乡村医生培训的现状、问题与对策研究

刘炫麟，韩君滢，戚淼杰

（首都医科大学卫生法学系/首都卫生管理与政策研究基地 北京 100069）

乡村医生培训的现状、问题与对策研究

刘炫麟，韩君滢，戚淼杰

（首都医科大学卫生法学系/首都卫生管理与政策研究基地 北京 100069）

尽管我国法律和政策文件均对乡村医生的培训作了相关规定，但亦暴露出培训的对象未分层、培训师资缺乏遴选程序、培训方式缺乏针对性、培训频次和时限不统一、培训地点缺乏原则性规定、培训经费和补助仍未妥善解决等问题。这已经不能满足乡村医生的岗位要求和农村居民的服务需求。未来应当完善培训对象和培训师资，统筹规划培训的地点、内容、方式，并完善考试考核制度，统一乡村医生的最低培训频次和累计时限，保证培训补助的经费足额到位。

乡村医生；培训；医疗技术；职业道德；考核

2014年3月5日，李克强总理在作政府工作报告时明确指出，要“让群众能够就近享受优质医疗服务”。根据国家统计局的数据统计，截止到2012年12月31日，我国的总人口数为136,072万，其中乡村人口为62,961万，约占46.27%。因此，要实现“让群众能够就近享受优质医疗服务”的目标，就不得不考虑约占国家半壁江山人口的乡村居民的医疗卫生服务问题。在农村三级医疗卫生服务网络中，县医院是龙头，乡镇卫生院是枢纽村卫生室是网底[1]。由此可见，农村卫生室成为广大农村居民身康体健的首道屏障或者防线，而这一重任最终将落到承担“守门人”的百万乡村医生的肩上。因此可以这么说，乡村医生提供的医疗卫生服务如何，将直接关系到上述目标能否完好地实现。尽管乡村医生的医疗技术水平与其在校教育状况密切相关，但更为重要的则是来源于其实践经验的日积月累和毕业后的岗位培训。当前，由于受到诸多原因的综合影响，乡村医生的培训工作仍不能满足其自身的岗位职责，不能满足农村居民日益提高的医疗卫生服务需求，这迫切需要制定和完善相关法律政策予以支持和规范。本文就乡村医生培训的现状、问题进行了归纳和分析，并在此基础上初步提出了对策建议，以期为相关部门提供理论依据和政策参考。

1 现状

1.1 法律与政策规定

2003年8月5日，国务院根据《中华人民共和国执业医师法》第45条的规定制定了《乡村医生从业管理条例》，该条例第四章对乡村医生的培训作了较为集中的规定。该章首先明确乡村医生的培训规划由省级人民政府组织制定，县级人民政府依据培训规划制定属地乡村医生的培训计划，并负责组织具体的乡村医生培训工作，所需经费纳入县级财政预算。对于边远贫困地区，市级人民政府还应给予适当的经费支持。其次，每位乡村医生每两年至少接受一次培训。最后，国家鼓励社会组织和个人支持乡村医生培训工作，各属地的乡镇人民政府和村民委员会应当通过多种形式支持乡村医生的工作和学习，促其医学知识的更新和业务技能的提高，更好地为农村居民提供医疗卫生服务。2014年6月3日，国家卫生和计划生育委员会、国家发展改革委、教育部、财政部、国家中医药管理局五部门联合发布的《村卫生室管理办法（试行）》（国卫基层发〔2014〕33号）明文规定，乡村医生的培训规划由各省、自治区和直辖市的卫生计生行政部门负责组织和制定，通过对口帮扶、临床进修等适宜方式对乡村医生进行与其日常工作相适应的培训，每年至少接受两次免费培训，且累计时间不低于两周。2013年10月18日，国家卫生计生委、国家发展改革委、教育部、财政部、国家中医药管理局五部门联合发布的《全国乡村医生教育规划（2011-2020年）》（国卫科教发〔2013〕26号）明确指出，为了帮助未取得执业（助理）医师资格的乡村医生达到岗位要求，县级卫生行政部门需要参照执业（助理）医师资格考试大纲展开针对性的培训。县级卫生行政部门作为乡村医生培训规划的具体执行单位，对其免费培训的频次不少于每年两次，且累计时间不少于两周。省、市、县三级卫生行政部门应当做好乡村医生的轮训工作，原则上每位乡村医生需在3～5年内前往县级医疗卫生机构或者卫生院进行一次为期不少于1个月的脱产进修，重点加强临床诊疗、公共卫生以及其他专项技术等方面的培训。由于《村卫生室管理办法（试行）》和《全国乡村医生教育规划（2011-2020年）》这两个法律与政策文件均是新近制定的，所以全国大部分省、自治区和直辖市仍然停留在依据《乡村医生从业管理条例》的规定而制定本地区的乡村医生培训政策，内容简略粗疏，甚至相互矛盾。

1.2 社会现状

我国自改革开放开始，经济发展日新月异，政治制度不断完善，文化品质渐进提升，在这一进程中，农村居民不再满足于物质生活上的温饱，而是更加关注自身的健康问题。其对医疗卫生服务的需求在范围上不断拓展，在层次上不断提高，这对乡村医生的执业提出了新的要求。为了让农村居民的需求与乡村医生的服务相匹配，卫生行政部门、乡镇卫生院等单位在近些年来越来越重视乡村医生的培训工作，并在培训内容、方式、考核、补助等方面作了大量的探究。此外，近些年来一些社会团体亦积极参与其中。例如，根据中国新闻网的报道，中国红十字基金会自2006年5月启动“乡村医生培训计划”公益行动以来，截止到2010年已成功举办14期乡村医生培训班，为来自全国26个省、自治区、直辖市的1400名贫困地区乡村医生提供了免费培训[2]。期间，中国人寿慈善基金会、上汽通用五菱公司及北京协和医学院等10家医科院校也加入到该培训计划中来。但应当认识到，相对于全国百万乡村医生这一总数而言，这种培训规模只能算是杯水车薪。客观地说，当前我国乡村医生医疗技术水平普遍偏低、设备设施非常简陋的问题并未得到实质性改变，这亦是近些年来为何农村医患之间信任程度有所降低、乡村医生并未真正发挥出网底“守门人”功用的原因之一。其反射镜像便是城市大医院“人满为患”，而乡镇及以下医疗机构却是“门可罗雀”，分级诊疗的顺序被打乱，“看病难、看病贵”的问题依然摆在每一个国人面前。换言之，当前我国距离建立一支综合素质和业务素质较高的新型农村医疗卫生工作队伍的目标仍有不小的差距。

2 问题

2.1 培训对象和培训师资的规定不完善

从前文所述的法律规定与政策文件的内容考察，其主要着眼于乡村医生培训频次和培训时限，尤其是累计的最低时限，卫生部办公厅于2010年7月6日颁发的《2010年中西部地区农村卫生人员培训项目管理方案》同样采纳了这一模式。当前，限于各种条件的限制，我国尚未将培训对象进一步细化，如针对培训积极、获得农村居民良好评价的乡村医生，应当选派到更高或者更好的医疗卫生机构参加培训、交流和深造，以有助于进一步提高其综合素质和服务能力。换言之，国家在一般培训方面做得还可以，但在择优培训方面则明显不足。在培训师资方面，按照《全国乡村医生教育规划（2011-2020年）》的规定,需“选拔具有大专及以上学历，医德医风良好，有较高理论素养、教学能力和专业技能的中高级卫生技术人员作为乡村医生师资，有计划地开展师资培训，提高指导带教水平。注意发挥城市医疗卫生机构有关专业退休中高级卫生技术人员的作用。”应当看到，这一规定尽管比较全面，却仍显粗疏，可操作性不强。通过文件收集和整理后发现，多数省市不但没有据此作出更为详细的规定，反而规定得更为简略。例如，贵州省曾在农村卫生人员培训项目实施方案中规定，“师资应选择具有丰富经验和一定教学能力者”。这一方面是因为该规划出台的时间较晚，但比之更为重要的原因则是认识上的不足，这导致实践中对培训师资的遴选不科学，具有很大的随意性，直接影响到乡村医生的培训实效。

2.2 培训的方式和内容存在一定的欠缺

《全国乡村医生教育规划（2011-2020年）》对乡村医生培训的方式和内容作了较为详细的规定，主张采取远程学习、自学、例会学习等多种适宜方式对基本医疗、公共卫生、中医药知识、基本药物、信息化技能等方面进行培训，并加强考试考核和集中监测。然而在实践层面，部分省（市）在培训内容上仍然停留在基本医疗和基本公共卫生的基础培训上，而且局部地区还存在着低水平重复的现象，对于中医药、基本药物、信息化建设等内容的培训明显不足，这直接影响到乡村医生医疗卫生服务的多样性提供，直接影响到国家基本药物制度在村一级层面上的贯彻落实，直接影响到当前乡村卫生服务一体化进程中诊疗信息化和新农合“直报”信息化的建立与施行。在培训方式方面，尽管各省市也都在不断地探索和完善之中，但当前仍然以视频培训为主，交互性明显不足。未来应当适时适当地增加一些面授和实践，让乡村医生在专家的帮助和指导下，进一步完善自己的知识结构和技术水平，以便更好地为农村居民提供医疗卫生服务。

2.3 培训频次和累计时限参差不齐

目前，由于大部分乡村医生尚未实现身份上的转变，未能完全脱离农业或者家庭生产，因此这一群体距离走上完全职业化的道路仍有一定的距离。另外，由于中国幅员辽阔，各地季节差异明显，这就决定了当前在全国范围内对乡村医生培训的时间点进行统一规定的时机并不成熟，而且没有必要。我国《乡村医生从业管理条例》规定，乡村医生至少每两年接受一次培训，但对培训的累计时限并未作出规定。《村卫生室管理办法（试行）》规定，保证村卫生室人员每年至少接受两次免费岗位技能培训，累计培训时间不低于两周。《全国乡村医生教育规划（2011-2020年）》规定，乡村医生每年免费培训不少于两次，累计培训时间不少于两周。由此可见，在乡村医生的培训频次上，《乡村医生从业管理条例》与《村卫生室管理办法（试行）》、《全国乡村医生教育规划（2011-2020年）》是相互矛盾的，在培训的累计时限上，尽管《村卫生室管理办法（试行）》和《全国乡村医生教育规划（2011-2020年）》保持了一致，但与部分省、自治区和直辖市的规定又存在一定的矛盾。例如，安徽省等地区要求乡村医生培训两年不低于100学时，而山东省等地区则要求每年不低于60学时[3]。这种差别的存在导致在同一片蓝天下生存和发展的乡村医生受到不同地对待，对终端服务的享受者——农村居民而言，同样是不公正的。

2.4 培训的地点少有规定且考核制度不完善

由于乡村医生执业的地点是在村级医疗卫生机构，最基层亦意味着分布广散，因此培训地点的选择非常重要。如果安排的培训地点路途较远或者交通不便，不仅会让乡村医生增加时间上的支出，而且会让其增加财务上的负担。因此，国家卫生行政部门应当通过立法或者政策对乡村医生的培训地点进行统一或者原则性规定，需要按照乡村医生便利到达且耗时较短的原则进行，一般需要限定在乡镇卫生院或者社区卫生服务中心进行，在例外的情况下，可以经有关部门审批而选择在其他地点进行。在农村这一熟人社会中，其特殊的血缘、亲缘以及地缘优势容易致使有关部门在乡村医生培训考核的环节上出现一些问题，这主要表现为考核过程偏重形式化以及考核尚未普遍实现奖优罚劣的功用等。考核制度的不完善，影响到乡村医生对待培训的态度，必然不利于其综合能力的提升。

2.5 培训经费和培训补助尚未妥善解决

对于组织培训的单位而言，如果培训经费不足或者不能及时到位，必然会直接影响到培训工作的开展。尽管国家以及一些省、自治区和直辖市对此均有规定，但由于卫生行政部门需要列项申报由财政部门审批，在当前教育、卫生、能源、农林、金融、环境等领域需要综合平衡的时候，用于乡村医生培训的财政经费有可能面临着不足的问题。进入21世纪以来，一些省、自治区和直辖市陆续开展政府购买乡村医生村级医疗卫生服务项目，重庆市、上海市还出台了相关政策，对乡村医生实行包括专项补助、基本药物制度补助以及医疗设备、网络维护专项补助等，这在很大程度上解决了乡村医生的后顾之忧，即使没有专门的培训补助，乡村医生亦能轻松负担。但我们更应看到，当前相当一部分省份对乡村医生的补助数额较低，在这样的背景下，如果对乡村医生的培训没有任何补助或者补助微薄，乡村医生参加培训的积极性定会受到很大挫伤，农村居民也就不可能就近享受优质医疗卫生服务，从而陷入“恶性循环的境地。

3 对策

3.1 完善培训对象和培训师资方面的规定

在培训对象方面，应当坚持全员培训和择优培训相结合的方式。课题组认为，全员培训作为自赤脚医生时期一直延续下来的一种经验模式，具有两个最为基本的功用：一是为了满足农村居民的医疗卫生需求而提高自身医疗技术水平的需要，另一方面则是应对相关部门进行考核的需要。因为按照我国《乡村医生从业管理条例》的规定，只有乡村医生培训且考试合格，才能向县级卫生行政部门申请注册，准予注册后，乡村医生才能依法执业，否则构成违法。坚持择优培训，可以起到较好的示范和激励作用，关于遴选的程序、数量等问题，需要认真研讨。在培训师资方面，应当按照《全国乡村医生教育规划（2011-2020年）》的规定进一步细化，宁缺毋滥。在制度建设上，可以考虑通过设立“专家库”的方式进行，全面听取各方的意见和建议，及时更新一部分授课专家以保证培训效果。

3.2 统筹规划培训内容和培训方式

在乡村医生的培训内容上，无论是卫生行政部门还是乡镇卫生院等单位，都应遵循统筹规划的原则。具体而言，就是应当由县级卫生行政部门进行总体规划，乡镇卫生院作为主要培训地点进行细化，坚决避免重复培训。尤其是低水平的重复培训，既浪费了时间，又无法让乡村医生的医疗技术水平获得实质性提高，反而容易挫伤其参加培训的积极性。同时，为了实现“乡村医生向执业助理医师转化”的国家目标，应当参照有关执业助理医师资格考试大纲设置培训内容，开展针对性的培训，帮助其达到岗位要求。在培训方式上，当前国家以及一些省、自治区和直辖市的政策文件只是进行了罗列性的规定，而实际上应当按照不同的培训内容采取不同的形式进行，如自学、上级医师岗位指导、临床进修、例会学习、集中培训、网上远程教育、对口帮扶等，通过有针对性的合并使用达到最佳的培训效果。

3.3 统一乡村医生的最低培训频次和累计时限

在培训频次上，我国《乡村医生从业管理条例》规定每两年接受一次，而《村卫生室管理办法（试行）》则规定每年至少接受两次。尽管《乡村医生从业管理条例》作为行政法规具有比《村卫生室管理办法（试行）》这一行政规章更高的法律效力，但由于其制定时间已逾十年之久，已经不能符合当前乡村医生的岗位要求和农村居民的服务需求，建议将《乡村医生从业管理条例》中乡村医生的培训频次修改为“每年至少接受两次”。在乡村医生的累计时限上，应当按照《村卫生室管理办法（试行）》、《全国乡村医生教育规划（2011-2020年）》对乡村医生的最低培训时限作统一规定，即每年累计培训时间不少于两周。但对于具体何时进行，则可以由各省、自治区和直辖市按照本地区的实际情况设定，并报国家卫生和计划生育委员会备案，以便后者通过常规检查、随机抽查等方式加强监管。

3.4 统筹培训地点并完善考核制度

课题组认为，国家卫生和计划生育委员会应当对乡村医生的培训地点作出具有一定原则性的硬性规定，即一般只能安排在本乡镇卫生院（社区卫生服务中心）进行，不得进行大规模的集中，对于培训内容相同或者相似且人员众多的情况，可采取由培训专家进行巡回讲授的方式加以解决。对于确需在乡镇卫生院之外进行集中或者大规模培训的，需要报省级卫生行政部门批准，并报国家和卫生计划生育委员会备案。实际上，考核的目的不是为了监管乡村医生，而是要将培训的内容和效果加以检验，亦为进一步完善培训工作提供真实的反馈信息。这就要求我们必须严格考核内容、形式和程序，坚决杜绝培训考核的形式主义，加强组织者的责任。同时，在制度建设上，可以引进第三方考核、考核结果与绩效补助挂钩等机制，切实做好这项工作。

3.5 保证培训补助的经费足额到位

毛泽东同志认为，卫生工作之所以重要，是因为它有利于生产，有利于工作，有利于学习，有利于改造我国人民低弱的体质，使身体健康，环境清洁[4]。卫生工作开展得如何，很大一部分取决于从事卫生工作人员的素质和能力，这就与培训密切相关。在发展理念上，要鼓励和引导社会力量以多种方式支持、参与乡村医生培训工作，在常规机制上，对政府及其主管部门按规划组织的乡村医生在岗培训，所需资金由同级财政预算安排，不得向乡村医生收取费用。2013年8月21日，国家卫生和计划生育委员会发布的《关于进一步完善乡村医生养老政策提高乡村医生待遇的通知》（国卫基层发〔2013〕14号）就明文指出，“乡村医生在岗培训所需经费由县级财政预算安排，不得向乡村医生收取费用。”在培训补助上，应当考虑（尤其是边远或者贫困地区）乡村医生合理的伙食、交通、误工等费用，并且列入财政，申请专项经费予以保障。可以说，强化乡村医生培训，逐步缩小城乡基层卫生服务水平的差距，已经成为当前和今后一段时期深化医改、加强农村卫生工作、推进新农村建设、保障和改善民生的一项重要而紧迫的任务，事关当前，惠及长远！

[1] 刘炫麟.“乡政村治”体制对乡村医生数量和质量以及分布的影响[J].中华医院管理,2014,30(8):612-613.

[2] 孙自法.中国红基会4年培训1400名贫困地区乡村医生[EB/OL].[2014-12-22]. http://www.crcf.org.cn/sys/html/ lm_4/2010-07-01/152036.htm.

[3] 魏 然,王 凯.我省分期分批培训乡村医生[N].大众日报,2012-2-11(2).

[4] 张自宽.学习毛泽东同志的大卫生观[J].中国初级卫生保健,1994,8(1):4-7.

（本文编辑：张永光）

Study on present conditions, problems and countermeasures of rural doctors’ training

LIU Xuan-lin, HAN Jun-ying, QI Miao-jie
（Health Law Department of Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy, Beijing 100069, China）

Although Chinese laws and policies both have relevant regulations on the training of rural doctors, a lot of problems have been exposed, consisting of a lack of multi-level arrangement of training objects, training faculty without elimination, non-specific training methods, disunity of training frequency and time limit, no principle regulations on training locations, problems with fund guarantees and subsidies, etc. It has been unable to meet the requirements of the job of rural doctors and the service demand of rural residents. In the future, we should perfect the training objects and training of teachers, plan the location, content and methods overall, perfect the test system, unify rural doctor’s minimum training frequency and cumulative time, and guarantee the training subsidy funds fully in place.

rural doctors, training, medical technique, professional ethics, assessment

R197

：A

：1003-2800（2015）04-0197-04

2015-01-16

北京高等学校“青年英才计划”项目（YETP1674）；北京市社会科学基金项目（14FXC028）；首都卫生管理与政策研究基地

重大项目（2014JD01）

刘炫麟（1981-），男，江苏连云港人，博士，讲师，从事卫生法学、农村卫生法治建设研究。