肺内孤立病灶41例临床诊治分析

【摘要】 目的 探讨肺内孤立病灶的临床及影像学特点，提高诊治能力。方法 自2008年1月至2013年12月经我院诊治的41例肺内孤立病灶确诊病例。回顾性分析本院经CT平扫或/增强扫描及HRCT检查，结合手术、肺穿、淋巴结穿刺活检、痰检病理结果，分析孤立病灶的特征及临床诊治情况。结果 41例病灶各有其特征，周围型肺癌CT主要表现为空泡征、支气管充气征、分叶征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征；肺内良性病变各有不同的CT特点，其中肺结核主要有空洞、钙化、卫星灶、胸膜粘连及肥厚改变。确诊肺癌19例（腺癌11例，鳞癌5例，小细胞癌2例，腺鳞混合癌1例），良性病变21例，其中结核病15例，炎性假瘤2例，错构瘤、孤立纤维瘤、肺脓肿及机化性肺炎各1例。结论 肺内孤立病变各有其不同的影像学特点，病变的恶性程度较高，结合临床症状及查体，通过适合的检查方法进行诊断及鉴别诊断，并及早治疗。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.04.186

工作单位：117000辽宁本溪本钢胸科医院

Clinical Analysis of 41 Cases of Solitary Pulmonary Nodules

JU Yingjie WANG Shuling Benxi Chest Hospital of Benxi Iron and steel in Liaoning，Benxi 117000，China

【Abstract】

Objective To explore the clinical and imaging characteristics of solitary pulmonary lesions, improve the ability of diagnosis and treatment. Methods 41 cases of solitary pulmonary lesions methods confirmed cases since 2008 January to 2013 12 menstrual period in our hospital. A retrospective analysis of our hospital by CT scan or / enhanced scan and HRCT examination, combined with surgery, lung biopsy, lymph node biopsy and sputum examination pathological results, analysis of the characteristics of isolated lesions and clinical situation. Results The lesions of 41 cases and each has its characteristics, CT of peripheral lung cancer mainly for vacuole sign, air bronchogram, lobulation, Mao Cizheng, vascular convergence sign, pleural indentation sign; pulmonary benign lesions respectively have the different features of CT, which are the main pulmonary tuberculosis cavity, calcification, satellite lesions, pleural adhesion and hypertrophy change. 19 cases of lung cancer （11 cases, 5 cases of adenocarcinoma, 2 cases of squamous cell carcinoma, small cell carcinoma, adenosquamous mixed carcinoma in 1 cases）, 21 cases of benign lesions, including 15 cases of tuberculosis, 2 cases of inflammatory pseudotumor, hamartoma, solitary fibrous tumor, lung abscess and organizing pneumonia with 1 cases in each. Conclusion Solitary pulmonary lesions and each has its different imaging characteristics of lesions of the malignant degree is high, combined with clinical symptoms and physical examination, diagnosis and differential diagnosis by checking method is suitable, and early treatment.

【Key words】 Solitary lesions，The clinical diagnosis，Treatment

肺部孤立病灶包括经常被关注的孤立结节（SPN）及孤立团块，在大小上SPN多指直径在2～30 mm的圆形或类圆形孤立病灶，而团块多大于3 mm，本文病灶直径在2～4.5 mm之间。临床对这类孤立病灶的定性诊断较困难，随着影像学的发展以及人们体检意识的普遍提高，早期发现肺内单发病灶的患者越来越多，它也是肺癌早期筛查的重要手段之一。但因该类病灶影像特点不同，临床缺乏特异性，不易明确病变性质而延误诊断。本文对我院41例确诊病例进行讨论分析，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组41例患者中男26例，女15例，年龄18～80岁之间，平均53.17岁。肺癌患者平均年龄64.74岁，结核患者平均年龄49.13岁。有吸烟史者20例，其中吸烟指数≥400支/年者13例。有肿瘤家族史4例。临床症状主要为咳嗽11例，发热5例，体温多在37.3°C～38.7°C，咯血或咳痰带血5例，胸痛9例，胸闷气短8例，6例无症状，为体检发现。

1.2 检查及诊断方法

所有患者均通过影像学检查，包括普通X线和CR检查、螺旋CT及/或HRCT扫描、增强CT扫描。行手术证实者8例，其中肺癌4例（腺癌2例、鳞癌和腺鳞混合癌各1例），肺结核、炎性假瘤、孤立纤维瘤、错构瘤各1例；行锁骨上淋巴结穿刺活检3例，其中小细胞癌2例、鳞癌1例；痰查及小细胞癌1例、腺癌1例；CT引导下肺穿活检26例，其中肺癌12例，肺结核10例，炎性假瘤、孤立纤维瘤、肺脓肿及机化性肺炎各1例，有3例通过2种方法确诊。有3例通过诊断性抗结核治疗有效确诊。

1.3 病灶部位及影像学特点

病灶发生在右肺前段2例，尖段3例，后段3例；右中叶2例；右肺下叶背段5例，基底段7例；左肺固有上叶5例，舌叶4例，下叶背段6例，基底段4例。41例病灶形态为圆形或类圆形，8例边缘相对光滑，13例有分叶（其中5例有深分叶）。3例有长毛刺，10例有细毛刺。病灶内有空洞者9例，其中厚壁空洞、洞壁不规则2例，薄壁空洞及仅有小透光区者各3例，1例洞内有液气平。病灶内有钙化灶者5例，呈爆米花样钙化1例。病灶周围有小卫星灶2例，病灶有血管集束征者4例，胸膜凹陷征3例，胸膜粘连3例及2例有胸膜肥厚改变。

2 讨论

肺内孤立病灶的病因很多，最常见的是周围型肺癌，其次是结核瘤，还有其他一些良性肿瘤，如炎性假瘤、球性肺炎、机化性肺炎、霉菌感染、细支气管囊肿等 ［1］。确诊肺内孤立病灶的性质是临床诊断中的难点，术前诊断率不高，但恶性病变的发生率不低，而在这些孤立病灶中以周围型肺癌和肺结核最常见，本组中肺癌19例（占46.3％），肺结核15例（占36.6％）。而其他良性病变仅7例（占17.1％）。分析临床诊断与鉴别诊断，认为：

2.1 临床表现

首先关注患者的临床表现，虽然有部分患者经体检发现病灶，但经询问仍可追诉出既往不适症状；特别对有咳痰带血、气短、胸背痛而无发热症状的患者，以及有肿瘤家族史、粉尘接触史、长期大量吸烟者，更要加以重视；在体格检查上，需关注各部位淋巴结情况，本文有2例经淋巴结穿刺活检确诊，1例鳞癌、1例小细胞癌。

2.2 关于影像学检查

普通胸片是肺部孤立病灶的一种既经济又方便的筛查方法，但文献报道认为胸片在检查出肺癌的漏诊率达20％，对D=2 cm以内的肺癌，大部分会漏诊；而胸CT可以发现D＜1.5 cm的结节，增强CT及HRCT对病灶的定性准确率为82％；近年来出现的PET—CT在肺部结节病变的鉴别诊断中的价值不断受到重视，但也存在一定的假阳性，而且阴性者亦不能完全排除肿瘤；并受到高额费用的限制，普及性差。本文就临床常用的CT检查分析孤立病灶的特点。

2.2.1 孤立病灶发生部位对诊断有一定帮助肺结核多见于两肺上叶尖后段及下叶背段；炎性病变以右中叶及两肺下叶基底段多见；而肺癌发生部位多无规律，两肺各叶、段都可发生，但以两肺上叶前段及右肺中叶、左上叶上、下舌段多见 ［2］。本文右肺上叶腺癌3例、鳞癌2例，右中叶鳞癌1例、腺癌4例，右下叶基底段及左肺上下叶均有3例肿瘤发生。

2.2.2 孤立病灶的影像学特点 （1）空泡征及支气管充气征：CT检查能清楚显示小空泡征表现，肺癌此征较常见，约占10％ ［3］支气管充气征指病灶内宽度约1.5 cm的条形含气影像，其中腺癌发生率最高，约为72％，在良性病变中此征象可见于慢性炎性结节，约为58％ ［4］本文中有此征象9例，其中2例是结核球、1例是炎性假瘤，6例为肺腺癌；（2）分叶征：为肺癌的主要征象之一，约占25％～75％。在良性结节也可出现凸凹不平的边缘表现，相对少见，约占42.9％；一般认为深分叶在肺癌多见，而良性结节多为浅分叶 ［2-3］本文病灶有不同程度分叶者13例，其中肺癌10例，结核球2例，炎性假瘤1例；（3）边缘毛刺征：是肺癌的常见表现，可达到78％～100％，良性结节仅占9.033％ ［2-3］，见于炎性肉芽肿的增生改变。一般认为周围型肺癌 ［4］为短毛刺，而粗长毛刺良性病变多见。本文有毛刺征11例，肺癌9例，结核球2例；（4）胸膜凹陷征：在肺癌发生较多见，约为49％，其中腺癌和支气管肺泡癌更多见；结核病因胸膜粘连增厚也可以形成类似影像表现，但常伴有较高密度影，甚至钙化影 ［5］；本文有此征10例，肺癌8例，结核2例；（5）血管集束征：该征的形成主要是病灶牵拉邻近血管等肺组织，造成异常血管分布改变，文献报道在周围型肺癌出现率可达67％，明显高于其他肺内孤立结节，而且多见于腺癌，本文此征有8例，其中肺癌6例，结核2例；其他影像改变；（6）钙化：肺结核的钙化为弥漫点或层状，均匀一致的环形钙化；肺癌为点状、网状、不定形，且有瘢痕癌钙化；发现爆米花样钙化可以明确错构瘤诊断；（7）空洞：肿瘤空洞多为中央型或偏心厚壁空洞，壁不规则，壁厚度4 cm倾向于良性，≥15 cm倾向于恶性 ［6］，本文肺癌厚壁空洞2例，均洞壁不规则，而结核6例，肺脓肿1例内外壁均较光滑；（8）病灶大小：孤立病灶越大，恶性可能性越大，直径超过2 cm的恶性可能性接近80％，但也有文献提示直径≤5 cm的恶性比例高达43.7％，本组恶性肿瘤19例，直径均小于4.5 cm。

2.2.3 明确孤立病灶的性质，需要获得病理学依据临床遵循先无创后有创原则，可以查痰脱落细胞，根据病人的具体情况选择淋巴结穿刺活检、或支气管镜检查、或经皮肺穿刺活检，以及直接采取手术的方法确诊及治疗。本文中手术确诊7例，肺穿26例。相比之下，患者对肺穿更易于接受，适用于肺外周，特别是靠近胸膜的病灶，而病灶靠近纵隔或有肺气肿的患者则首选纤支镜检查，纵隔或肺门淋巴结肿大用经纤支镜淋巴结穿刺（TBNA）或纵隔镜应比经皮穿刺安全可靠，CT引导下穿刺的敏感性和特异性高于其它方法，敏感性为67％～97％，特异性为90％～100％，诊断的准确性为74％～99％ ［7］。

2.2.4 肺内孤立病灶治疗 对于肺内孤立病灶的治疗，特别是孤立结节（SPN），临床上首选外科手术为主的治疗。近年来电视辅助胸腔镜手术（VATS）发展迅速，越来越多的应用于孤立结节（SPN）的探查和病灶切除中，而且对早期周围型肺癌，可以获得病理诊断的同时，能对肺门及纵隔淋巴结进行活检，它是治疗此类疾病的一种最理想的手术方法，尤其适合于一些年老体弱、心肺功能差、不易正常开胸手术的患者 ［8］；对于孤立肿块，要分析病人的具体情况及病灶特点，个体化选择诊断及治疗方案；结合临床对于年青患者及影像学倾向结核改变的，可根据病人个人及家属意愿、体能状态情况，有条件的选择诊断性抗结核治疗，本文有3例经抗结核治疗1个月后病灶缩小而确诊，另有1例经抗结核治疗1个月后病灶形态发生改变，后经手术病理提示腺鳞混合癌。结核干酪病灶在1个月便可以显示病灶缩小，但纤维结节病灶通常1个月时间无变化，所以对无明显特征的病灶要密切观察、定期随访，若病灶大小改变不明显，而形态改变，出现分叶、毛刺倾向者，应积极穿刺活检诊断或行外科治疗。

综上分析认为，对肺内孤立病灶的诊断应结合病灶的具体部位，其影像学形态特点，与周围组织间的关系细节，并结合临床症状，重视病人的家族史、吸烟史、粉尘接触史，在查找血液及痰液方面依据时，合理选择手术及穿刺活检等有创操作，进一步寻求病理学依据，以早诊断早治疗。