开放手术与微创手术治疗胸腰椎骨折的疗效对比

张锦洪，殷国勇，曹晓建，张　宁，蔡卫华，余利鹏



开放手术与微创手术治疗胸腰椎骨折的疗效对比

张锦洪，殷国勇，曹晓建，张宁，蔡卫华，余利鹏

J Spinal Surg, 2015,13(6)：364-368

胸腰椎骨折占脊柱骨折的比例>50%[1]，临床表现有胸腰背疼痛及活动障碍，重者有脊髓神经损伤甚至内脏损伤。生活中以胸腰背疼痛和活动障碍为主要表现的胸腰椎骨折患者更为多见。本研究回顾性分析了在南京医科大学附属第一医院骨科手术治疗的单节段无神经症状胸腰椎骨折患者资料90例，分析不同术式的临床疗效及其优劣性，探讨无神经损伤胸腰椎骨折患者较为理想的治疗方法。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析南京医科大学附属第一医院骨科2013年5月～2014年8月收治的90例单节段无神经症状胸腰椎骨折患者临床资料，其中男67例，女23例；年龄18～59岁，平均39.35岁。致伤原因：高处坠落伤46例，车祸伤24例，跌伤15例，打击伤5例；受伤节段：T119例，T1229例，L135例，L211例，L36例。根据AO骨折分型[2]：A1型31例，A2型8例，A3型45例，B1型6例。根据手术方法将病例分为常规后路开放经伤椎椎弓根螺钉内固定术组(A组，30例)、经Wiltse入路小切口组(B组，30例)及经皮Sextant手术组(C组，30例)。各组患者一般资料见表1。病例纳入标准：①有明显脊柱外伤史；②影像学证实胸椎或腰椎椎体骨折；③无脊髓神经受压的影像学表现及体征；④无需椎管减压；⑤AO骨折分型为A型或B1型；⑥受伤时间<2周。排除标准：①有代谢性骨病合并严重骨质疏松者；②受伤后行椎体成形术者。

1.2治疗方法

A组：以伤椎为中心取后正中纵行切口切开进入，剥离两侧椎旁肌，显露伤椎及上下相邻椎椎板和关节突关节，常规置入5或6枚椎弓根螺钉，安装预弯连接棒撑开矫正复位骨折椎体。冲洗后常规置管引流，缝合包扎。

B组：透视定位标记伤椎及上下相邻椎体的椎弓根在体表的投影，在标记处做4个相应的纵行小切口，长1.5～3.0 cm，显露单个椎弓根作切口1.5～2.0 cm，同时显露相邻2个椎弓根作切口2.5～3.0 cm，从Wiltse入路分离进入，触摸到关节突关节外侧，用自制拉钩直视下清楚显露人字嵴顶点或副乳突等解剖标志，准确打入椎弓根螺钉，伤椎椎弓根无骨折则双侧置钉，伤椎椎弓根明显骨折则仅在骨折另一侧置钉。沿肌间隙于同侧上下小切口内安装预弯连接棒，撑开矫正复位骨折椎体。不放引流管，缝合包扎。

C组：透视定位标记伤椎及上下相邻椎椎弓根体表投影，在标记处作6个相应的小切口，长1.0～2.0 cm，PAK脊柱穿刺针透视下进入相应椎弓根并使同侧3根PAK脊柱穿刺针位于同一轴线，置入导丝，三级扩张管扩开通道，攻丝后通过螺钉延长杆置入螺钉。安装穿棒器穿入弧形棒，撑开矫正复位骨折椎体。不放引流管，缝合包扎。

1.3评价方法

记录所有患者围手术期数据(切口长度、出血量、手术时间、术中X线透视时间、住院时间、住院费用)、影像学资料(术前、术后3 d及术后1年伤椎前缘相对高度和后凸Cobb角)、手术前后疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分[3]和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[4]。

1.4统计学处理

2结果

所有患者随访1年，无感染、脱钉、断钉、骨折不愈合及神经损伤等并发症发生。

表1　一般临床资料

围手术期结果及指标见表2。B、C组在切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间方面优于A组，差异具有统计学意义(P<0. 05)。B组与C组比较，切口长度、术中出血量和住院时间，差异无统计学意义(P>0.05)； B组手术时间、术中透视时间、住院费用均低于C组，差异具有统计学意义(P<0. 05)。

术后3 d复查X线片，3组伤椎前缘相对高度、后凸Cobb角均比术前有明显恢复，差异具有统计学意义(P<0. 05)。但是3组间术前、术后3 d及术后1年的伤椎前缘相对高度及Cobb角比较, 差异均无统计学意义(P>0. 05)。3组术后1年X线片较术后3 d稍有变化，但差异无统计学意义(P>0.05)。各组术后1年VAS评分及ODI较术前均有明显改善，差异具有统计学意义(P<0. 05)。B、C组术后3 d和术后1年VAS评分及ODI与A组比较，差异具有统计学意义(P<0. 05)，具体见表3。典型病例影像学资料见图1。

3讨论

3.1胸腰椎骨折的微创手术理念

一直以来，后正中手术入路作为胸腰椎脊柱骨折的主要手术入路, 长期为临床所采用[5]。传统后路手术由于广泛剥离椎旁肌肉及拉钩反复牵拉肌肉等原因，导致椎旁肌萎缩及肌肉失神经性损伤[6-7]。而且开放手术存在创伤大、出血多、手术时间长、术后遗留腰背部肌肉僵硬、疼痛等问题[8]。如何在尽可能小的创伤下取得良好疗效成为研究热点。各种微创理念和微创技术也应运而生：①特殊的手术入路；②特殊手术器械，如特殊拉钩、套管、通道等辅助显露；③内固定器械改进。Wiltse等[9]于1968年开始从棘突旁多裂肌与其外侧的最长肌间隙入路进行脊柱手术，即椎旁肌间隙入路(Wiltse入路)。此后Wiltse入路成为胸腰椎骨折各种微创手术的最常用入路。本研究开展的小切口内固定术是通过自行设计的专用拉钩完成微创椎弓根螺钉固定术，而Sextant经皮系统则是微创内固定系统的典型代表。

表2围手术期资料

Tab.2 Perioperative clinical data

组别Group切口长度/cmIncisionlength/cm手术时间/minOperationtime/min透视时间/minTimeofintraoperativeperspective/min出血量/mLBloodloss/mL住院时间/dLengthofstayinhospital/d住院费用/万元Hospitalcost/tenthousandyuanA13.23±1.69113±311.13±0.95157±6913±61.87B8.67±1.23*69±23*△1.17±0.83△45±27*8±3*1.74△C7.92±0.98*97±26*5.69±2.5555±33*8±3*2.89

注：*与A组比较，P<0.05; △与C组比较，P<0.05

Note: *Compared with Group A,P<0.05; △ Compared with Group C，P<0.05

表3临床资料

Tab.3 Clinical data

组别Group伤椎前缘相对高度/(%)Relativeheightofanteriorborder/(%)术前Pre-operation术后3dPostoperative3d术后1年Postoperative1year后凸Cobb角/(°)KyphosisCobb’sangle/(°)术前Pre-operation术后3dPostoperative3d术后1年Postoperative1yearA56.47±8.1390.38±4.36*88.92±3.79*12.87±6.524.15±2.76*5.68±2.55*B57.49±7.6491.21±4.17*89.16±4.58*14.21±4.683.93±1.95*5.43±1.97*C56.95±8.3989.45±4.59*87.26±4.33*13.69±5.764.36±1.59*6.32±1.25*VAS评分VASscore术前Pre-operation术后3dPostoperative3d术后1年Postoperative1yearODI/(%)术前Pre-operation术后3dPostoperative3d术后1年Postoperative1year7.89±0.937.52±0.672.11±0.43*61.35±8.2257.35±9.6316.11±1.62*7.65±0.824.39±0.73△1.21±0.55*△61.92±8.6932.26±7.74△7.13±1.15*△7.35±0.973.89±0.95△1.18±0.39*△60.76±9.1328.64±8.43△6.85±1.78*△

注： *与术前比较，P<0.05；△与A组比较，P<0.05

Note： *Compared with pre-operation,P<0.05；△Compared with Group A，P<0.05

a,b:术前正侧位X线片c:术中照片d,e:术后正侧位X线片

a,b:Preoperative anteroposterior and lateral roentgenographsc: Intraoperative photographd,e:Postoperative anteroposterior and lateral roentgenographs

图1典型病例影像学资料和术中照片(微创小切口)

fig.1Radiologic data and intraoperative photograph of typical case (minimally invasive surgery)

3.2自制拉钩小切口椎弓根螺钉固定技术

根据Wiltse入路解剖学特点和本课题组的实践，在胸椎和上腰椎采用棘突旁1.5 cm小切口，在中下腰椎采用棘突旁2.0 cm小切口，沿椎旁肌间隙分离进入，触摸到关节突关节。由于使用小切口直视下置钉操作，显露成了明显的问题，本课题组设计了专用的关节突拉钩和多裂肌拉钩(专利号ZL201310035400.1)，双尖的朝外关节突关节拉钩可以稳定地撬在上关节突的外侧，而朝内的多裂肌拉钩可以将多裂肌最小限度向内侧牵开，同时使用头灯光源，能在直视下清楚显露上关节突外下缘及副乳突等解剖标志，不损伤小关节关节囊即可准确置入椎弓根螺钉。术中置钉过程不需要透视，一是能清楚准确显露进钉点，二是术者有丰富的置钉经验，在椎弓根开道后仔细探查四壁和底部，确认无误才能准确置钉。与传统经正中入路相比，Wiltse入路是从椎旁自然肌间隙进入，快速准确到达进钉部位，不剥离多裂肌，不损伤棘上棘间韧带和关节囊，同时该入路与椎弓根置钉轴线相一致，置钉更容易，1枚椎弓根置钉一般1.5 cm小切口即可完成，采用2.5 cm小切口则可以完成相邻2枚椎弓根螺钉置入。整个操作过程都体现了脊柱微创理念，采用4个分散的小切口也对皮肤皮下筋膜组织实现了应力分散。同时，本研究使用的是普通椎弓根螺钉，而不是价格昂贵的空心椎弓根螺钉，更为经济，固定却更快捷牢靠，置钉过程中无需X线透视，减少了射线损伤。

本研究结果表明，即使与微创技术的经典经皮Sextant内固定技术相比，本课题组使用自制拉钩的小切口椎弓根螺钉固定技术，在切口长度、术中出血量和住院时间上均能与之相当，而且在手术时间、术中透视时间和住院费用上具有明显优势。而与传统开放固定技术相比，在置钉方式以及撑开复位固定操作上基本一致，能获得同样的复位固定效果，不同的是手术入路以及微创理念带来了更好的手术疗效。

3.3经伤椎椎弓根螺钉固定的意义

传统手术治疗单节段胸腰椎骨折，是在伤椎上下相邻椎体置入4枚椎弓根螺钉，即跨伤椎短节段椎弓根螺钉内固定术。传统手术出现了较多的并发症，如椎弓根钉棒的松动、断裂以及由于固定强度不够出现伤椎椎体高度的丢失甚至后凸畸形等并发症[10]。经伤椎椎弓根螺钉固定，相比传统4钉固定的优点：①可以克服四边形效应，获得更好的生物力学性能；②可提供三点固定，降低悬挂效应，减少后凸的形成；③可减少应力集中，降低上、下椎弓根钉的应力；④可增加椎体前中柱的抵抗力，减少前柱塌陷的发生[11]。俞阳等[12]通过与跨伤椎椎弓根钉棒内固定系统比较，认为经伤椎置钉固定能更好地矫正后凸，减少伤椎高度的丢失以及增加脊柱的稳定性。吕夫新等[13]通过小牛胸腰椎模型生物力学实验证明，伤椎固定复合体比4钉固定方式显著增加了脊柱的强度、刚度及稳定性, 既能更好地分散内固定的承载应力, 又能减少内固定的松动或断裂。

课题组成员仔细研究本组患者术前伤椎的影像学资料，尤其是CT，观察伤椎椎弓根有无骨折，发现即使是A3型的爆裂性骨折，大多数双侧椎弓根均保持完整，仅有19例后柱骨折块累及到单侧椎弓根引起椎弓根近椎体部分骨折。椎弓根完整的患者均予双侧椎弓根螺钉固定，单侧椎弓根骨折的患者则于伤椎另一侧椎弓根置钉固定。本研究通过实践并结合文献资料总结了小切口经伤椎置钉的实用技巧：①注意观察伤椎具体骨折部位，大多都是在椎体上部累及上终板，置钉时注意螺钉要适当朝向骨折下方正常的椎体；②同时注意将螺钉尽量接近伤椎骨折部位，这样可以通过该螺钉在一定程度上进行伤椎的撬拨复位[14]； ③椎弓根螺钉长度选用比正常偏短，避免螺钉过度影响伤椎骨折甚至挤压骨折片进入椎管；④将伤椎螺钉钉尾置浅，在安装连接棒撑开锁紧时可以将伤椎向前方推顶，有利于滑入椎管内的椎体后缘骨片的间接复位[15]。本研究各组术前、术后影像学结果表明，术前与术后3 d以及术后1年相比伤椎前缘相对高度及Cobb角均有明显变化，而术后3 d和术后1年相比无明显变化。术后1年复查内固定均稳定在位，无明显松动、移位甚至断钉。术后VAS评分及ODI均明显改善，充分说明经伤椎椎弓根螺钉固定术治疗胸腰椎骨折的固定效果可靠，临床疗效良好。

综上，采用微创手术方式治疗无神经损伤的胸腰椎骨折，在保证常规开放手术固定疗效的同时，手术时间更短、术中出血量更少、手术创伤更小、手术并发症更少且术后恢复更快。而小切口内固定术相比经皮Sextant内固定术，又有手术时间短、放射透视少、价格低廉等优点，更适合在基层医院开展。在严格掌握手术适应证情况下，是治疗无神经损伤胸腰椎骨折的理想选择。

参 考 文 献

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(本文编辑张建芬)

·临床研究·

【摘要】目的探讨常规后路开放经伤椎椎弓根螺钉内固定术、微创手术(小切口内固定术和经皮Sextant内固定术)治疗无神经症状胸腰椎骨折的临床疗效。方法回顾性分析南京医科大学附属第一医院骨科2013年5月～2014年8月收治的单节段无神经症状胸腰椎骨折患者临床资料90例，比较并分析不同手术组的围手术期参数、临床疗效及影像学检查等指标。根据术式将90例病例资料分为常规后路开放经伤椎椎弓根螺钉内固定术组(A组，30例)、经Wiltse入路小切口内固定术组(B组，30例)及经皮Sextant内固定术组(C组，30例)。结果90例患者均获得随访，随访时间为1年，无脱钉、断钉及神经损伤现象。 B、C组在手术切口长度、术中出血量、手术时间、住院时间方面优于A组，差异具有统计学意义(P<0.05)；B组手术时间、术中X线暴露时间和住院费用优于C组，差异具有统计学意义(P<0.05)。3组术后伤椎椎体前缘相对高度、后凸Cobb角与术前比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，但3组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。B、C组术后视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)均优于A组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论与开放手术相比，微创手术(小切口内固定术和经皮Sextant内固定术)治疗胸腰椎骨折能取得同样的疗效，且具有创伤小、出血少、恢复快、安全性高的优点。小切口内固定术相比经皮Sextant内固定术，又有手术时间短、放射透视少、价格低廉等优点，更适合在基层医院开展，在严格掌握手术适应证情况下，是治疗无神经损伤胸腰椎骨折的理想选择。

【关键词】胸椎; 腰椎; 脊柱骨折; 骨折固定术，内； 外科手术，微创性

Comparison of traditional open operation and minimally invasive surgical for treatment of thoracolumbar fractureZHANGJin-hong*,YINGuo-yong,CAOXiao-jian,ZHANGNing,CAIWei-hua,YULi-peng.*DepartmentofOrthopaedics,SuqianFirstHospital,Suqian223800,Jiangsu,China

【Abstract】ObjectivesTo compare the effect of conventional pedicle screw fixation operation via fracture vertebra and minimally invasive surgery (small-incision internal fixation and Sextant percutaneous fixation) on the treatment of thoracolumbar fracture without nerve symptoms. MethodsFrom May 2013 to August 2014, 90 cases who suffered from single-level thoracolumbar fracture without neurological symptoms and underwent surgical operation were selected. Perioperative parameters, clinical outcomes and radiographic examination outcomes were analyzed. All the cases were divided into 3 groups: 30 cases in Group A underwent a conventional pedicle screw fixation operation via fracture vertebra with open operation; 30 cases in Group B took small-incision internal fixation via Wiltse approach; 30 cases in Group C underwent Sextant percutaneous fixation. ResultsAll the cases were followed up for 1 year. No nails removing, nail breaking and nerve injury were observed. The incision length, blood loss, operation time and length of stay in hospital of Group B and C were notablely better than those of Group A. The difference was statistically significant(P<0.05).The operation time, intraoperative X-ray perspective time and hospital costs in Group B were remarkablely less than those of Group C. The difference was statistically significant(P<0.05). The relative height of anterior border and Cobb’s angle were significantly better than those of pre-operation in 3 groups. However, there was no difference among 3 groups at postoperation. The visual analogue scale(VAS) scores and Oswestry disability index(ODI) in Group B and C were much better than those of Group A. The difference was statistically significant(P<0.05). ConclusionCompared with the traditional open surgery, minimally invasive surgery (small-incision internal fixation and Sextant percutaneous fixation) can obtain the same imaging result. Besides, minimally invasive surgery has the advantages of minimal injury, less bleeding, quick recovery and high safety. Small-incision internal fixation via Wiltse approach has the advantages of shorter operation time, less radiation perspective and cheaper compared with Sextant percutaneous fixation, so it is very suitable for development in the primary hospital. Small-incision internal fixation is a better choice for the treatment of thoracolumbar fracture without nerve symptoms in the case of strictly surgical indications.

【Key words】Thoracic vertebrae; Lumbar vertebrae; Spinal fractures; Fracture fixation, internal; Surgical procedures, minimally invasive

收稿日期：(2015-10-15)

【DOI】10.3969/j.issn.1672-2957.2015.06.011

【中图分类号】R 683.2

【文献标志码】A

【文章编号】1672-2957(2015)06-0364-05

通信作者：曹晓建xiaojiancao001@163.com

作者简介：作者单位：223800江苏, 宿迁市第一人民医院骨科(张锦洪)；南京医科大学附属第一医院骨科(殷国勇, 曹晓建, 张宁，蔡卫华， 余利鹏)