排尿训练应用于老年患者残余尿量异常的临床效果观察

周君桂 周春兰 范建中 庞战军 刘瑜

(南方医科大学南方医院，广东 广州，510515)



排尿训练应用于老年患者残余尿量异常的临床效果观察

周君桂 周春兰 范建中 庞战军 刘瑜

(南方医科大学南方医院，广东 广州，510515)

目的 探讨排尿训练技术应用于老年患者残余尿量异常的临床效果。方法 将55例能自控排尿或失禁但残余尿量异常的患者随机分为观察组(28例)和对照组(27例)。观察组采用排尿训练技术训练患者排尿功能，包括：按计划饮水、定时提醒排尿、改变排尿时体位、使用增加腹压法尽可能排尽尿液，对残余尿量≥100 mL的患者给予间歇导尿。对照组按常规护理方法，如患者出现泌尿系感染，根据医嘱及时给予留置尿管、使用抗生素等处理。结果 观察组干预后残余尿量较干预前减少，尿路感染发生例数少于干预前，两组患者干预后残余尿量及尿路感染发生例数比较(P<0.05)差异有统计学意义。结论 排尿训练技术应用于残余尿量异常的老年患者能促进膀胱的排空，减少残余尿量，降低尿路感染几率。

排尿训练； 残余尿量； 尿路感染

老年患者由于生理性原因，常导致排尿问题及残余尿量异常，笔者作为老年病专科护士，在对老年患者进行临床评估时发现，有排尿问题及残余尿量异常的老年患者，大多存在反复泌尿系感染，给患者身心带来痛苦。笔者对本院排尿障碍及泌尿系反复感染的老年患者进行排尿训练，配合间歇导尿，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月-2014年6月在我院康复科住院及其他科的排尿障碍及泌尿系反复感染的老年患者中，能自控排尿或失禁但残余尿量异常的患者共计55例，男21例，女34例，年龄61～88岁，平均年龄(72±8.8)岁。主要诊断：脑出血12例，脑梗死19例，血管性痴呆5例，阿尔茨海默病4例，糖尿病3例，脑外伤7例，肺部感染3例，高血压1例，骨折1例。

纳入标准：年龄60岁以上的老年患者，能通过自控或失禁自行从尿道口排尿，通过导尿的方法测残余尿量≥100 mL，病情处于稳定状态，家属或患者遵医行为好。排除标准：有严重的泌尿系统疾病无法配合训练或导尿，已诊断为膀胱过动症，病情不稳定输入液体≥1 000 mL，需要行脱水或利尿治疗，随时需要抢救的患者。按照完全随机法将55例患者分为观察组及对照组，观察组28例，对照组27例，两组患者干预前在年龄、性别、残余尿量、尿常规检查等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2.1 对照组 根据评估结果给予饮水量每日2 000～2 500 mL，建立饮水日记，如患者认知障碍不配合饮水，可以使用其他流质如果汁、牛奶、汤汁等代替饮水。如输入液体可酌情减少饮水。做好失禁患者皮肤护理，如患者出现泌尿系感染，遵医嘱及时给予留置尿管、使用抗生素等处理。

1.2.2 观察组 将患者的排尿评估情况及排尿训练等干预措施上报经管医生，并告知患者及其照顾者，取得他们的配合。当患者病情稳定，日均输液量低于1 000 mL，即可开始排尿训练，方法包括：

1.2.2.1 按计划饮水及建立饮水日记 每日饮水总量控制在2 000～2 500 mL，饮水时间集中在7∶00～20∶00，20∶00后尽量少饮水，以减少夜间的尿量。饮水的成分包括全流质饮食，如汤、果汁、牛奶、豆浆等，为避免对膀胱产生刺激，不要饮含糖及咖啡因的饮料。能经口进食早、中、晚三个正餐分别饮水400 mL，上午、下午、晚20点前分别饮水200～300 mL；鼻饲患者按照每日5餐，每餐鼻饲流食约300 mL，其余时间每小时鼻饲水量100 mL。在输液过程中适量减少水分摄入，在运动时适量增加水分摄入。建立饮水日记，指导患者及其家属将饮水时间及量记录在饮水表中，便于医护查房和及时调整饮水方案。

1.2.2.2 建立排尿日记，定时提醒排尿 为患者建立定时排尿日记，记录排尿时间及尿量。能配合的患者无论是否有尿意，嘱患者每2 h入厕排尿，入睡前排尽尿液，夜间如醒来即入厕排尿一次。认知障碍者每2 h提醒患者排尿一次，能行走的患者带其去厕所，卧床的患者为其放好便盆，通过增加患者的排尿意识促使其排尿。

1.2.2.3 改变排尿时体位，使用增加腹压法尽可能排尽尿液 在病情允许时，卧床的患者摇高床头45°排尿，能行走的患者，扶持站立位或坐位排尿。排尿时嘱患者模仿用力排便的方法使用腹压辅助排尿。不能配合的患者，在患者自行排尿结束，辅助者采取Crede按压法[1]，即用拳头于脐下3 cm深按压，并向耻骨方向滚动，注意动作轻柔，用力适度，并观察尿液的排出状况。

1.2.2.4 定时使用间歇导尿方法将残余尿液排出 患者排尿后，为患者行间歇导尿，将残余尿液排尽，也借此方法测量患者的残余尿量，残余尿量100～200 mL，每日导尿2次；残余尿量200～300 mL，每日导尿3次；残余尿量300～400 mL，每日导尿4次；患者残余尿量400～500 mL，每4 h导尿一次。残余尿量<100 mL，停止导尿。每次导尿都要观察尿液的颜色、性状等，如残渣较多，即使残余尿量<100 mL，也需要1～2 d导尿一次。

1.3 评价内容 对纳入标准的患者详细评估其排尿状况，内容包括：24 h尿量、排尿方式、每日饮水量、通过排尿后清洁导尿测量残余尿量、查看患者的尿常规结果、病历是否诊断有泌尿系感染及查看体温波动曲线。

1.4 评价标准 干预前及干预2周后评估前一天的饮水量，测两组患者的残余尿量，并留取尿标本进行常规检查及尿培养，对比两组患者的白细胞、尿细菌数、残余尿量、24 h饮水量。按我国尿路感染诊断标准[2]：(1)正规清洁中段尿(要求停留在膀胱中4～6 h以上)细菌定量培养，菌数≥1×108/L；(2)参考清洁离心中段尿沉渣白细胞>10个高倍视野，或有尿路感染症状者。

1.5 统计学方法 使用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，两组残余尿量使用两独立样本t检验，两组患者尿路感染例数使用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者残余尿量比较 见表1。

组别例数干预前干预后P观察组28180．32±21．6685．13±11．58<0．05对照组27176．18±23．47162．74±26．35>0．05P>0．05<0．05

2.2 干预前后两组患者尿路感染发生情况比较 见表2。

表2 干预前后两组患者尿路感染发生情况比较 例

组别例数干预前干预后P观察组28245<0．05对照组272518>0．05P>0．05<0．05

3 讨论

3.1 老年患者残余尿量异常的原因分析及危害 残余尿量是评定膀胱功能的重要指标[3]，正常人残余尿量在80 mL以下，理想的膀胱功能障碍治疗目标是患者能自主排尿，没有或仅有少量残余尿量(<100 mL)。老年患者残余尿量异常主要表现为残余尿量增多，分析原因如下：(1)老年男性随着年龄增加，都有不同程度的前列腺增生，由于尿道机械性梗阻造成排尿困难、排尿不尽，残余尿量多。(2)老年慢性疾病患者在住院过程中，需要观察病情及治疗而留置尿管，尿管对尿道黏膜的刺激或损伤造成尿道水肿，导致尿道疤痕狭窄，排尿不畅[4]。(3)老年女性患者卵巢功能减退，逼尿肌逐渐退化，尿动力学表现为尿流率降低、排尿后残余尿量增加[5]；此外，老年常见病如脑卒中、糖尿病等并发症增多影响神经系统，也容易导致神经源性膀胱出现排尿障碍。

据文献[6]报道，残余尿量增多，造成膀胱内压过高，黏膜毛细血管减少，局部抗菌力减退，会引起反复的尿路感染。过多的残余尿量刺激逼尿肌痉挛，导致膀胱过度活动症(OAB)，增加了尿液逆流的机会，长期这样还可能导致肾积水，肾功能不全；残余尿液也容易导致细菌生长繁殖，引起尿路感染。老年患者尿路感染的临床表现多比较隐匿，半数症状不典型[7]，有的患者因残余尿液刺激膀胱产生尿意感不舒适，为了减少这种感觉而减少饮水，造成尿液过度浓缩及尿路感染的恶性循环。

3.2 膀胱训练能改善患者排尿功能，减少残余尿量，减少尿路感染的发生 膀胱训练是根据学习理论和条件反射原理，通过主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，主要包括行为训练、反射性排尿训练、代偿性排尿训练等。从而可促进膀胱排空，避免感染，保护肾脏。本研究中，通过膀胱训练及间歇导尿的方法，干预后残余尿量及尿路感染的发生率均较干预前减少，说明膀胱训练有利于恢复膀胱排尿功能，减少残余尿量，降低尿路感染的风险。

定时提醒排尿属于行为训练的一种，是基于排尿规律安排患者入厕时间的方法，应用于老年患者OAB有效率为73%～90%[7]。老年人由于膀胱感觉功能下降，过度充盈的膀胱容易失去收缩功能，导致充溢性尿失禁，定时提醒排尿，可以避免膀胱过度充盈，及时排空尿液。而认知障碍的患者常表现为忘记排尿、功能性尿失禁，提醒及定时带患者入厕，对避免膀胱过度膨胀及残余尿量增多更有意义。

根据病情尽量让患者处于半卧位或直立位排尿，可以使尿液残渣因重力作用沉到尿道内口，通过向下排尿时排到体外。采取Crede按压法[6]，是针对老年患者的逼尿肌收缩力量不足，通过增加腹压法辅助排尿，从而达到减少残余尿量的作用。如为膀胱逼尿肌过度活动或低顺应性膀胱，则尽量不使用增加腹压辅助排尿，以免引起尿液逆流，造成上尿路损伤[8]。

间歇导尿是指不将尿管留置于膀胱内，在需要时插入膀胱，排空膀胱后即拔除。它能快捷有效地排出膀胱内残余尿液，又避免了尿管长期留置造成的细菌逆行性感染，目前被欧洲神经源下尿路感染指南推荐为治疗神经源膀胱功能障碍的首选方法[9]。在本研究中，间歇导尿既是残余尿量增多的有效治疗方法，也是患者膀胱训练是否有效的评定方法，可以通过间歇导尿准确地评估患者残余尿量。

综上所述，老年患者由于生理性机体各系统老化或多种疾病的原因导致的排尿障碍、残余尿量增多与尿路感染密切相关，而膀胱训练能促进膀胱的排空，减少残余尿量，降低尿路感染几率，且方法简单易学，值得临床及养老机构推广。

[1] 葛秋华，田亮，胡筱燕，等.授权教育对脊髓损伤间歇导尿患者膀胱功能的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2013，35(7)：573-575.

[2] 雷宇春，吴小云.老年人尿路感染的临床特点分析[J].中华老年多器官疾病杂志，2008，7(5)：425-426.

[3] 关晨霞，郭钢花，郭小伟，等.脊髓损伤排尿障碍患者应用间歇导尿降低残余尿量及建立膀胱平衡[J].中国临床康复，2005，9(17)：184.

[4] 金舟.老年患者的留置导尿管的拔除方法的观察[J].临床和实验医学杂志，2010，9(9)：706.

[5] 戴奕奕，谢立平，洪诗哲.老年女性排尿困难的尿动力学分析[J].临床泌尿外科杂志，2004，19(11)：683-684.

[6] 李节.老年人尿路感染52例病因分析[J].华西医学，2009，24(8)：1984-1985.

[7] 叶发根，陈红.膀胱训练与托特罗定递减联合治疗老年女性膀胱过度活动症30例[J].中国老年学杂志，2013，33(6)：2685-2686.

[8] Lindehall B,Abrahamsson K,Jodal U,et al.Complications of clean intermittent catheterization in young females with myelomeningocele:10 to 19 years of follow-up[J].J Urol,2007,178:1053-1055.

[9] Stohrer M,Blok B,Castro-Diaz D,et al.EAU Guidelines on neurogenic lower urinary tract dysfunction[J].Eur Urol,2009,56(1):81-88.

Clinical observations on the effects of urination training for reducing residual urine among old patients

Zhou Jungui,Zhou Chunlan,Fan Jianzhong,Pang Zhanjun,Liu Yu

(DepartmentofNanfangHospitalofSouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515)

Objective To study the clinical effects of urination training on old patients with excess residual urine. Method 55 patients with excess residual urine were randomly divided into experimental group (n=28) and control group (n=27). Experimental group was given comprehensive nursing intervention, such as drinking and urinating on schedule, changing positions during urination, increasing abdominal pressure and performing intermittent catheterization for patients with residual urine above 100mL. Control group was given routine nursing, such as drinking more, keeping cleanliness of perineum, remaining catheterization and using antibiotics once infection. Result Compared with control group, residual urine and incidence of urinary tract infection in experimental group decreased significantly after treatment. The difference of residual urine volume and urinary tract infection after intervention in the two groups was statistically significant. Conclusion Urination training is effective for the old patients with excess residual urine to empty the bladder, reduce residual urine and the incidence of urinary tract infection. It is also easy and worth promotion in clinical and pension institution.

Urination training; Residual urine; Urinary tract infection

南方医科大学南方医院院长基金项目(2013H004)

周君桂(1974-)，女，硕士，副主任护师，护士长，从事临床护理及管理工作

R472

B

1002-6975(2015)13-1207-03

2015-01-16)