经鼻气管内吸痰联合双水平无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的临床研究

王向林 张利娜

经鼻气管内吸痰联合双水平无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的临床研究

王向林 张利娜

目的探讨经鼻气管内吸痰联合双水平无创正压通气(BiPAP)在治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸衰竭中的应用价值。方法20例COPD呼吸衰竭患者在接受常规药物治疗的同时联合BiPAP治疗, 并给予经鼻气管内吸痰, 对比应用前后动脉血气变化。结果15例治疗成功, 5例失败,无创通气后各观察指标与通气前比较差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。结论经鼻气管内吸痰联合BiPAP抢救COPD呼吸衰竭安全有效, 临床可推广应用。

经鼻气管内吸痰法；双水平无创正压通气；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭

慢性阻塞性肺疾病患者大多因病程长, 长期缺氧导致营养不良﹑呼吸肌疲劳﹑肺功能差, 又因痰多粘稠﹑咳嗽无力等原因导致粘痰潴留于气管内不易咳出, 致使气道阻塞和感染加重, 导致低氧血症及呼吸衰竭。BiPAP因能解除呼吸肌疲劳, 使部分病例免于气管插管, 已广泛应用于COPD呼吸衰竭的治疗中, 因患者病程长, 病情反复加重, 一些患者家属拒绝建立人工气道行有创正压通气, 此类患者气道保护能力多明显下降, 如气道分泌物多且排出困难﹑意识障碍, 难以达到有效的通气, 从而影响疗效及预后, 无创正压通气是其相对禁忌证, 为解决此问题。本院呼吸内科自2014年8月开始应用经鼻气管内吸痰联合双水平无创正压通气治疗COPD急性加重期(AECOPD)合并呼吸衰竭患者, 取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年8月～2015年3月本院呼吸内科住院治疗的AECOPD合并呼吸衰竭患者20例, 男14例,女6例, 年龄72～89岁, 中位年龄77岁, 病程28～40年, 所有患者诊断符合中华医学会呼吸学会制定的诊断标准［1］。入选标准：①处于浅昏迷﹑昏睡﹑嗜睡或神智模糊状态。②反应迟钝。③咳嗽反射弱或无力咳嗽。④呼吸浅, 呈混合性呼吸困难。⑤听诊肺部有痰鸣音。⑥氧分压＜60 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa), 二氧化碳分压＞80 mm Hg。⑦家属拒绝建立人工气道行有创正压通气。该组患者浅昏迷2例, 昏睡5例, 神志模糊9例。

1.2 研究方法 患者均应用抗感染﹑扩张支气管﹑祛痰﹑呼吸兴奋剂等药物, 根据情况应用激素。无创呼吸机应用万曼BiPAP呼吸机, 口鼻面罩, 模式S/T, 吸气起始压力6～8 cm H2O (1 cm H2O=0.098 kPa), 呼气压力2～4 cm H2O, 氧流量3～5 L/min,根据患者潮气量逐渐上调压力, 达到8～10 ml/kg, 除进食﹑饮水﹑咳嗽﹑吸痰等情况下停顿, 为预防面罩压伤每次无创通气持续时间≤4 h, 同时行经鼻气管内吸痰, 方法：调整患者体位, 使颈部处于过伸仰卧位, 先应用吸痰管吸净口咽部分泌物, 更换吸痰管按无菌操作经鼻将吸痰管插入至有阻力时,按压患者天突穴刺激或负压吸引刺激患者咳嗽, 随患者咳嗽将吸痰管送入气管内, 患者发生呛咳表明在气管内, 接集痰器留取标本后充分吸引, 吸引后及时无创通气支持, 后按需吸痰, ≥3次/d。

1.3 治疗无效评定标准 意识障碍物无改善甚至恶化, 动脉血气分析在无创正压通气(NIPPV)支持1 h后进行性恶化。

1.4 观察指标 观察患者通气前后12﹑24﹑48 h的pH﹑氧分压(PO2)﹑二氧化碳分压(PCO2)。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验, 多组资料行方差齐性检验, 若齐性并行组间SNT分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

20例患者3例治疗无效死亡, 死亡原因为多脏器功能衰竭, 2例因病情加重自动出院, 15例治疗成功。经鼻气管内吸痰采集标本共40例次, 获得13例阳性结果, 阳性率32.5%。无创通气后各观察指标与通气前比较差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。见表1。

表1 15例治疗成功患者无创通气前后各观察指标比较(±s)

表1 15例治疗成功患者无创通气前后各观察指标比较(±s)

注：与治疗前比较,aP＜0.05,bP＜0.01

观察指标 pH PO2(mm Hg) PCO2(mm Hg)无创通气前 7.203±0.022 39±7 103±8通气12 h 7.323±0.025a 53±6a 83±6b通气24 h 7.350±0.026a 58±7a 70±7b通气48 h 7.391±0.021b 69±8b 65±8b

3 讨论

COPD合并呼吸衰竭是呼吸内科危重症之一, 双水平无创正压通气被认为是一种有效的治疗手段［2］；而呼吸肌疲劳和痰液引流不畅是病情加重的两个重要原因, 有创机械通气使上呼吸道的自然防御功能丧失, 导致气道黏膜损伤和呼吸机相关肺炎的发生, 加之大多呼吸衰竭患者肺功能显著减退,呼吸肌疲劳难于改善, 易出现撤机拔管困难, 且病情易反复,治疗费用较高, 本组病例多因此种原因拒绝行有创机械通气治疗；近年来国内外应用NIPPV治疗COPD呼吸衰竭患者研究已广泛报道, 多中心随机对照研究显示肯定的疗效［3］。美国胸科学会(ATS)﹑欧洲呼吸协会年会(ERS)以及欧洲重症医学会(ESICM)均建议中-重度AECOPD患者首选无创机械通气；无创通气的主要缺陷是不能有效引流痰液, 由于感染﹑面罩通气影响咳痰等, 患者常有较多的分泌物且难以排出, 而粘稠分泌物是长时间无创通气致命的并发症, 若能及时清除呼吸道分泌物, 保持呼吸道通畅, 可迅速缓解症状,改善通气及减轻呼吸衰竭。近年来随着护理水平的提高, 经鼻气管内吸痰逐渐成熟, 并且有单位使用气管内留置吸痰管联合无创呼吸机治疗COPD合并呼吸衰竭, 取得良好效果。

从本组患者来看, 清理气道后再应用无创通气, 提高了无创通气的效率, 本研究结果表明两者联合应用有效率达75.0%。而使用支气管镜检查灌洗治疗要求较高, 所需时间较长, 且有发生心律失常﹑血压下降﹑心跳呼吸骤停等危及生命现象的可能, 应用受到明显限制。另外, 由于气道防御受损以及频繁的细菌定植, 细菌感染成为AECOPD最主要的发病原因［4］, 当患者痰液粘稠或无力咳痰时, 可以经鼻气管内吸痰获取标本确定病原菌, 本组呼吸道分泌物培养40例,均为合格痰标本, 13例获得阳性结果, 阳性率32.5%, 本组患者以“重拳猛击”原则选择初始抗菌药物, 根据药敏结果降阶梯选用敏感抗菌药物。本组患者因存在意识障碍, 均应用了呼吸兴奋剂, 包括尼可刹米﹑洛贝林及纳洛酮。

总之, 对于COPD合并呼吸衰竭患者, 经鼻气管内吸痰联合无创通气效果确切, 尤其对于拒绝有创通气患者, 更易接受, 且治疗方式简便﹑安全, 值得临床推广应用。

［1］中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核与呼吸杂志, 2002, 25(9):453-460.

［2］Scala R, Naldi M, Maccari U. Early fiberoptic bronchoscopy during noninvasive ventilation in patients with decompensated chonic obstructive pulmonary disease due to community-acquiredpneumonia. Crit Care, 2010, 14(2):1.

［3］慢性阻塞性肺疾病无创机械通气治疗研究协助组. 早期应用无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的多中心随机对照研究.中华结核和呼吸杂志, 2005, 28(10):680-684.

［4］Ropi A, Bellettato CM, Braccioni F, et al. Infections and airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease severe exacerbations. Am J Respir Crit Care Med, 2006, 173(10):1114-1121.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.22.055

2015-07-13］

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