杨志旭教授治疗胸痹临证经验*

范铁兵李 春曹 坤王婷婷宋春玲肖 宁△

（1.中国中医科学院，北京 100700；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091；3.北京中医药大学，北京 100029）

·专家经验·

杨志旭教授治疗胸痹临证经验*

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（1.中国中医科学院，北京 100700；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091；3.北京中医药大学，北京 100029）

胸痹 阳微阴弦 临证经验

杨志旭为中国中医科学院中青年名中医，教授，主任医师，硕士研究生导师，致力于中西医结合教学与临床工作，学验颇丰。认为“阳微阴弦”为胸痹基本病机，治宜详审正邪，辨证论治，倡审识神机，精益用药之法，疗效确切。

胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心［1］。根据本证的临床特点，主要与现代医学的冠心病关系密切。杨志旭教授的学术观点根源于《黄帝内经》，集后世医家之大成，结合自身的临证经验，形成了独具特色的诊疗风格。笔者有幸侍诊，现介绍其临证经验以飨同道。

1 基本病机“阳微阴弦”

张仲景在《金匮要略》明确提出“胸痹”的病名，有“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”的记载。杨志旭教授据此认为，胸痹的基本病机当属阳微（正虚）阴弦（邪盛）。正虚包括气虚、阳虚、血虚、气阴两虚等，但主要是指阳气亏虚，胸阳不振，无力推动气血的运行，使心脉失于充养。邪盛包括痰浊、寒凝、血瘀、气滞等，有形实邪阻碍心胸阳气的升降。临证之时，症状复杂多变，多表现为虚实夹杂，有正虚为主、邪实为主之分，应当仔细辨识。胸痹正虚、邪实之间可以相互转化，临床中气虚推动无力、阳虚温煦不足、血虚失于濡养、阴虚火炎炼痰，其多由虚转实；痰浊痹阻胸阳、阴寒凝结伤阳、瘀血痹阻心阳、气机阻滞胸阳，其多由实转虚。

心主血脉，推动气血运行；肺主治节，辅助心血畅达；肝主疏泄，以助血液运行；脾主运化，以资气血之源；肾藏精气，调控精微互化。此五脏相辅相成，协调运转，机体得以健康；反之，五脏相生相克，一脏失衡，则打破“阴平阳秘”状态而发病。因此，胸痹病位在心，但涉及五脏。

2 详审正邪，辨证论治

胸痹发病的基本病机是正虚邪盛，虚实夹杂，故治疗当遵“急则治其标，缓则治其本”的原则。正虚宜补，详审虚损，以补气血阴阳诸不足，尤重视补益心阳，同时兼顾他脏之偏；邪实宜泻，见微知著，以泻实邪，祛痰、温阳、化瘀、理气。

2.1 从阳气亏虚，温煦失司论治 心居胸中，属上焦阳位，推动着气血的正常运行，维持人的正常生理功能。若心胸阳气衰微，温煦失司，无力推动气运血行，日久则阴邪上乘，侵袭阳位，痹阻心脉，症见胸闷气短，动则尤甚。因此，杨教授特别重视温补心阳，以复温煦。临证中常用生黄芪、薤白、桂枝益气温阳，以助止痹痛。薤白温通阳气，散结止痹痛，《灵枢·五味》云“心病宜食薤”。生黄芪补益阳气，具有补而不滞的特点；桂枝振奋心阳，温通心脉。如伴有水肿，可加用滑石、藕节渗湿利水；伴有喘促，可加用茯苓、白术合桂枝以温化水饮。

2.2 从阴血不足，失于濡养论治 诸脏有赖于阴血的滋润与濡养，阴血不足则心失所养，脉道不畅而发痹痛。此外，阴血亏虚，水不济火，虚火内灼，更耗阴津，加剧脏腑失养，血脉不利而发胸痹，症见心胸憋闷，虚烦不爽。因此，杨教授重视补益阴血，以濡养脏腑。临证中常用玄参、生地黄、当归滋阴养血，促进血脉畅达止痹痛。玄参、生地黄养阴生津兼能清热，当归补益阴血兼能活血。如伴有失眠，可加用酸枣仁、远志以安心神；伴有头晕、盗汗、咽干，可加用熟地黄、芦根养阴生津。

2.3 从气机阻滞，瘀血内停论治 《类经·摄生类》说“人之有生，全赖此气”，强调了正常运行的“气”的重要性。若肝失疏泄，气机郁滞，则血行不畅，脉络不利，心脉不和而发胸痹，症见心胸胀满，时欲太息。因此，杨教授据此疏肝理气，活血通络。临证中常用枳壳、厚朴疏理两胁，和胸中之滞气；丹参、赤芍活血化瘀，通利血脉。如伴有便秘，可加用生大黄、芒硝通利肠腑；伴有纳差，可加用生麦芽、炒神曲健胃消食。

2.4 从痰浊痹阻，阴寒内盛论治 痰浊积聚胸中，胸阳不振，气机痹阻，或感寒邪，凝聚经脉，心阳不振而发胸痹，症见胸闷重浊，痰多气短，或猝然心痛，遇寒加重。因此，杨教授善于祛痰宣痹；温阳散寒。临证中常用瓜蒌、薤白豁痰通阳；桂枝散寒祛邪。如伴有纳差便溏，可加用白术、山药益气健脾；关节酸痛，可加用鸡血藤、大血藤。

3 审识神机，精益用药

前贤诸家创制了许多针对胸痹的有效方剂，如瓜蒌薤白白酒汤、茯苓杏仁甘草汤等。随着时代的进步，社会的发展，疾病的特点也富于变化，固有方剂难以适应疾病的变化，因此在领悟先贤遣方用药之精髓基础上，结合自身经验，形成富有特色的方药配伍。

3.1 生黄芪配瓜蒌 生黄芪味甘微温，归肺脾经，功善补气升阳，其虽不及人参补气之力，但其性走而不守，补益与疏通兼顾，达到补气而不滞气的目的。《药品化义》云“黄芪，性温能升阳，味甘淡，用蜜炒又能温中，主健脾”。瓜蒌甘寒微苦，能利气开郁，导痰浊下行而奏宽胸散结之效，为治胸痹之良药。《名医别录》云“主胸痹，悦泽人面”。两药配伍益气疏通，消痰开胸，相得益彰。一般用于畏寒肢冷，胸胁胀满疼痛，舌胖而淡，脉细而微，属心阳不振兼有痰浊阻滞者，多有良效。

3.2 玄参配生地黄 玄参甘寒质润，善于清热凉血，养阴生津，补益阴血之不足，兼能活血行血，逐瘀通脉，《本草正义》记载“玄参，禀至阴之性，专主热病，味苦则泄降下行，故能治脏腑热结等证。味又辛而微咸，故直走血分而通血瘀”。生地黄甘寒性润，入肾经而补肾水真阴，生津液，补阴血，《本草汇言》云“生地，为补肾要药，益阴上品，故凉血补血有功，血得补，则筋受荣，肾得之而骨强力壮”。两药均具有滋阴生津之效，相须为用，功效必增。临证多用于胸痛隐隐，心悸，腰膝酸软，舌红少津，脉虚而数为主要表现者，疗效甚佳。

3.3 厚朴配枳壳 厚朴苦燥辛散，能下气宽中，燥湿胀满，既可除无形之湿满，又可消有形之实满，为消除胀满的要药。《本草经读》云“厚朴，气味厚而主降，降则温而专于散，苦而专于泄……能散则气行，能泄则血行”。枳壳味微苦，苦者主降，能行气化痰以消痞，破气除满而止痛。两药相须为用，具理气消痹，调理气机之功。胸痹因痰湿内结、肝郁气滞等导致胸中气机不畅者，均可用以调畅气机。

3.4 瓜蒌配薤白 瓜蒌甘寒微苦，能利气开郁，导痰浊下行而奏宽胸散结之效。薤白辛散苦降、温通滑利，善散阴寒之凝滞，通胸阳之闭结，为治胸痹之要药，《本草纲目》云“治少阴病厥逆泄痢，及胸痹刺痛，下气散血，安胎。温补助阳道”。两药配伍，常用于寒痰阻滞，胸阳被遏，失于温煦之胸痹。

4 验案举例

4.1 病案1 患某，女性，51岁，2013年1月8日就诊。患者形体略胖，主因“胸闷3月余，加重2 d”前来就诊。既往冠心病、糖尿病病史。刻下：胸部闷痛不适，心悸不安，伴有失眠烦躁，耳鸣，关节痛，口干，舌质暗，苔黄腻，脉滑。诊断：胸痹，痰瘀互阻证。治法：清热化痰，祛瘀通络，宁心安神。处方：生黄芪20 g，瓜蒌15 g，石菖蒲12 g，生地黄12 g，薤白10 g，鸡血藤20 g，黄芩15 g，丹参12 g，远志12 g，白芍12 g，山药20 g，小茴香8 g。6剂，水煎服，每日1剂，去渣取汁，分两次温服。二诊：服上方后，诸症好转，但仍感胸闷、失眠，活动量增大时尤为明显，舌质较前转淡，苔微黄腻，脉滑。故调整薤白用量至15 g，加酸枣仁12 g，煅龙骨、煅牡蛎各15 g。12剂，水煎服，每日1剂，去渣取汁，分两次温服。三诊：服药后，胸闷基本消失，唯耳鸣改善不明显，考虑患者老年，肾之精气渐亏，故去瓜蒌、黄芩、鸡血藤，加肉苁蓉10 g，熟地黄10 g。续服6剂，水煎服，每日1剂，去渣取汁，分两次温服，以巩固疗效。嘱其调畅情志，少食肥甘厚腻之品，注意防寒保暖，适当锻炼身体。

按语：患者为老年女性，四诊合参，辨证当属痰瘀互阻证。方中生黄芪益气健脾，补而不滞，促进血脉运行。瓜蒌利气开郁，导痰浊下行，宽胸散结止痛。石菖蒲辛香温通，化痰浊、止痹痛。白芍养血敛阴，缓急止痛。丹参活血化瘀通络。远志宣泄通达，开心气而宁心安神。黄芩清热燥湿泻火。生地黄清热凉血，养阴生津止渴。天麻通经络而止痛。鸡血藤苦温，药性平和，功善行血养血，舒筋活络，增强独活通络止痛之功。山药补脾养胃之佳品，然其性甘平，补而易滞。配伍小茴香理气和胃，通调中焦气机，使山药补而不滞。二诊：病情好转，但仍感胸闷，考虑病重药情，故加入薤白通阳散结，煅龙骨、煅牡蛎镇心安神，酸枣仁养心安神。三诊：耳鸣未见明显好转，故在巩固胸痹疗效的同时，增加肉苁蓉、熟地黄滋补肾阳、肾阴。全方初以治疗主症，兼顾兼症，后期主症得愈，则增加治兼症之药，治疗过程中，主次分明，故终至病愈。

4.2 病案2 患某，男性，58岁，2013年9月7日就诊。患者于1991年无明显诱因突发胸闷、心悸，诊断为“后壁、下壁心肌梗死”，保守治疗后缓解，服用ASP及降脂药等，之后出现心律失常，无明显自觉症状，分别于1999年、2011年行冠脉造影检查，均提示右冠第一转折以远80%狭窄，锐缘支100%闭塞。2012年8月大量活动后再发胸闷，伴有肩甲放射痛，静息环节，症状缓解后就诊于外院，冠脉造影提示：LM远段80%狭窄，LAD中远段斑块，D1 80%狭窄，RCA近段70%狭窄，中段闭塞，左室造影提示膈面及后基底段运动减低，予冠状动脉旁路移植术（5支）治疗，现采取降脂、降压、抗凝、ASP治疗。5月26日B超示：双侧颈动脉硬化并斑块形成。9月2日血生化示：甘油三酯2.0 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.78 mmol/L。既往萎缩性胃炎、高血压病史。刻下：乏力，口干，入睡困难，多汗，心脏无明显症状，舌质紫红，苔黄，脉弦。诊断：胸痹、失眠，气虚血瘀、心脉痹阻，神失所养。治法：益气破血，养心安神。处方：生黄芪15 g，瓜蒌15 g，三七粉3 g（冲服），三棱10 g，莪术10 g，丹参15 g，川芎15 g，红花12 g，郁金12 g，薤白12 g，川牛膝12 g，黄芩12 g，土茯苓15 g，生薏苡仁12 g，五味子10 g，炒枣仁15 g。30剂，水煎服，每日1剂，去渣取汁，分两次温服。药毕，病愈，症除。

按语：心居胸中，主血脉，为血液的正常运行提供动力，心气不足则血行瘀滞，导致胸痹，气虚血瘀则心神失养而失眠。患者病程较长，胸痛频发，活动后加重，伴有乏力、舌质紫红，为瘀血日久，应益气破血。方中生黄芪益气促进血行，三棱、莪术破血逐瘀，薤白、丹参、川芎、红花、郁金、三七、川牛膝等活血通脉。土茯苓、黄芩、薏苡仁、瓜蒌相合清热祛湿，消痰浊，有利于降血脂。五味子、炒枣仁酸性收敛，养心安神。诸药相合，益气破血，养心安神，故病愈。

［1］ 陆再英，钟南山.内科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：135-144.

R249.8

A

1004-745X（2015）03-0433-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.020

2015-01-19）

国家中医药管理局中医药行业科研专项（201407004）

△通信作者（电子邮箱：icuxiaoning@163.com）