不同医疗保险付费方式对急性单纯性阑尾炎患者住院费用的影响研究

张银华，何国平，陈 燕，刘敬伟，袁 群，易 霞，刘红华



·调查研究·

不同医疗保险付费方式对急性单纯性阑尾炎患者住院费用的影响研究

张银华，何国平，陈 燕，刘敬伟，袁 群，易 霞，刘红华

目的 比较按项目付费(fee-for-service，FFS)和单病种付费两种不同医疗保险付费方式对急性单纯性阑尾炎患者住院费用的影响。方法 于2013年2月，采用分层抽样法在长沙市抽取20家医院。在该20家医院中选取符合本研究纳入及排除标准的急性单纯性阑尾炎患者208例。根据医疗保险付费方式，将其分为按项目付费组133例和单病种付费组75例。收集并比较两组患者的临床资料和各项住院费用，包括患者年龄、性别、入住医院等级、医疗结局、平均住院天数、检查费用、麻醉费用、手术费用及药物费用等。结果 两组患者性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者平均年龄、平均住院天数及入住医院等级比较，差异有统计学意义(P<0.05)；以术后并发症评价医疗结局，两组患者均无术后并发症发生。两组患者医疗费用、检查费用、手术费用、麻醉费用、药物费用及抗菌药物费用比较，差异有统计学意义(P<0.05)。多元线性回归分析显示，医疗保险付费方式、性别、年龄及住院天数对急性单纯性阑尾炎患者抗菌药物费用的影响有统计学意义(P<0.05)。结论 在不改变医疗结局的基础上，单病种付费组患者的医疗费用、检查费用、手术费用、麻醉费用、药物费用及抗菌药物费用均低于按项目付费组患者。单病种付费方式对急性单纯性阑尾炎患者住院过程中的各项费用有一定控制作用。

阑尾炎；单病种付费；按项目付费；费用，医疗

张银华，何国平，陈燕，等.不同医疗保险付费方式对急性单纯性阑尾炎患者住院费用的影响研究[J].中国全科医学，2015，18(13)：1580-1582.[www.chinagp.net]

Zhang YH,He GP,Chen Y,et al.Influence of different payment methods of medical insurance on the hospital cost for patients with acute simple appendicitis[J].Chinese General Practice，2015，18(13)：1580-1582.

按项目付费(fee-for-service，FFS)是指对医疗服务过程中的每一个项目制定价格，患者在接受医疗服务时按照服务项目的价格来计算费用，然后由医疗保险机构向医疗机构支付费用[1]，是目前我国运用较为广泛的医疗保险支付方式。单病种付费是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准(这个标准接近合情、合理、合法的医疗成本消耗)，社会保险经办机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用。单病种付费可以使医疗资源利用标准化，使医疗机构的资源消耗与住院患者数量、疾病复杂程度及服务强度成正比[2]。自2006年以来，湖南省长沙市医疗保险管理部门对部分医院实施了针对急性单纯性阑尾炎、白内障、结节性甲状腺肿及子宫肌瘤等43个病种的单病种限价支付，其中急性单纯性阑尾炎患者的最高支付费用为2 600元[3]。本研究对208例参加了城镇职工基本医疗保险的急性单纯性阑尾炎患者的住院费用进行比较和分析，旨在探讨按项目付费和单病种付费两种不同医疗保险付费方式对急性单纯性阑尾炎患者住院过程中各项费用的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2013年2月，按照医院等级将长沙市医院分为3层，按相同比例抽取一级医院7家，二级医院7家，三级医院6家。选取该20家医院中在湖南省省直单位工作且参加了城镇职工基本医疗保险的急性单纯性阑尾炎患者208例作为研究对象。纳入标准：(1)诊断为急性单纯性阑尾炎(ICD10：K35.1/K35.9)；(2)住院期间无需特殊处理的合并症和并发症；(3)住院期间行阑尾切除术(ICD9CM-3：47.09)；(4)入院时年龄为18～80岁。排除标准：诊断为非急性单纯性阑尾炎，即化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎和穿孔性(坏疽性)阑尾炎。

1.2 研究方法 根据医疗保险付费方式，将208例急性单纯性阑尾炎患者分为按项目付费组133例和单病种付费组75例。利用医院的信息系统和病历资料收集两组患者住院信息，包括患者年龄、性别、入住医院级别、医疗结局、平均住院天数、检查费、麻醉费、手术费及药物费用等。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 两组患者性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者平均年龄、平均住院天数及入住医院等级比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。以术后并发症(切口感染、腹腔脓肿及肠粘连)评价医疗结局，两组患者均无术后并发症发生。

2.2 两组患者住院过程中的各项费用比较 按项目付费组患者的药物费用占医疗费用的41.0%(1 840/4 484)；单病种付费组患者的药物费用占医疗费用的34.5%(869/2 518)。两组患者医疗费用、检查费用、手术费用、麻醉费用、药物费用及抗菌药物费用比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。其中，按项目付费组患者的医疗费用是单病种付费组患者的1.78倍；药物费用是单病种付费组患者的2.12倍；抗菌药物费用是单病种付费组患者的2.33倍。

2.3 急性单纯性阑尾炎患者抗菌药物费用影响因素的线性回归分析 将抗菌药物费用进行对数转换，转换后的数据基本呈正态分布。以抗菌药物费用为应变量，以医疗保险付费方式、性别、入住医院等级、年龄、住院天数为自变量，进行多元线性回归分析。结果显示，医疗保险付费方式、性别、年龄、住院天数对急性单纯性阑尾炎患者抗菌药物费用的影响有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表1 两组患者临床资料比较

注：*为t值

表2 两组患者住院过程中各项费用比较〔M(Q)，元〕

表3 急性单纯性阑尾炎患者抗菌药物费用影响因素的多元线性回归分析

Table 3 Multivariate linear regression analysis of the factors of antimicrobial agents cost in patients with acute simple appendicitis

自变量标准差βt值P值常数项0.1718.210.00医疗保险付费方式0.05-0.56-8.990.00性别0.04-0.13-2.420.02入住医院等级0.030.060.950.35年龄0.000.142.380.02住院天数0.010.193.210.00

3 讨论

按项目付费是一种传统的付费方式，优点为操作简便、卫生服务可及性高、医疗保健服务质量较高。缺点为容易造成医疗服务过度供给，运行成本较高；没有提高效率和降低支出的激励机制，容易使医疗卫生服务机构倾向于发展高、精、尖医学科学技术，推销高价药品，造成医疗资源浪费，导致医疗费用增加；容易产生医疗机构在利益驱使下，利用医疗服务特性诱导医疗需求的可能性[1]。巴拉圭曾在90年代对其医疗系统采取相应措施，目的就是要集中消除该系统的低效、滥用、过度消费及过度供给[4]。

1980年，单病种付费作为预付费系统在美国新泽西州首次被使用[5-6]，至今已有30多年的历史；1983年，联邦政府将其应用于医疗保健系统[7]；1985年，澳大利亚引入该系统，现已将其发展为澳大利亚单病种付费系统；2003年，德国根据澳大利亚单病种付费系统发展出德国单病种付费系统；目前，瑞士也已经决定要以德国单病种付费系统为基础，发展瑞士单病种付费系统[4]。若采用单病种付费的方式，医疗保险机构将不再根据医院的资源消耗确定补偿金额，而是根据患者的诊断情况和事先制定好的费率来确定补偿标准。这样可以避免医院为获取更多业务收入而提供不必要服务；激励医院加强管理，医生合理用药，提高医疗卫生服务效率；有效控制医疗费用不合理上涨。美国的经验显示，单病种付费方式对控制医疗费用增长，提高医院服务效率有很大帮助。1980—1990年美国医疗费用的增长率由16%～18%下降至7%～8%，住院总费用增长速度从18.5%下降至5.7%，手术费用占住院费用的比例从14.5%下降至6.6%，平均住院天数从10.4 d下降至8.7 d[8]。单病种付费的缺点为：(1)难以为每一个病种确定合理的付费标准；(2)医院可能会夸大患者病情，诱导患者住院或出院后再入院；(3)医院可能会减少医疗服务，从而影响医疗质量。

本研究结果显示，单病种付费组患者的平均住院天数短于按项目付费组患者，但两组患者的医疗结局相同。2005—2008年一项由Kondo等[9]对日本的调查研究显示，在死亡率和再住院率无改变的情况下，单病种付费的髋骨骨折患者住院天数较短。Schuetz等[4]对社区获得性肺炎患者进行研究，发现在出院后30 d复发率及30 d和18个月死亡率差异无统计学意义的情况下，单病种付费组患者的平均住院天数短于按项目付费组患者。本研究中，两组患者的平均住院天数不同，按项目付费组患者的平均住院天数较长，这也可能会在一定程度上影响患者的住院费用。两组患者的部分临床资料有差异，对研究结果的得出有一定影响，这也是本研究需要改进的地方。

本研究结果显示，无论是按项目付费组患者还是单病种付费组患者，药物费用都在医疗费用中占较大比例。按项目付费组患者的药物费用占医疗费用的41.0%；单病种付费组患者的药物费用占医疗费用的34.5%。按项目付费组患者的医疗费用、检查费用、手术费用、麻醉费用、药物费用及抗菌药物费用均高于单病种付费组患者。按项目付费组患者的抗菌药物费用更是单病种付费组患者的2.33倍。在患者医疗结局相同的情况下，两组不同付费方式患者的抗菌药物费用有如此大差异，按项目付费组患者的抗菌药物使用合理性存在质疑，不难得出付费方式在一定程度上影响抗菌药物使用的结论。这可能是因为，如果医疗保险支付方式为单病种付费，为控制医疗费用，临床医生更倾向于选择级别较低、较廉价的抗菌药物对患者进行治疗。以患者抗菌药物费用为应变量作多元线性回归分析，结果显示，性别、医疗保险支付方式、年龄及住院天数对急性单纯性阑尾炎患者抗菌药物费用的影响有统计学意义。抗菌药物应该是临床医生对患者病情、病原体培养及药敏试验等客观情况进行循证处方的基础上使用，不应该受到付费方式的影响。

综上所述，在不改变患者医疗结局的基础上，单病种付费方式可以在抗菌药物费用、检查费用、手术费用及麻醉费用等方面限制急性单纯性阑尾炎患者的住院费用，建议政府部门在制定合理支付标准的前提下，将单病种付费方式引入基本医疗卫生制度。

[1]林鹏.DRGs支付方式下的医疗费用分析[D].厦门：厦门大学，2011.

[2]沈慧.我国医疗保险支付方式改革探究——以按病种费用支付与按服务项目收费方式为视角[J].大家健康，2013，7(10)：17-19.

[3]湖南省医疗工伤生育保险管理服务局.关于印发《湖南省省直单位基本医疗保险单病种结算管理办法(试行)》的通知[EB/OL].(2006-10-08).http://rsc.hnu.cn/index.php?option=com_content&task=view&id=405.

[4]Schuetz P,Albrich WC,Suter I,et al.Quality of care delivered by fee-for-service and DRG hospitals in Switzerland in patients with community-acquired pneumonia[J].Swiss Med Wkly,2011,141:w13228.

[5]Fetter RB.DRGs——fact and fiction[J].Aust Health Rev,1985,8(2):105-115.

[6]May JJ,Wasserman J.Selected results from an evaluation of the New Jersey Diagnosis——Related Group System[J].Health Serv Res,1984,19(5):547-559.

[7]Stern RS,Epstein AM.Institutional responses to prospective payment based on diagnosis——related groups.Implications for cost,quality,and access[J].N Engl J Med,1985,312(10):621-627.

[8]徐小炮，尹爱田，王利燕.美国DRGs支付制度对我国医疗支付方式改革的启示[J].中国卫生经济，2007，26(3)：76-78.

[9]Kondo A,Kawabuchi K.Evaluation of the introduction of a diagnosis procedure combination system for patient outcome and hospitalisation charges for patients with hip fracture or lung cancer in Japan[J].Health Policy,2012,107(2/3):184-193.

(本文编辑：王凤微)

Influence of Different Payment Methods of Medical Insurance on the Hospital Cost for Patients With Acute Simple Appendicitis

ZHANGYin-hua,HEGuo-ping,CHENYan,etal.

SchoolofNursing,CentralSouthUniversity,Changsha410208,China

Objective To compare the influences on the hospital cost for patients with acute simple appendicitis between two medical insurance payment methods:fee-for-service(FFS) and single disease paying.Methods In February 2013,20 hospitals in Changsha were included by stratified sampling method,and 208 patients with acute simple appendicitis were selected from these 20 hospitals according to the inclusion and exclusion standards of the study.According to the payment methods of medical insurance,the subjects were divided into two groups:FFS group(n=133) and single disease paying group(n=75).The clinical data and the hospital cost of various items were collected and compared,including age,gender,hospital level,treatment outcome,average length of hospital stay,examination cost,anesthesia cost,surgery cost and medication cost.Results The two groups were not signigicantly different(P>0.05) in gender;the two groups were significantly different(P<0.05) in average age,average length of hospital stay and hospital level;the treatment outcomes were measured by postoperative complications which were not found in the two groups.The two groups were significantly different(P<0.05) in hospital cost,examination cost,surgery cost,anesthesia cost,medication cost and the cost of antibacterial drugs.Multivariate linear regression analyses showed the payment methods of medical insurance,gender,age,length of hospital stay had significant influence(P<0.05) on the cost of antibacterial drugs for patients with acute simple appendicitis.Conclusion With the same treatment outcome,single disease paying group was lower than FFS group in medical cost,examination cost,anesthesia cost,surgery cost,medication cost and antibacterial drug cost.To some extent,the single disease paying method may control the costs of inpatients with acute simple appendicitis.

Appendicitis;Single disease paying;Fee-for-service;Fees,medical

湖南省长沙市科技局基金资助课题(K1106042-31)

410208 湖南省长沙市，中南大学护理学院(张银华，何国平)；湖南中医药大学护理学院(张银华，陈燕，袁群，易霞，刘红华)；湖南省医保局(刘敬伟)

何国平，410208 湖南省长沙市，中南大学护理学院；E-mail：hgpcsu@aliyun.com

R 574.61

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.13.025

2015-02-06；

2015-04-08)