1例Stanford B型主动脉夹层患者术后再发A型夹层的护理

吕培培，赵洪霞，肖 夏

（首都医科大学附属北京安贞医院 心外科，北京 100029）

1例Stanford B型主动脉夹层患者术后再发A型夹层的护理

吕培培，赵洪霞，肖 夏

（首都医科大学附属北京安贞医院 心外科，北京 100029）

总结1例Stanford B型主动脉夹层患者术后10 d再发A型夹层的护理经验，包括胸腹主动脉替换术后和Bentall+全弓替换术后的护理措施，认为术后稳定心率和血压、维持适当的中心静脉压、加强呼吸功能恢复、做好脑脊液引流的护理、肢体活动的观察、出血的预防和观察及腹腔重要脏器的功能维护，对患者的康复有重要价值。同时还应注意心功能的维护、脑部保护及谨慎的抗凝治疗等重要护理措施。经精心治疗与护理，本例患者病情稳定后转院。

Stanford B型主动脉夹层；术后护理；A型主动脉夹层；脑脊液引流

主动脉夹层（aortic dissection）是指在主动脉中层发生撕裂后，血液在撕裂层（假腔）中流动；原有的主动脉腔称为真腔，真假腔之间由内膜与部分中层分离，并有一个或数个破口相通[1]。主动脉夹层的病因多为Marfan综合征、重度高血压及主动脉粥样硬化等[2]。根据主动脉夹层Stanford分型方法[3]，将主动脉夹层分为累及升主动脉的A型夹层和累及左锁骨下动脉开口以远降主动脉的B型夹层。据文献[1]报道A型主动脉夹层患者术后再发B型夹层发生率约为12.4%，较为常见，尤其是Marfan综合征的患者。而B型主动脉夹层患者术后再发A型夹层的报道甚为罕见。因此，我科2014年3月收治1例Stanford B型主动脉夹层患者术后再发A型夹层，现将护理报道如下。

1 病例介绍

患者女性，42岁，主因“突发背部疼痛1月余”入院，既往史无特殊。查体无阳性发现，当地医院心脏大血管多层CT血管成像示主动脉夹层。入院后积极控制心率、血压及止痛等对症治疗，完善相关检查，超声心脏图示心脏射血分数75%，胸主动脉及腹主动脉增宽，胸主动脉瘤形成，于2014年3月3日在全麻体外循环下行胸腹主动脉替换术，术后给予稳定循环、预防出血、呼吸恢复、脑脊液引流及抗感染等支持治疗后，患者于术后9日复查超声心脏图示A型主动脉夹层,心脏射血分数45%，主动脉瓣关闭不全（中度）,主动脉窦部增宽。CT血管成像示升主动脉可见不规则内膜片,升主动脉直径33.2 mm,主动脉弓可见内膜破口并逆行剥脱至主动脉瓣。考虑B型主动脉夹层患者术后再发A型夹层，于3月13日在全麻体外循环+深低温停循环下行Bentall+全弓替换术，术后积极给予强心、利尿、抗凝及预防脑水肿等治疗后，于术后3 d因肾功能衰竭行连续性肾脏替代治疗，每日透析量在2 000 mL左右。随后病情逐渐稳定，于4月1日转外院进一步治疗。

2 护理

2.1 胸腹主动脉替换术后护理

2.1.1 血压、心电及中心静脉压监测 据相关文献[4]显示心脏外科术后早期积极控制高血压和术前一样重要。因为血压过高会导致吻合口破裂出血，而血压偏低又不利于各个脏器的灌注，因此随时调整正性肌力药及血管活性药物剂量，对于主动脉夹层的患者是十分重要的。对于主动脉夹层的患者，将血压控制在 120～140/50～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,同时观察下肢血液循环情况，同时必要时评估患者下肢动脉搏动、皮温及感觉情况。监测中心静脉压有助于了解患者的血容量变化，维持重要脏器的灌注，胸腹主动脉替换术后的患者由于体外循环时间长、创口大、渗血多导致毛细血管渗漏严重[5]，因此本例患者维持中心静脉压在相对较高的水平（10～15 mmHg，）。 此外，保持电解质及酸碱平衡也是必不可少的。

2.1.2 脑脊液引流管的护理及肢体活动的观察 脊髓损伤是主动脉外科术后的严重并发症，发生率约为5%～40%，通常表现为截瘫和下肢轻瘫，严重影响患者的术后生存质量[5]。胸腹主动脉替换术中阻断为脊髓供血的肋间动脉，重建肋间动脉及脊髓再灌注损伤都是造成脊髓损伤的重要因素。为预防脊髓损伤，我们通常采取深低温保护，严格控制脊髓缺血时间，外科操作时对重要动脉的阶段性重建是关键。此外近年来术后应用脑脊液引流（cerebrospinal fluid drainage,CSFD）技术显示了良好的脊髓保护作用[5-6]。脑脊液引流管于患者后腰部妥善固定，与换能器相连，每小时监测脑脊液压力,使其维持在10～15 mmHg。如压力＞16 mmHg时，开放引流减压，并控制速度3～4滴/min，严格无菌操作。本例患者脑脊液压力为24 mmHg，开放引流管,放出透明、清亮的脑脊液，术后3 d患者脑脊液压力基本维持在正常范围，即拔除脑脊液引流管，术后共引流出530 mL脑脊液。拔管后穿刺点加压包扎,平卧6 h，未见穿刺点渗液、头痛及头晕等情况。患者清醒后即刻观察并记录患者的下肢运动、肌力以及感觉等情况。此后每班查房都要进行观察记录比较，预防迟发型截瘫和下肢轻瘫。本患者完全清醒后，四肢指令性活动可完成，肌力5级，肢体感觉灵敏。

2.1.3 出血的预防与观察 由于胸腹主动脉替换术创面大，术中肝素化，凝血因子的大量消耗与破坏及吻合口多等原因，增加了患者术后出血的风险。因此，本例患者及时观察并记录患者术后引流液量、颜色及性质的变化，观察手术切口及引流口周围有无渗血及渗液。本例患者术后当日共引流出940 mL血性暗红色引流液，术后第1天引流出650 mL，随后逐渐减少，颜色由暗红色逐渐转为淡血色，于术后第4天拔除引流管。另外，据文献报道主动脉术后消化道出血的发生率约为4.2%，明显高于其他心脏手术[5]。患者术后返回时保留胃管，遵医嘱禁食，持续胃肠减压。术后第1天患者胃肠减压引流突显血性胃内容物约40 mL，及时留取标本送检，胃潜血回报（++），遵医嘱应用凝血酶和正肾冰盐水（去甲肾上腺素加生理盐水）20 mL，1次/2 h交替入胃管，夹闭胃肠减压管1 h待药物作用后再开放，每2 d送检胃潜血。患者于术后第5日胃潜血结果（-），于术后第6天停用凝血酶和正肾冰盐水，加用硫糖铝和益生菌等药物，术后第8天排气，逐渐恢复普食。

2.1.4 腹腔重要脏器的功能维护 由于胸腹主动脉替换术阻断并重建腹腔动脉、肾动脉和肠系膜上动脉，因此，患者术后发生肝功能衰竭及肾功能衰竭的可能性较大。有文献报道胸腹主动脉替换术后肾功能衰竭的发生率可达5%～15%[5]。本例患者术后即出现了丙氨酸转氨酶、谷草转氨酶、血肌酐和尿素氮等指标的升高，对此遵医嘱减量应用损伤肝肾的抗菌药物等，由常规头孢孟多酯2 g静滴，1次/12 h，改为1 g静滴1次/8 h，并应用易善复等药物进行保肝治疗。维持收缩压不低于120 mmHg，中心静脉压10 mmHg以上。使用精密尿袋，准确记录患者术后尿量，观察尿液的颜色、性状。血液检查监测患者的肝肾功能、尿常规和电解质的变化。每班测量腹围约99 cm，询问患者有无腹胀腹痛，是否排气，听诊肠鸣音,以便观察胃肠血液循环及胃肠功能的恢复情况[7]。

2.2 Bentall+全弓替换术术后护理

2.2.1 心功能的维护 本例患者本次术后血流动力学相关护理内容较前一次手术明显不同，前次主要维持各脏器的灌注恢复其功能，而此次重点在于维护患者的心功能。首先，患者术后早期心率及血压波动较大，应用多巴胺 8 μg/（kg·min），肾上腺素 0.05 μg/（kg·min），去甲肾上腺素 0.03 μg/（kg·min）等药物增加心肌收缩力，同时应用1∶4爱倍30 mg/h静脉滴注降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷，以防止发生低心排综合征。其次，严格控制出入量并准确记录。液体治疗是双刃剑，在保证组织灌注的同时也会增加心脏负担，及时应用利尿剂及血管活性药，以减轻心脏负荷是非常必要的[8]。本例患者维持中心静脉压在6～10 mmHg，减轻心脏前负荷。另外，Bentall术更换机械主动脉瓣膜，术后3 d常规行超声心动图检查，监测心脏功能及主动脉瓣情况，并维持心率在较高水平（100次/min），尽早抗凝治疗，预防血栓卡瓣等事件的发生。最后，要维持内环境的稳定，使血钾浓度维持在4.5 mmol/L，血镁浓度维持在0.5 mmol/L左右，预防心律失常的发生。

2.2.2 脑保护 主动脉弓部手术最大的难点就是脑保护。虽然术中采取了深低温和选择性脑灌注的脑保护措施，但脑组织在低灌注下仍会出现脑水肿及脑部功能的损害，因此术后对患者意识的严密观察和尽早激素疗法及脱水治疗十分重要[2，9]。据相关文献,主动脉弓部手术脑部并发症的发生率约为28.2%，其中暂时性脑损害及永久性脑损害的发生率分别为19.2%和6.4%，严重全脑功能紊乱2.6%[10]。患者术后意识未清醒，双侧瞳孔3 mm，等大等圆，对光反射灵敏。遵医嘱应用大剂量激素疗法，给予甲基强的松龙500 mg，每天1次。尽早应用脱水剂，给予甘露醇125 mL静脉输注1次/8 h，并应用冰帽和神经细胞营养药物。术后10 h患者清醒，精神弱，肢体活动良好，肌力5级，感觉灵敏。遵医嘱给予丙泊酚小剂量镇静，保证大脑得到充分休息，有效减少脑组织代谢。术后第2日晨停镇静，患者6 h意识完全清醒，指令性活动正常，可正确回答提问。

2.2.3 抗凝治疗 所有应用机械主动脉瓣的患者均应终身服用华法令抗凝治疗，抗凝指标以静脉血的凝血国际标准化比值作为常规监测指标，维持在2.0～3.0[4]。对既往有出血病史及肝肾功能异常的患者进行抗凝治疗应采用低剂量华法令抗凝方案[4]。该患者术后第1天即开始抗凝治疗，每天监测凝血指标。本例患者放弃传统的华法林片（3 mg）1/4递增递减量，将华法林整片放入10 mL注射器中，抽取10 mL饮用水充分溶解，根据每日抗凝指标和主管医生医嘱剂量用药，更加准确谨慎地为患者进行抗凝治疗。2周内患者的凝血国际标准化比值在要求范围内，未出现较大波动，遵医嘱改为传统华法令抗凝方法。抗凝期间监测患者引流量的变化，伤口渗血情况，牙龈、皮肤、泌尿系统的出血情况，做好关于抗凝治疗的生活宣教。考虑患者有胃出血史，隔天监测患者胃潜血结果。术后10 d患者未出现胃出血，肠鸣音及排气正常，遵医嘱拔除胃管。

3 小结

本例患者病情危重，病变部位涉及主动脉根部至腹主动脉，累及心脏、脑部、脊髓、肺部、胃肠道及肝肾等重要脏器，且患者发病过程较为罕见。第1次手术后再发夹层在胃出血未痊愈、肝肾功能损害的情况下进行2次手术。2次手术间隔10 d，对患者创伤巨大，对护理工作也是一项严峻考验，需全面观察监护各系统的功能，才能有效地促进患者康复。

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R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.044

2014-08-20

吕培培（1986-），女，北京人，本科学历，护师。

江 霞]