先天性心脏病合并中重度肺动脉高压患者的术后护理

符白嫩，李美霞，洪仕芬

(海口市人民医院麻醉科，海南 海口 570208)

先天性心脏病合并中重度肺动脉高压患者的术后护理

符白嫩，李美霞，洪仕芬

(海口市人民医院麻醉科，海南 海口 570208)

目的总结先天性心脏病合并中、重度肺动脉高压患者的术后护理经验。方法83例先天性心脏病合并中、重度肺动脉高压患儿施行手术治疗过程中，应用合理的呼吸机模式辅助呼吸，持续血流动力学监测，有效镇静，维持稳定的心功能，加强呼吸通道管理，有效应用降低肺动脉压力的药物，维持满意的氧合，合理的液体管理等方法。结果经积极围手术期护理，81例患儿成功治愈出院，2例死亡，病死率为2.4%。结论围术期满意的医疗护理操作，有助于减少肺动脉高压危象的发生，促进患儿心功能的恢复，成为提高患儿治愈率的关键。

先天性心脏病；肺动脉高压；术后护理

先天性心脏病合并肺动脉高压患者由于长期左向右分流，导致肺充血，肺顺应性下降，随之出现肺血管的病理改变和全肺阻力的增加，进一步导致肺功能下降[1]。此类患者术后并发症多，恢复较慢，病死率高。因此采取针对此类患者的个性化护理策略，防止肺动脉高压危象的发生，对于患儿恢复，减少术后病死率有很重要的作用。我院2009-2011年共为83例先天性心脏病合并中、重度肺动脉高压患儿施行了手术治疗，现就其围术期的护理体会总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组83例患者，男性49例，女性34例，年龄4个月～12岁，平均(4.3±1.4)岁。根据心脏彩超检查，诊断为中度肺动脉高压57例，重度肺动脉高压26例。其中单纯室间隔缺损(VSD)47例，室缺合并房间隔缺损(VSD+ASD)12例，法洛四联症11例，室缺合并动脉导管未闭VSD+PDA)5例，法洛三联症5例，室缺合并房缺合并动脉导管未闭(VSD+ASD+PDA)2例，完全性肺静脉异位引流(TAPVC)1例。

1.2 治疗与方法 所有患儿术前常规抗感染和抗心衰治疗，增强主要脏器的功能，提高患儿对手术的耐受性。83例患儿均在低温体外循环下进行相关畸形修补或者矫治术。体外循环时间39～108 min，平均(56±12.2)min，所有患儿术后均常规使用呼吸机辅助呼吸，呼吸机辅助时间11～76 h。患儿术后有效应用降低肺动脉压力的药物，防止气道堵塞，维持满意的氧合，并给予合理的液体管理。常规监测动脉血气指标、血液电解质红细胞比容、尿量、外周循环状况等进行全面记录观察。

1.3 护理措施

1.3.1 循环功能监护

1.3.1.1 生命体征监测 术后患儿持续24 h心电监护，密切观察心率、心律、血压的变化等。先心病患儿术后病情重、病情变化快，并发症多，处理不好极易出现低心排综合征，及时使用血管活性药物维持满意的灌注压，应用微量泵精确控制输液量，持续监测患儿血流动力学的变化，术后尿量应不少于0.5～1 ml/(kg·h)，一旦尿量减少需警惕心功能的恶化。注意观察患儿四肢皮肤温度及末梢循环。如患儿发生皮肤湿冷、血压下降、心率增快、尿量减少、精神差，应及时通知医生，警惕低心排。本组1例患儿于术后5 h出现低心排，经积极抢救无效而死亡。术后如出现肺动脉压力上升，而体循环压力下降合并SpO2下降则需要警惕肺动脉高压危象发生。此类患儿术后早期可给予适当胶体的补充，减少术后水肿的发生，改善心功能状态。

1.3.1.2 心包纵膈引流的管理 术后给予妥善固定好引流管，定时挤压引流管，密切观察引流量，定时拍摄胸片，以了解胸腔及纵膈内的渗出液潴留情况。一般压力控制在0.02 kPa为宜。如出现压力过低，谨防出现心包填塞。如压力过高，引流液过多，管壁发热，持续3 h以上，则有可能腔内有活动性出血。

1.3.1.3 中心静脉压(CVP)监测 CVP是反映血容量的可靠指标，作为临床补液的参考，术后要求每小时监测一次，一般补液原则：手术当天，补液量为2 ml/(kg·h)，术后第一天，补液量为4 ml/(kg·h)，可根据病情随时调整。

1.3.1.4 维持电解质平衡 先心病患儿术后早期容易发生低钾、低钠、低氯以及代谢谢碱中毒，造成呼吸肌无力，通气功能减低[2]。术后监测电解质，根据血钾结果调整，使血钾浓度维持在4.0～4.5 mEq/L水平。

1.3.1.5 肺动脉高压危象的观察及处理 呼吸机辅助呼吸，维持满意的氧饱和度是治疗肺动脉高压的重要措施。合并肺动脉高压的患儿可以适当延长呼吸机使用的时间，应用高频率、低潮气量，以维持满意的氧供，保证术后早期肺动脉压力的平稳下降，减少肺动脉危象的发生[3]。术后交替应用吗啡、万可松或咪达唑仑微泵摄入，使患儿充分镇静，尽量减少不良刺激。定期拍背轻柔快速吸痰。维持PaCO2在25～35 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，PaO2在80 mmHg以上。根据需要复查血气，依据血气分析结果调节呼吸机参数，及时纠正酸中毒，使pH值在7.45左右，以防止发生肺动脉高压危象。对于氧分压偏低的患者必要时可以给予适当的PEEP，以4～9 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)为宜，但需要注意过大的PEEP可能影响患儿的右心功能。

1.3.2 呼吸系统管理

1.3.2.1 呼吸机管理 术后患儿进入重症监护室(CICU)，使用定容呼吸机模式辅助呼吸，保持患儿呼吸道湿化，通过调整呼吸机参数，维持PaCO2在30～35 mmHg PaO2在90～120 mmHg，或给予一定电解质，保持体内pH在7.45～7.55，可防止肺血管痉挛和支气管痉挛，防止肺动脉高压危象的发生。

1.3.2.2 呼吸道的管理 由于该类患儿气管插管带管时间长，固定最好用丝绸胶布固定，因丝绸胶布不易被浸湿，而且不易滑脱，临床效果比一般胶布好。定时观察气管插管的深度，防止气管插管滑脱或插入过深，尤其是患儿清醒后易烦躁而导致气管插管移位。主动采取加强体位引流，定时翻身、吸痰，增强气道加温加湿等措施，积极预防肺不张的发生[4]。本组患者有4例患者发生肺不张(4.8%)。使用戊二醛与95%乙醇做好呼吸机的消毒，预防肺部感染，肺部感染会导致低氧血症发生，延缓患者恢复进程。在护理患者吸痰时注意无菌操作。本组患者有1例死于严重的肺部感染，故预防呼吸机相关性肺炎的发生极为重要[5]：定期更换呼吸机管道、湿化器与牙垫，加强口腔护理；吸痰时严防缺氧诱发肺动脉高压危象发生，操作前给予纯氧l～2 min，给予充足的氧储备，给予适当镇静，减少吸痰导致的应激反应，避免短时间内反复多次吸引，长时间吸痰，以减少气道黏膜损伤；定时雾化，降低痰液黏稠度，吸痰后及时气道内给予解痉剂，缓解气道痉挛。

1.3.2.3 镇静护理 对于先心病患者需保持绝对镇静状态，以减少不必要的刺激。同时吸痰及各种治疗前，应避免躁动所诱发肺动脉高压危象，适当追加镇静剂[6]，各项操作尽可能集中进行。本组患者术后采用芬太尼、咪唑安定以及维库溴铵混合静脉持续泵入，镇静效果良好。同时严密观察血压、呼吸、瞳孔的变化，防止镇静剂蓄积。拔管后禁用肌松剂，以防呼吸抑制，如果患者烦躁，也可适当给予小剂量安定类镇静剂，或者适当水合氯醛也可起到满意效果。

1.3.2.4 拔管后护理 将患儿床头抬起30°～40°，行半卧位，可以有效预防VAP的发生，每天给予2～4次雾化吸入，湿润呼吸道，协助患儿翻身，拍打及振动背部，促进患儿痰液排除。定时听诊双肺，了解患儿肺部情况，预防喉头水肿及低血压症的发生。充分保证患儿的睡眠，减少心脏负担，加快机体恢复能力。

1.3.2.5 血管扩张剂的应用和护理 适当的血管活性药物的使用可以减轻肺动脉的压力。本组患者术后常规应用米力农、小剂量多巴胺以及多巴酚丁胺等强心治疗，避免使用增加肺动脉压力的药物。术后常规使用伊洛前列素溶液以雾化治疗，可以减少此类药物对循环功能的干扰，又可以保证满意的药效[7]，必要时辅助应用前列腺素E等药物治疗，输入过程密切观察用药效果，注意心率、血压和肺动脉压的变化。

1.3.3 基础护理 ①加强营养支持，以提高患者的抵抗力。机械通气患儿消耗较多，常规留置胃管鼻饲，对不能进食者给予适量静脉营养，并注意微量元素、维生素的补充，以增强患儿的抵抗力。②对长期卧床者加强皮肤护理，定时翻身，预防肺部以及皮肤并发症的发生。③给予胃肠保护药物以及胃肠活菌，减少应激性溃疡的发生。④开展心理护理，主动与患儿多做皮肤按摩，以哄逗、抚摸、鼓励等方式消除患儿恐惧心理，以更好地配合治疗和护理。

1.3.4 出院指导 先心病患儿出院后，告知其家长，应严格遵循医嘱，定时服药，不可随意加减药量，术后1个月、3个月、半年及1年及时回院复查。平时保证营养摄入，多休息，保证充足睡眠，少去公众场所，防止呼吸道感染，半年内避免激烈运动等。

2 结果

83例患儿中，81例成功治愈出院，死亡2例，病死率为2.4%。1例死于术后严重低心排综合征，1例死于严重肺部感染。手术后合并各种并发症21例，其中肺部感染9例，肺不张4例，低血氧症5例，右侧胸腔积液3例。

3 小结

先心病合并肺动脉高压患儿右心室长期处于高负荷状态，心脏储备和收缩功能明显降低，应激性强，再加上体外循环本身可以造成肺血管内皮细胞损伤，肺血管阻力进一步提升，容易诱发肺动脉高压危象和顽固性心功能不全[8]。对于先天性心脏病合并重度肺动脉高压患儿，严谨的治疗和尽心的护理，是预防各种并发症，减少肺动脉高压危象发生的关键。针对此类患儿进行个性化的护理，是保证其恢复的一个重要手段。我们的经验包括：根据患儿的具体情况，应用合理的呼吸机模式辅助呼吸，做好呼吸道管理，给予有效的镇静方法，应用血管扩张剂，维持稳定的心功能，维持满意的氧和，有效应用降低肺动脉压力的药物，防止气道堵塞。同时做好预防感染的应对措施以及出院指导，促进患儿早日康复，提高生存质量。

[1]丁文祥,苏肇伉.小儿心脏外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2000:24-26．

[2]吴 洋.婴幼儿先天性心脏病围手术期护理[J].吉林医学,2006, 27(6):639-640.

[3]张丽芬.小儿先天性心脏病合并肺动脉高压术后护理体会[J].全科护理,2012,27(2):2538-2539.

[4]王惠玲.小儿先天性心脏病学[M].北京:北京出版社,1998:98．

[5]黄蝶卿.呼吸机相关性肺炎的预防与护理进展[J].护理学杂志, 2006,21(3):76-78.

[6]杨盛春,李维光,刘 威,等.婴儿先天性心脏病合并肺动脉高压围手术期处理[J].中华胸心外科杂志,2003,19(5):304-305.

[7]侯 嘉,顾 虹,张 辉,等.伊洛前列素在小儿先天性心脏病肺动脉高压术后的应用研究[J].心肺血管病杂志,2012,31(4): 385-388.

[8]Lopes AA,Meada NY,Goncalves RC,et al.Endothlial cell dysfunction cone lates dife lentially with survival in primary and secondary pulmonary hypertension[J].Am Heart J,2000,139(4):618-623.

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1003—6350（2015）02—0308—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0113

2014-06-18)

符白嫩。E-mail：836842766@qq.com