肝素加尿激酶混合封管对血液透析患者长期留置深静脉置管导管的影响

杨 平

近年来，血液透析具有较高的临床应用率，该方法是针对终末期肾功能衰竭患者的主要疗法，可以有效延长患者生命。血管通路是血液透析患者的生命线，深静脉留置导管为血透患者带来了新希望［1－2］。建立有效的血管通路是实施血液透析顺利进行的前提［3－4］。在长期留置导管的并发症中，最为常见的是导管功能不良，这一问题严重威胁到血液透析患者的生活质量以及生存率。导致导管功能不良的原因中，栓塞性因素最常见［5］。采取有效措施确保深静脉置管作用的正常发挥，有效降低并发症以及不良反应发生率，对于确保患者健康具有极为重要的现实意义。我院探索应用肝素加尿激酶混合封管血液透析对于患者长期留置深静脉置管导管功能发挥的临床作用和影响，取得了有价值的临床经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究时间为2011年6月～2014年6月，研究对象为此期间我院收治的接受血液透析治疗的深静脉置管患者共计40例，男22例，女18例。年龄42～68岁，平均(58.3±5.6)岁。导管留置时间为8～30个月，平均(12.5±5.5)个月。在具体原发疾病类型中，有11例为糖尿病肾病，8例为原发性肾小球肾炎，10例为高血压肾病，7例为狼疮性肾炎，4例为慢性肾盂肾炎。所有患者均接受深静脉长期留置导管手术，均持续6个月及以上在本院实施透析治疗;每周接受透析2次及以上，每次维持4 h左右;患者神志均为正常，能够有效沟通，无意识障碍。已对各种原因没有接受系统抗凝治疗患者、目前已经感染患者、血液系统疾病患者、出血倾向患者以及3个月内有颅内或消化道出血史患者予以排除，同时排除孕妇患者。在征得本院伦理委员会审批同意的前提下，患者知情同意并签字。随机等分为试验组和对照组，两组患者性别、年龄及原发病等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 本研究所有患者均为深静脉置管导管。导管选用双腔长期留置导管，直径14.5 Fr，长度36cm。透析设备均为FX60一次性聚砜膜透析器。两组患者均按照医嘱接受血液透析治疗，均于每次血液透析结束后对导管口进行消毒处理。用注射器抽取生理盐水，选择正压脉冲方式冲干净患者动静脉管道的血液，妥善夹闭导管夹。完成后，分别向导管动静脉腔正压注入封管液，要注意封管液体量应当与管腔容量一致。(1)对照组患者均于血液透析后应用肝素进行封管，肝素剂量为3125 U/ml。(2)试验组患者均于血液透析后应用肝素加尿激酶混合封管。尿激酶剂量为5000 U/ml，肝素剂量为3125 U/ml。封管完成后妥善关闭好导管夹，对管口进行封闭。完成后，在导管外应用无菌纱布予以妥善包裹并固定。

1.3 观察指标 两组患者均予以随访6个月，将两组患者的血透导管功能情况、封管后相关化验指标以及不良事件的发生率进行对比。血透导管功能情况方面，主要包含透析血流量、静脉压。相关化验指标:血红蛋白数量以及血小板计数，凝血酶原时间，凝血酶时间以及活化部分凝血酶时间，纤维蛋白原和国际标准化比值一系列化验指标数据等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件进行，计量资料比较采用两独立样本的t检验或t'检验，计数资料比较采用两独立样本的检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者血透导管功能情况比较(表1)

表1 两组患者血透导管功能情况比较(±s)

表1 两组患者血透导管功能情况比较(±s)

组别 例数 透析血流量(ml/min)静脉压(mmHg)20 187.60 ±33.40 107.60 ±9.20试验组 20 266.40 ±36.50 85.20 ±9.10 t值对照组＜0.001 ＜0.001 7.123 7.741 P值

2.2 两组患者封管前后相关化验指标变化情况比较(表2)

表2 两组患者封管后相关化验指标变化情况比较(±s)

表2 两组患者封管后相关化验指标变化情况比较(±s)

注:1)为 t值，2)为 t'值

国际标准化比值对照组 20 99.00 ±18.00 172.00 ±73.00 15.00 ±0.30 35.2组别 例数 血红蛋白(g/L)血小板计数(×109/L)凝血酶原时间(s)活化部分凝血酶时间(s)凝血酶时间(s)纤维蛋白原(g/L)0 ±3.20 15.90 ±1.50 3.00 ±0.80 1.30 ±0.32试验组 20 92.00 ±19.00 186.00 ±78.00 15.10 ±0.70 35.90 ±2.10 16.20 ±1.70 2.90 ±0.60 1.31 ±0.22统计量 1.196 0.5861) 0.5872) 0.818 0.592 0.4471) 0.1151)0.239 0.561＞0.05 0.419 0.556 0.657 0.909 P值

2.3 两组患者不良事件发生情况比较(表3)

表3 两组患者不良事件发生情况比较(例)

3 讨论

对于维持性血液透析患者，充分血透的前提条件就是要建立能够长期重复使用的血透通路［6］。建立并维护好血管通路，是成功实施血液透析的关键，也是有效维持患者生命安全的重要保证［7－8］。近年来，由于多种原因，导致长期留置导管以实施血液透析治疗患者不断增多。在具体临床实践操作中，采取正确方式可有效加强导管护理、控制和降低导管功能不良情况发生率，有效延长导管使用时间，均属于应当解决的重要问题和关键问题。对导管功能造成影响，主要情况为导管堵塞以及导管感染。其中，导管堵塞的主要原因是导管内由于一定原因形成了血栓或者纤维蛋白鞘。有研究认为，导管感染可能与管腔内血液残留形成血栓、导管腔内生物被膜的形成、微生物定植有关［9］。一旦导管血栓形成，如果不及时处理会导致血流量不足，甚至导管不可逆的堵塞［10］。封管方法是减少导管内血栓形成，提高导管通畅率的重要环节［11］。临床实践中，肝素液一直被作为封管的主要材料。肝素液能够通过于抗凝血酶有机结合，增强抗凝血酶对于活化血凝血因子的抑制能力。结合后，能够有效阻止血小板发生凝聚，有效破坏凝血活酶形成。凝血酶原不能继续发展为凝血酶，其抗凝效果得到显现。但是在临床实践应用肝素液进行封管过程中，导管末端的内外肝素浓度其实是不一致的。内外存在着梯度差，造成导管口的肝素浓度明显不足。血小板以及破损血细胞等均将在导管开口位置附着，越来越多，将逐渐发展为血栓或活瓣，最终造成导管堵塞。

在目前的医疗条件下，为有效控制形成导管相关性血栓，国内外医疗机构倾向于选择尿激酶溶栓方式。尿激酶属于钟氨酸蛋白酶，既往经常性地应用于针对血栓以及栓塞性疾病治疗［12］。和尿激酶单次封管相比，尽管尿激酶导管内持续注射方式的溶栓再通率相对较高，但实际上也存在较高的出血率。本研究中，每次在患者接受完透析治疗后，均参照管腔容积分别注入肝素联合尿激酶混合液。这种方式可以促进药物与导管周围纤维蛋白融合，以激活纤维酶原使其溶解纤维蛋白，从而实现溶栓及疏通导管效果。

尿激酶与组织型纤溶酶原激活剂共同构成纤溶酶原激活剂。该物质可以直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，催化裂解纤溶酶原，让其变成纤溶酶。这不但能够有效降解纤维蛋白凝块，还能有效降解血液循环中凝血因子，从而实现溶栓效果。尿激酶还能够提高血管ADP酶活性，抑制ADP诱导的血小板聚集，预防血栓形成［13－15］。肝素缓慢渗透可以抑制血小板聚集，防止血栓形成［16］。

本研究中，对照组患者均于血液透析后应用肝素进行封管，试验组患者均于血液透析后应用肝素加尿激酶混合封管。研究结果中，试验组患者血流量明显高于对照组，其静脉压明显低于对照组。这一结果表明，选择肝素联合尿激酶进行封管，可以有效确保长期留置导管通畅，有效提升血透过程中血流量，有效控制静脉压。而这些，都是确保充分血液透析的前提。两组患者封管前检测所获取的血红蛋白数量以及血小板数量，凝血酶原时间，凝血酶时间以及活化部分凝血酶时间，纤维蛋白原和国际标准化比值等一系列化验指标数据均较为接近。表明效果基本一致。尿激酶溶栓最常见的并发症为局部出血［17］。试验组出血不良事件发生率于对照组基本一致，证明肝素加尿激酶混合封管不会增加出血不良事件发生率，安全性较高。

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