拔针后的按压时间，定时调整受压部位，妥善保护受压皮肤等护理措施，大大降低了患者出血的发生率。高凝状态时易发生静脉血栓，通过相关预防措施避免此并发症发生，有效提高了护理质量。

综上所述，通过对肝硬化门脉高压症患者围术期TEG 的动态监测，制定围术期的个体化护理措施，提高了专科护理质量，以及重视分阶段护理，对能及时发现潜在并发症、有效促进患者康复起到了重要作用。

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