24例肌皮瓣转移修复截瘫后臀部Ⅳ期压疮患者的护理

郭巧英，杨 琼，赵 煜，陈龙凤，张东芳，王 琴，寿林琳，沈立锋

（浙江省立同德医院 骨伤科，浙江 杭州 310012）

※外科护理

24例肌皮瓣转移修复截瘫后臀部Ⅳ期压疮患者的护理

郭巧英，杨 琼，赵 煜，陈龙凤，张东芳，王 琴，寿林琳，沈立锋

（浙江省立同德医院 骨伤科，浙江 杭州 310012）

总结24例肌皮瓣转移修复截瘫后臀部Ⅳ期压疮患者的护理。护理重点是做好沟通教育，缓解患者及家属的不良情绪；做好体位护理，避免肌皮瓣受压影响皮瓣成活及新发压疮发生；做好创面及周围的观察护理，及早发现切口裂开等并发症；做好营养支持治疗及出院指导，预防与减少再发压疮发生等。经治疗和护理，本组患者转移肌皮瓣均存活，期间并发肺部感染1例，泌尿系感染2例，附睾炎2例，出现创面部分裂开7例，其中1例予扩创邻近皮瓣转位修复，2例予扩创缝合，4例予局部换药，最终创口愈合出院。随访3个月至4年，再发压疮4例。

截瘫；压疮，Ⅳ期；肌皮瓣；护理

随着创伤截瘫患者存活率的提高，高能量创伤截瘫后Ⅳ期压疮的发生率也随之增多[1]，成为影响患者及家属生活质量的重要因素，应用负压引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）和/或邻近肌皮瓣覆盖臀部Ⅳ期压疮创面，是临床认为较好的手段[2]，但该类患者病程长，存在对经济与病情变化耐受力低（包括家属）、截瘫导致活动不便及感觉异常影响及时发现和干预切口裂开、皮瓣坏死、新发或再发压疮等问题，给护理带来更多压力。2009年1月—2013年12月，本科室对24例截瘫后臀部Ⅳ期压疮患者进行护理，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者男20例，女4例；年龄30～74岁，平均49.68岁；截瘫原因：高处坠落伤及外伤11例，车祸12例，其他1例；截瘫病史2个月至24年；合并糖尿病2例，老年痴呆1例；压疮病史40 d至10年，其中坐骨结节压疮14例（其中双侧5例，合并尾骶部压疮3例）：均为窦道表现，内呈火山样，大小（2 cm×3 cm×3 cm）～（3 cm×15 cm×4cm）；尾骶部及周围 10 例，创面（4 cm×4 cm）～（15 cm×8 cm），创面细菌培养阳性14例：金黄色葡萄球菌5例，粪肠球菌2例，变异加铜绿假单胞菌1例；溶血葡萄球菌、变形球菌、大肠埃希菌、奇异变形菌、表皮葡萄球菌、铜绿杆菌各1例；伴骨髓炎9例。

1.2 治疗及转归 手术以彻底清创加肌皮瓣修复创面为主要方法，根据受压创面决定分期手术或一次性皮瓣手术，全组病例行VSD术6例，每例1～3次；根据压疮部位、大小情况，以就近、便于转移及供区缝合作为选择肌瓣类型原则，全组肌瓣中臀大肌肌瓣10例，股薄肌肌瓣6例，邻近皮瓣转位4例、V-Y推进肌瓣2例，股薄肌+半膜肌肌瓣1例，邻近+臀大肌皮瓣1例，合并骨髓炎患者术中行骨清创后加用载抗菌药物硫酸钙抗炎9例，术中出血量50～500 mL，术后予“抗炎、抗痉、抗凝”对症支持治疗，合并骨髓炎者予静脉应用抗菌药物4～6周。

全组病例住院时间15～185 d，并发肺部感染1例，泌尿系感染2例，附睾炎2例，7例出现创口部分裂开，其中1例扩创邻近皮瓣转位缝合，2例扩创缝合术，4例予局部换药，均经抗炎对症处理愈合出院。

2 护理

2.1 沟通教育 所有患者均为截瘫患者，病程长、经济困难，长期的居家护理及多地的就诊经历，使患者及家属均感身心疲惫，护患沟通建立护患信任、利于发现问题，护士对患者分阶段实施各种知识技能教育、每天的表扬肯定对疾病康复都非常重要。本组有1例20年病史的外院转入患者，其儿子40岁因为父亲病情一直未婚，妻儿负责照顾患者，经人介绍来院，沟通后其妻多次哭泣倾述照顾的困难与压力，护患逐步建立了信任关系，当治疗后患者因截瘫痉挛致尾骶部切口裂开，妻子更是哭泣与无助，患者则更为无奈，并表现出想“自杀”的主诉，护士及时告知其伤口裂开发生的原因及概率，治疗过程慢但一定会好的结局，并知告妻子在患者面前控制情绪，提供积极乐观信息的重要性，同时，积极换药对症处理，患者最终压疮愈合出院。

2.2 体位护理

2.2.1 静态体位护理 卧位训练，是保证皮瓣成活、预防再发压疮的重点之一。患者入院时即予侧卧位及俯卧位训练，侧卧位时前胸及下肢垫软枕，俯卧位时前胸垫软枕，头部垫空心枕，时间从15 min开始逐渐延长，至少2 h才行手术，期间会有双肩酸痛不适等过程。由于全组病例均为截瘫患者，予做好每班Braden评分同时，更重视足后跟、足趾、肘部等受压压疮关键点的预防，在双下肢踝前后予软枕架空前足及足跟，部分细小部位用一次性乳胶手套吹足气体打结架空，双肘部及双膝内侧处用泡沫贴加厚棉垫包扎保护，初次训练者做好指导，每2～4 h督查重点部位1次，并做好交接班工作。病例中俯卧位不当导致肘部发生各Ⅰ～Ⅱ期急性压疮1例，予抽取水疱血竭加溃疡贴换药，外加厚软垫保护，2周愈合；双掌部尺侧发生Ⅱ期急性压疮1例，指导体位并予减压后愈合。

2.2.2 动态体位护理 术后要求维持避免皮瓣牵拉与受压的体位，摆放要求坚持皮瓣无张力原则，搬动时双人合作，避免用力不当、牵拉造成皮瓣缝合处裂开，一般要求交替使用避免受压的体位4～6周，特别是股薄肌皮瓣术后要求同侧肢体保持伸直位，避免屈曲及坐起；对于痉挛性瘫痪患者，术前给予抗痉药物。本组病例中2例分别于术后第5天翻身不当部分裂开，1例第11天半夜坐起致切口裂开；1例为术后出现痉挛性瘫痪导致切口裂开，均经换药扩创缝合术愈合。

2.3 营养支持 由于长期卧床、创面渗液的消耗，本组患者均存在不同程度的营养不良及贫血，血红蛋白为 7.6～9.1 g，白蛋白 27.6～32.8 g，术前最大程度营养纠正是保证创面愈合的关键之一[3-4]。采用术前予少量多次输血，要求血红蛋白必须达10 g以上，术中再补血，术后1周进食者以易消化高蛋白饮食流质为主，日常建议少量多餐，口服蛋白粉等高蛋白饮食。经营养支持后本组患者营养状况均符合要求，未因全身营养不良而引发并发症。

2.4 创面及周围的观察护理

2.4.1 VSD术后护理 本组患者采用间隙生理盐水冲洗持续负压引流的方式维护术后创面的有效负压0.02～0.04 MPa,应用自制VSD观察记录单[4]执行,第1个24 h重点根据引流液的性质与量每隔1～2 h冲洗1次，每次2～5 min，以后每隔2～4 h冲洗1次，同时观察创面薄膜是否紧密，皮肤与敷料交接处有无渗液堆积，负压是否有效，引流液颜色等。尾骶部部位不规则，活动时重视保护负压薄膜不破损及撕开，常规术后予厚棉垫保护。本组病例无引流管阻塞及破损发生，术中发现创面新鲜，肉芽生长良好。

2.4.2 转移皮瓣术后护理 本组病例均为邻近皮瓣转移覆盖创面，观察重点以皮瓣远端静脉危象为主，术后观察记录皮瓣血供变化：皮温、弹性、毛细血管反应及肿胀、局部渗血情况，24 h内至少每小时观察 1次，24～72 h内每 1～2 h观察 1次，3 d后至 1周每2～4 h观察1次，皮瓣局部照灯保暖，注意观察并处理治疗后的牙龄出血、胃部不适等不良反应。本组病例皮瓣均一次性成活，未发现血管危象，应用罂粟碱针出现胃部不适3例，予胃复安针肌内注射后好转。

2.4.3 创口裂开护理 本组7例患者创口裂开发生在术后5～14 d，考虑长期局部组织受压、伤口床营养不良、皮瓣下方积血及不当活动等原因引起。患者均为双下肢瘫痪，对疼痛不敏感，观察皮瓣及缝合处发红、发热、肿胀及渗液是护理重点，同时关注体温、血像变化及术中创面、术后引流液细菌培养结果，以及早发现创口问题，以及时引流处理。本组7例患者均因发现创面渗液被发现，其中2例伴38℃左右的体温变化，即予开放引流换药；对于2例尾骶部残余创面患者，使用德施银加呋喃西林隔日换药后愈合；1例再次行邻近皮瓣修复后创面愈合。

2.5 出院指导 压疮创面的覆盖仅是治愈的近期目标，如何预防复发，减少再住院率是终级目标，给予出院指导如下。（1）3周后局部增加皮瓣处受压，从5 min开始逐步间隙增加受压时间至2 h，间隙期及时观察皮瓣颜色、肿胀程度，发现皮瓣发红，减压后不退，甚至出现水疱，改变体位训练方向，并予及时处理水疱。本组出院路上2 h发生水疱1例，后在电话咨询指导下处理后愈合。（2）辅助用具与活动：建议购置气垫床，在轮椅上放置气垫，卧气垫床者为每隔1～2 h变换体位1次。本组病例出院后4例再发压疮，其中2例未使用气垫床，1例为轮椅上打麻将忘了时间。（3）每日睡前评估全身皮肤，确保压疮及早发现、及时处理。

[1]Marco Romanelli.压疮诊疗新进展与实践[M].北京：人民军医出版社,2013:40.

[2]许学文,卿 勇,李正勇,等.肌皮瓣转移修复骶尾部难治性压疮分期手术治疗19例报告[J].中国组织工程研究与临床康复,2008,12（2）：364.

[3]刘 毅,张绪生,张 诚,等.褥疮的临床分型及手术治疗原则[J].中国修复重建外科杂志,2007,21（9）：934.

[4]戴雅琴,贾 勤,朱红英,等.30例双侧臀大肌肌皮瓣修复骶尾部巨大压疮的护理[J].护理学报,2013,20（2B）：68-69.

[5]郭巧英,杨 琼,张东芳,等.负压封闭引流术后冲洗执行记录单的设计与应用[J].护理与康复,2014,13（2）：160.

R471

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.036

2014-06-25

浙江省中医药科技计划（2012ZB008）

郭巧英（1972-），女，浙江诸暨人，本科学历，副主任护师，护士长。

吴艳妮]