临床实习医生出科考核模式的改革实践

张　霞，耑　冰，罗红艳，王　慧，李艳萍，杜　婧，马　军，葛玉荣，贾卫东，郑亚莉

(西北民族大学第一附属医院，宁夏银川750001)

临床实习医生出科考核模式的改革实践

张霞，耑冰，罗红艳，王慧，李艳萍，杜婧，马军，葛玉荣，贾卫东，郑亚莉*

(西北民族大学第一附属医院，宁夏银川750001)

[摘要]目的:探索新教改方案的出科考核评估在西北民族大学临床医学专业学生出科考核中应用的可行性及有效性.方法:对西北民族大学医学院2011级临床医学专业42名在宁夏人民医院进行临床实习的学生按照新的联合考核方案进行出科考核，引入临床演练评估(Mini-CEX)、SOAP病例汇报评价、DOPS操作技能观察，并对参与测评的患者、学生、临床教师进行问卷调查.结果:参与测评的学生按照新考核方案较传统考核方案优秀率低，新考核方案的测评结果更能反映学生临床实习的真实效果.调查问卷结果显示，学生和教师普遍认为新方案较传统方案考核更客观、全面，愿意接受这种测评方法，患者对新考核方案的整体配合度高.结论:在临床医学专业学生实习出科考核中联合应用Mini-CEX、SOAP病例汇报评价、DOPS操作技能观察的综合考核评估，能够有效地评估学生的学习情况，具有可行性.

[关键词]临床演练评估；病例汇报评价；操作技能观察；临床实习；教学改革

随着经济社会的飞速发展，高等医学教育面临越来越多的挑战，医学院校需培养出顺应新时代发展要求的“德、智、体、美、劳”兼备、创新型医学人才[1].目前，传统的教育模式已经不能适应医疗国际化的发展要求，我们必须探索新的医学教育模式.对临床医学专业的学生而言，医学临床实习是高等医学教育的重要组成部分，既可加深实习生对基本理论的理解，同时也是培养实习生独立思考、促进其向临床医生转化的阶段，临床实习的质量直接影响实习生的未来工作[2].实习出科考核是医学教学中必不可少的重要环节，是促进学生学习、探查学生学习效果、评价教师教学质量的重要途径，也是教育管理部门督导教学的重要手段.出科考试反映了实习生所在科室实习期间应用该科专科知识、技能诊治疾病的能力.因此，针对现在的临床实习出科考核中存在的一些问题和现状进行分析研究，并提出针对性的改革考核模式、方式及方法，以期达到改进临床实习出科考核现状，对提高学生的临床动手能力、创新能力及对疾病的综合分析能力具有重大意义[3].为了改进临床医学专业实习阶段的教育考核模式，本研究旨在探索引入Mini- CEX(mini- clinical evaluation exercise，迷你临床演练评估)+SOAP病例汇报评价+DOPS操作技能观察的综合出科考核评估方式在临床医学专业学生出科考核中应用的可行性及有效性.

1研究对象和方法

1.1　研究对象

西北民族大学医学院2011级临床医学专业学生，实习、考核地点为宁夏人民医院总院肾内科、西夏肾内科、总院骨一科、总院呼吸内科、总院内分泌科和西夏内分泌科.

1.2　研究方法

纳入研究的科室，所有实习生均进行两种出科考核：传统出科考核和改革的出科考核.传统出科考核项目包括：专科理论知识考试+病历书写+床旁操作，按百分制进行考核.改革的出科考核方案：床旁病史采集、体格检查和检验结果判读、心电图阅读、X光片阅片.综合分析后给出诊断、鉴别诊断、治疗和随访意见，考核评分表为Mini- CEX表+SOAP病例汇报评价表+DOPS操作技能观察表.考核教师：科主任或副主任医师、带教老师.同时以调查表的形式对患者接受程度、参评教师和学生对新方案的认可度进行评价.表格所有项目均填写完整作为评价表的有效性.

2结果

2.1　Mini- CEX评价表、SOAP病例汇报评价表、DOPS操作技能观察表的考核情况

Mini-CEX 的测评包括7 个项目：面谈技巧、体格检查、专业素养、临床判断、沟通技巧、组织效能和整体表现.每1 项目采取9 级评量计分：1~3 分为不符合要求，4~6 分为达到要求，7~9 分为优秀，0 分为未观察到该项目.回收有效评价表42份，对学生Mini-CEX 7个项目得分情况分别按上述4 档评分统计出现次数(频率)，得分情况见表1.

表1Mini-CEX评分情况表

SOAP病例汇报评价包括病人的主观资料、客观资料、评估、计划4个方面，回收有效评价表41份，按照叙述内容不完整和完整统计出现次数(频率)，见表2所示.

表2SOAP病例汇报汇总表

DOPS操作技能观察表的观察指标包括：掌握操作适应症和相关解剖关系及操作技术、同病人交流并获得知情同意、术前准备、麻醉止痛操作、安全镇静技术、无菌操作、需要及时寻求帮助、术后操作、交流沟通技巧、专业素养和病人照顾、总体表现评价11项.评价分为：远低于能力预期、低于能力预期、达到能力预期下线、符合平均能力预期、高于平均能力预期、达到高一级别能力预期6档.回收31份有效评价表，其中19.4%(6/31例)达到能力预期下限，64.5%(20/31例)符合平均能力预期，16.1%(20/31例)高于平均能力预期.

2.2　传统出科考核情况

传统出科考核包括专科理论知识考试、病历书写、床旁操作三部分.理论考试内容为所轮转科室的专科理论知识，42名学生中评分60分以上的占100%，90分以上达97%.病历书写评分60分以上占100%，90分以上达98%.床旁操作评分60分以上占100%，90分以上达92%.

2.3　学生调查问卷结果

回收学生有效调查问卷37份，71%认为新考核方案对临床实习的评价更加客观，65%认为新考核方案的评价更全面，94%认为新考核方案能及时地进行临床反馈，更有利于改进并提高临床能力，88%认为在本院开展新考核评估方案的困难在于临床工作繁忙，带教老师时间不够，53%的认为评价主观性强，标准不一.

2.4　教师调查问卷结果

回收考评教师有效调查表16份，大多数教师认为新考核方案比较客观、全面，但考核表中的项目难于掌握考评打分标准，70%认为新考核方案优于传统方案.

2.5　患者对实习同学的评价调查问卷结果

回收患者有效调查问卷41份，均表示实习同学在考核前仔细地向其说明了此次评价的目的,进行了详细的询问,态度端正有礼貌,查体后对患者的配合表示了感谢.实习同学每日同上级医师进行查房，有1位患者认为医生未认真查看其化验检查结果.所有患者均愿意配合实习同学进行的诊疗操作.

3讨论

Mini-CEX是 1995 年美国内科医学会(ABIM)Norcini[4]等人在传统的CEX(clinical evaluation exercise，临床演练评估)基础上，发展出的一套用来评估受试者临床技能并具有教学功能的测评工具，对受试者的整体表现能力进行考核.SOAP病例汇报评价是目前国际上最常用的以问题为导向的医学记录方法[5]，其中S(Subjective)是病人的自觉症状，O(Objective)是病人的客观检查，A(Assessment)是病人的诊断，P(Plan)是病人的治疗方案、继续观察项目等.DOPS操作技能观察评估[6]是评估者通过直接观察学生操作技术的过程及时给予评估及回馈，是一种兼具教学功能的临床技能评价工具，常用于评估住院医师或实习医学生的临床操作技术.

本次测评中，传统考核方案评分，优秀率达90%以上，所有学生均评分达到60分以上.单从该考核的结果，似乎所有实习学生均较好地掌握了相应理论和技能，难于分辨掌握程度的差异.仔细分析发现，理论考核的内容均为所轮转科室的专科知识，基本都是实习小讲课、每日带教老师所讲的内容，且并未严格进行闭卷考试，评分高只是部分地反映了实习带教效果，未能真正反应学生自主学习的情况.病历书写的考察中，不少学生直接抄写带教老师写的病历，针对这些出科病历的评分并未真正反应学生的临床思维能力.床旁操作的考核本身并无严格的评价标准，该考核评分并不能反映学生独立工作的能力.目前，医学生临床教育目的是以学生为中心，培养学生的自主学习、终身学习能力和逻辑思维、独立的临床工作能力的理念.显然，这一目的在传统考核方案中并未得到充分体现.而本次测评新考核结果显示，Mini-CEX表的评分反映出学生的临床组织能力和效率方面存在的问题比其他方面多，提示在今后的实习教学中，带教老师应着重培养学生的临床综合判断能力，提高其组织能力和工作效率.SOAP病例汇报中主观资料不完整的居多，提示在实习带教中应加强训练学生的问诊技巧，进行病例汇报.DOPS评价结果显示，实习学生的临床操作能力亦有待进一步提高，提示在实习带教中应适当增加临床操作的锻炼.显然，新的考核方案较传统方案反映了实习学生更多的不足，对教学实践活动有更全面的指导意义.

本研究通过患者参与学生出科考核，一方面可以增强学生与患者的沟通能力和人文关怀的培养，另一方面增加了出科考评的全面性.参与本次测评的患者均表示可以配合新考评方案中学生的相关诊疗操作.参与测评的学生、教师普遍认为新方案较传统方案更能体现综合能力.但相对于传统考核方案，新考核方案目前存在的问题是临床教师评估标准可能在客观上不一致，主观性比较强，部分教师对考核项目的内涵理解可能不全面，这将是下一步研究和实践需要解决的问题.

综上所述，本研究旨在探索新的临床医学实习考核方案的可行性与效果，结果发现新考核方案优于传统考核评分的方式，值得推广应用.

参考文献：

[1] 王小莲，冯罡.当前我国医生职业的特点对医学生教育的启示[J].教育教学论坛，2015,2(32):194-195.

[2] 苏丽萍，刘长江，毛瑞奎.五年制临床医学专业新教学模式的探讨[J].高校医学教学研究,2014,4(4):53-55.

[3] 张安勇，刘成玉，赵维呈，等.医学生临床实习的影响因素与对策[J].青岛大学医学院学报，2010,46(1)：77-79.

[4] NORCINI JJ,BLANK LL,AMOLD CK,et al.The Mini-CEX(Clinical Evaluation Exercise):A Preliminary Investigation[J].Ann Intern Med,1995(123):795-799.

[5] 王雪强，王茹，陈佩杰.SOAP评估记录法在康复治疗教学中的应用[J].2015,19(5):805-809.

[6] 宋彬，边琪，徐晓璐.多元化临床能力评估在住院医师规范化培训中的实践[J].中华医学教育杂志，2011,31(1)：140-142.

[作者简介]张霞(1987—)，女，宁夏回族自治区固原市西吉县人，硕士，主治医师，主要从事肾脏病、风湿病的临床和基础研究.

[通讯作者]*

[基金项目]西北民族大学2013年教育教学改革研究项目(13JG-1670665162)资助.

[收稿日期]2015-08-10

[中图分类号]G420

[文献标识码]A

[文章编号]1009-2102(2015)03-0085-04