2种不同麻醉方法对髋部骨折老年患者术后肺部并发症发生的多因素分析

魏 滨 张 华 王 军 张利萍 郭向阳 李 民 周 方

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)



·临床论著·

2种不同麻醉方法对髋部骨折老年患者术后肺部并发症发生的多因素分析

魏 滨 张 华①王 军 张利萍 郭向阳 李 民 周 方②*

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)

目的 探讨全身麻醉(general anesthesia, GA)和硬膜外联合蛛网膜下腔麻醉(combined spinal epidural anesthesia, CSEA)对髋部骨折老年病人术后肺部并发症的影响。 方法 选择我院2005年1月～2014年12月髋部骨折接受手术治疗的老年病人469例，其中300例接受CSEA(CSEA组)，169例接受GA(GA组)，先对病人年龄、性别、术前内科合并症、卧床时间、手术和麻醉方式进行单因素分析，有统计学差异的因素再采用多重logistic回归模型分析老年髋部骨折病人术后肺部并发症的影响因素。 结果 48例发生术后肺部并发症，其中CSEA组13例，GA组35例。单因素分析显示年龄、术前卧床时间和麻醉方式有统计学差异(P<0.05)，性别、ASA分级和内科合并症无统计学差异(P>0.05)。多重logistic回归分析显示CSEA可以降低髋部骨折老年病人的术后肺部并发症(OR=0.17，95%CI：0.08～0.31，P=0.000)；80～84岁(OR=5.09，95%CI：1.74～14.86，P=0.003)、85岁以上(OR=5.27，95%CI：1.71～16.17，P=0.004)和术前卧床2 d以上(OR=2.41，95%CI：1.04～5.56，P=0.040)是发生术后肺部并发症的危险因素。 结论 CSEA较GA可以降低髋部骨折老年病人的术后肺部并发症。

髋部骨折； 麻醉； 肺部并发症

髋部骨折常见于老年人，随着人口老龄化，越来越多的老年人正遭受这一疾病的困扰。髋部骨折主要采取手术治疗，但是手术风险大，术后并发症和病死率高，给社会和家庭带来沉重的负担[1]。全身麻醉(general anesthesia, GA)和硬膜外联合蛛网膜下腔麻醉(combined spinal epidural anesthesia，CSEA)是髋部骨折手术常用的麻醉方法。GA可以维持稳定的血流动力学状态，但全麻药物的大量使用会增加术后不良事件的发生率；CSEA避免气管内插管及机械通气，提供更完善的术后镇痛，被认为可降低术后不良事件的发生风险。2种麻醉方法对病人转归的影响孰优孰劣，目前国内外没有一致共识[2～4]。本研究通过回顾性分析我院骨科2005年1月～2014年12月收治的老年髋部骨折病人，探讨不同麻醉方法对其术后肺部并发症的影响，以期为临床改善病人转归、降低术后并发症和病死率提供依据和指导。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选取2005年1月～2014年12月我院骨科收治的老年髋部骨折469例，其中男168例，女301例。依据病人身体状况，若无CSEA禁忌，则选择CSEA，反之，选择GA。按麻醉方法不同分为2组：GA组(n=169)和CSEA组(n=300)。无内科合并症76例，合并1～2种慢性内科疾病279例，合并3种及3种以上慢性内科疾病114例。2组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准：年龄≥65岁；影像学检查确诊为首次髋部股骨粗隆间骨折；手术方式选择髓内内固定术；未合并其它部位骨折；无病理性骨折。排除标准：拒绝手术治疗；髓外内固定术和髋关节置换术；年龄<65岁；股骨颈骨折、股骨粗隆下骨折和股骨粗隆间假体周围骨折；病理性骨折；晚期肿瘤病人。

GA组选择气管插管机械通气，排除采用喉罩全身麻醉、全身麻醉复合硬膜外麻醉、复合蛛网膜下腔麻醉以及复合外周神经阻滞麻醉的病人；CSEA组选择单纯硬膜外联合蛛网膜下腔麻醉，排除连续硬膜外麻醉、CSEA复合神经阻滞麻醉和外周神经阻滞麻醉的病人。

组别年龄(岁)性别ASA分级男女Ⅰ～Ⅱ级Ⅲ～Ⅳ级术前卧床时间(d)GA组(n=169)79.3±6.358111101683(1～23)CSEA组(n=300)78.4±7.2110190203973(1～31)t(χ2,Z)值t=1.332χ2=0.259χ2=2.961Z=-0.128P值0.1840.6110.0850.898组别内科合并症冠心病心律失常陈旧性心肌梗死瓣膜性心脏病慢性心功能衰竭脑卒中GA组(n=169)192396127CSEA组(n=300)4749213249t(χ2,Z)值χ2=1.750χ2=0.617χ2=0.506χ2=3.736χ2=0.000χ2=0.010P值0.1860.4320.4770.0531.0000.920组别内科合并症糖尿病COPD哮喘阿尔茨海默病帕金森病慢性肾功能衰竭GA组(n=169)47253941CSEA组(n=300)654151793t(χ2,Z)值χ2=2.245χ2=0.113χ2=0.000χ2=0.024χ2=0.012χ2=0.000P值0.1340.7361.0000.8770.9141.000

ASA：美国麻醉医师协会；COPD：慢性阻塞性肺病

1.2 麻醉方法

病人进入手术室后，开放上肢外周静脉，15～30 min内输注乳酸钠林格氏液6～8 ml/kg，常规监测无创血压、脉搏血氧饱和度和心电图。GA组选择静脉快速诱导，气管插管后接呼吸机进行机械通气，依据呼气末二氧化碳数值调整呼吸参数，选择吸入异氟醚或七氟醚进行麻醉维持，持续泵入瑞芬太尼或间断给予芬太尼维持镇痛。CSEA组选择L2-3或L3-4间隙进行穿刺，穿刺成功后向蛛网膜下腔注入0.5%重比重布比卡因1.6～3 ml，头向置入硬膜外导管3～5 cm，维持麻醉平面T10左右。

1.3 观察指标

住院期间术后肺部并发症是主要观察指标，包括：肺部感染、误吸和呼吸衰竭；住院期间病死率是次要观察指标。

1.4 统计学处理

2 结果

GA组手术时间(70.3±26.0)min，出血量(100.1±68.6)ml；CSEA组手术时间(69.1±25.7)min，出血量(98.3±65.9)ml,2组无统计学差异(t=0.483，P=0.629；t=0.280，P=0.780)。住院期间6例死亡(1.3%)：2例心源性猝死，4例多脏器功能衰竭；GA组2例，CSEA组4例；男1例，女5例；年龄(86.0±9.2)岁，2组病死率无统计学差异(χ2=0.000，P=1.000)。

48例发生术后肺部并发症(10.2%)，其中肺部感染35例，呼吸衰竭8例，误吸5例；男19例，女29例，(82.2±6.7)岁；GA组35例，CSEA组13例。单因素分析显示年龄、术前卧床时间和麻醉方式有统计学差异(P<0.05)，性别和内科合并症无统计学差异(P>0.05),见表2。以术后是否发生肺部并发症为因变量，以年龄、术前卧床时间和麻醉方式为自变量，进行非条件logistic回归分析，使用后退法筛选变量，结果提示年龄、术前卧床时间和麻醉方式是术后肺部并发症的影响因素，见表3。

3 讨论

髋部骨结构具有特殊性，既要承受来自人体垂直向下的应力，还要承受活动时导入髋关节的剪式应力，因此，受到间接旋转外力时容易造成股骨颈和转子部位的骨折。老年人多伴有骨质疏松和脏器功能减退，跌倒等轻微外伤极易发生髋部骨折[5]。髋部骨折首选手术治疗，但由于老年人的生理特点和众多的内科合并症，使术后的并发症和病死率居高不下。如何有效降低老年病人的术后并发症和病死率是目前困扰广大医生的一大医学难题。

表2 髋部骨折老年病人术后肺部并发症的单因素分析

*包括阿尔茨海默病，帕金森病和慢性肾功能衰竭

本研究结果显示，年龄、术前卧床时间和麻醉方式是髋部骨折老年病人术后肺部并发症的影响因素。老年病人的肺功能随年龄的增长而衰退，合并慢性呼吸系统疾病或近期有急性呼吸疾病发作，肺功能将进一步受到损害，保护老年病人脆弱的肺功能是骨科医生和麻醉科医生工作的重中之重。Roche等[6]报道髋部骨折的老年病人术后并发肺部感染，30 d内病死率将会增加近50%。对于日渐增多的老年病人，应注重其脆弱肺功能的早期预警监测和干预。与GA相比，CSEA可以降低老年病人的术后呼吸系统并发症，包括肺炎、误吸、肺不张和呼吸衰竭等，与Neumann等[7]报道的结果相符。GA和CSEA产生这种差异的主要原因可能是CSEA较GA不影响病人的自主呼吸，保留气道的保护性反射，因此，降低围术期误吸的风险。CSEA还避免气管内插管和呼吸机正压通气，同样降低术后肺部感染、肺不张和呼吸机相关肺损伤的风险；另一个原因可能存在医生选择的偏倚，对于病情危重的病人可能更多是倾向于GA，这是本研究的不足之处。尽管如此，本研究仍然具有一定的临床指导意义。

表3 髋部骨折老年病人术后肺部并发症发生率的多重logistic回归分析

*以65～74岁组为参照；#以GA为参照

髋部骨折老年病人术后肺部并发症的发生除与高龄和麻醉方式相关外，还与术前卧床时间密切相关。本研究结果表明术前卧床时间延长，病人术后肺部并发症会明显增加，多重logistic回归分析显示术前卧床时间(OR=2.41，95%CI：1.04～5.56，P=0.040)是术后肺部并发症的影响因素。大量研究显示术前卧床时间越长，病人住院时间会越长，住院期间褥疮、下肢深静脉血栓、肺栓塞、肺部感染和病死率都会增加[8]。同样通过延缓手术以改善病人术前身体状态，并不会改善病人的转归[9]。这提示我们在面对这类老年病人时应权衡利弊，而不应过分强调改善病人的身体状态而贻误手术时机，导致术后并发症和病死率增加。

综上所述，基于对老年病人脆弱脏器功能的保护，在能够满足外科麻醉的前提下，CSEA可能是更好的选择。CSEA较GA可以降低术后肺部并发症的发生，因此，髋部骨折的老年病人可能从CSEA中获益更多。

1 Linda LW, Azra B, Tezcan OB. Regional anesthesia as compared to general anesthesia for surgery in geriatric patients with hip fracture: Does it decrease morbidity, mortality and health care costs? Results of a single centered study. Pain Med 2012,13(7):948-956.

2 National Institute of Health and Care Excellence. Clinical Guideline 124. The management of hip fracture in adults.2011. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13489/54918/54918.pdf (accessed 07/09/2013)

3 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of hip fracture in older people. National clinical guideline 111.2009. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign111.pdf (accessed 07/09/2013).

4 Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Management of proximal femoral fractures 2011. Anaesthesia,2012,67(1):85-98.

5 Harwood RH, Sahota O, Gaynor K, et al. A randomised，controlled comparison of different calcium and vitamin D supplementation regimens in elderly women after hip fracture: The Nottingham Neck of Femur (NONOF) Study. Age Ageing,2004,33(1):45-51.

6 Roche JJW, Wenn RT, Sahota O, et al. Effect of comorbidities and postoperative complications on mortality after hip fracture in elderly people: prospective observational cohort study.BMJ,2005,331(8):1374-1379.

7 Neuman MD, Silber JH, Elkassabany NM, et al. Comparative effectiveness of regional versus general anesthesia for hip fracture surgery in adults. Anesthesiology,2012,117(1):72-92.

8 Shiga T, Wajima Z, Ohe Y. Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients? Systematic review, meta-analysis and meta-regression. Can J Anaesth,2008,55(3):146-154.

9 Khan SK, Kalra S, Khanna A, et al. Timing of surgery for hip fractures: a systematic review of 52 published studies involving 291,413 patients. Injury,2009,40(7):692-697.

(修回日期：2015-02-05)

(责任编辑：李贺琼)

Effects of General Anesthesia and Combined Spinal Epidural Anesthesia on Postoperative Pulmonary Complications After Hip Fracture Surgery in Elderly Patients：a Multiple Factors Analysis

WeiBin*,ZhangHua,WangJun*,etal.

*DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

ZhouFang,E-mail:zhou.md@126.com

Objective To study the effects of general anesthesia (GA) and combined spinal epidural anesthesia (CSEA) on postoperative pulmonary complications after hip fracture surgery in elderly patients. Methods A total of 469 eldly patients undergoing surgery for hip fracture were selected, including 300 patients receiving CSEA and 169 patients receiving GA. After univariate analysis on age, gender, preoperative co-morbidities, bedridden time, and methods of operation and anesthesia, a multiple logistic regression analysis was carried out on statistically different factors to observe influencing factors of postoperative pulmonary complications in elderly patients. Results Postoperative pulmonary complications occurred in 48 patients (10.2%). Univariate analysis showed that the independent variables on postopeative pulmonary complications were age, bedridden time, and anesthesia (P<0.05). Other factors, such as gender,ASA classification, and preoperative co-morbidities, had no statistical significance (P>0.05). Combined spinal epidural anesthesia was associated with a lower odds of pulmonary complications (OR=0.17, 95%CI: 0.08-0.31,P=0.000) as compared to general anesthesia. The age group of 80-84 years old (OR=5.09, 95%CI: 1.74-14.86,P=0.003), over 85 years old (OR=5.27, 95%CI: 1.71-16.17,P=0.004), and bedridden time more than 2 days (OR=2.41, 95%CI: 1.04-5.56,P=0.040) were also the risk factors of postoperative pulmonary complications. Conclusion Combined spinal epidural anesthesia is associated with a lower odds of pulmonary complications in hip fracture patients as compared with general anesthesia.

Hip fracture; Anesthesia; Pulmonary complication

R614.2

A

1009-6604(2015)04-0289-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.001

2015-01-19)

*通讯作者，E-mail：zhou.md@126.com

① 临床流行病学研究中心

② 骨科