儿科伤口的管理

何炜婧 董晨彬



·综述·

儿科伤口的管理

何炜婧 董晨彬

目前，许多儿科伤口的管理方法都是依照成人伤口管理相关的临床经验和研究成果来制定的，包括使用的材料大多根据成人伤口的情况而研发。但是，儿童并非缩小版的成人，儿童创伤的临床特点有许多特殊之处。Pieper等[1]通过调查13个家庭护理机构发现，由于对儿童损伤管理知识的不重视，有17%的儿童存在皮肤伤口处理不当。因此，儿科专科的伤口管理应受到足够的重视。本文就目前国内外关于儿科伤口管理的相关经验做一综述，引起对儿科伤口管理标准化的重视。

1 不同年龄儿童皮肤特点及常见的伤口类型

1.1 新生儿期 皮肤在胚胎初期就开始形成，在孕34周左右发育完成[2]。Darlenski等[3]研究提出，经表皮水分丢失率(TEWL)是目前广泛应用的评价表皮屏障功能和皮肤完整性指标，正常值为4～8 g·m-2·h-1[4,5]。TEWL值升高意味着表皮屏障受损或者皮肤结构未发育完成[5]。基于年龄相关的TEWL研究证实，新生儿出生时和生后2～4周的TEWL数值与健康成人并没有明显差别[5～8]。这被认为是健康新生儿和小婴儿的皮肤能很好地耐受各种皮肤清洁方法的原因[9,10]。

但目前大部分学者仍然认为，新生儿的皮肤同其他器官组织一样，结构尚未发育完全[11]。新生儿的皮肤厚度只有成人皮肤厚度的1/10，其皮肤及皮下纤维组织较薄，角质层细胞间彼此联系松弛，基底层细胞的发育尚不完全，表皮和真皮的联系不够紧密[12]。新生儿的免疫系统亦尚未完善，较难抵抗细菌的入侵，体表面积与体重比例较成人高，涂抹于新生儿皮肤上的物质也易于吸收。早产儿的皮肤屏障比足月儿发育得更不完全：角质层更薄、真皮层结构蛋白更少等[13～15]。Agren等[16]发现，胎龄<28周的早产儿甚至没有胎脂。胎脂是一种由水分(80%)、蛋白质(10%)和脂质(10%)形成的混合物[17]，具有很强的防水性，已经被证实对胎儿及新生儿的皮肤发育具有保护和促进作用[18]。

新生儿常见的皮肤损伤有：先天性皮肤缺损、表皮剥脱、感染性损伤、药物性损伤、压力性溃疡、手术创伤、化学和热损伤等[19～21]。

1.2 婴幼儿期 3岁以内的婴幼儿皮肤组织发育仍未达到成人水平。因此，新生儿常见的皮肤损伤亦常见于婴幼儿[22]。随着运动系统的逐渐发育，婴幼儿的活动形式增多，各种意外伤害的发生率也随之增加，主要的皮肤损伤为皮肤挫裂伤、烧伤和烫伤等[23]。

1.3 儿童及青少年期 这一时期的儿童皮肤系统发育基本成熟，皮肤厚度与免疫系统逐渐接近成人。发生感染性及药物性等损伤的概率较新生儿及婴幼儿明显下降。这一时期主要的皮肤损伤为意外伤害所致的挫裂伤、烧烫伤和挤压伤等[24～26]。

2 伤口愈合的正常过程

组织修复和伤口愈合主要由3个过程组成：炎症期、增生期、重塑期[27]。这是一个在受损区域发生的多种细胞类型和介质在时间和空间上高度协调反应的过程。

2.1 炎症期 皮肤损伤后，由于血管通透性增高以及受损细胞的自我溶解，多种炎性细胞因子和趋化因子(如IL-1、IL-18、IL-33、HMGB1等)的激活使得伤口愈合进入炎症期[28]。在这些细胞因子的作用下，中性粒细胞和巨噬细胞渗入损伤区域，通过吞噬作用和产生自由基来清除细胞碎片以及杀灭细菌。巨噬细胞还具有刺激血管和纤维组织增生的作用，促进细胞外基质的生成，伤口愈合从炎症期进入增生期[29]。

2.2 增生期 增生期主要包括血管生成、纤维组织增生以及表皮细胞新生[30]。巨噬细胞分泌的血管生成因子，刺激创面毛细血管的生成。新生的血管可以为组织提供足够的氧气、营养素和生长因子等，以促进纤维组织增生[31]。巨噬细胞以及其他多种细胞分泌生长因子，刺激成纤维细胞发生有丝分裂、合成胶原纤维，沿着早期伤口血液凝固形成的纤维蛋白支架和残留的胶原纤维向伤口移动[30]。增生的纤维组织和血管网形成了肉芽组织以及细胞外基质。表皮细胞新生覆盖肉芽组织才能使伤口完成愈合。

2.3 重塑期 重塑期持续时间较长，是肉芽组织向疤痕组织转变的过程。通常于损伤后3周开始，持续数月至数年。其过程包括：胶原纤维交联增加，强度增高；胶原蛋白酶分解多余的胶原纤维；代谢需求降低，伤口内丰富的毛细血管网退化；间质的蛋白多糖和水分减少等[32]。当充足的胶原组织代替了肉芽组织，伤口愈合完成，形成了疤痕。

3 影响儿童皮肤伤口愈合的因素

正常儿童皮肤伤口愈合速度很快，但也受到多种因素的影响。有研究显示，蛋白质-热量营养不良、感染、局部血流灌注不足、水肿和药物等均可能阻碍伤口的愈合[33,34]。

3.1 营养因素 营养摄入不足或缺乏某些必要的营养元素会严重影响机体的伤口愈合。影响伤口愈合过程的营养元素有：热量、碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素和微量元素等[35]。蛋白质-热量营养不良是最常见的营养素不足的类型，可能导致伤口抗张强度、T细胞功能、吞噬细胞活性、补体和抗体水平的降低等，最终导致机体抵御伤口感染能力的下降[36,37]。营养素不足可能在创伤之前就存在，也可能继发于创伤本身导致的代谢异常。相比于成人，儿童尤其是新生儿和早产儿，更容易发生营养素摄入不足。在伤口管理中需要引起足够的重视。

3.2 感染因素 有研究显示，感染会导致组织坏死、血管栓塞、局部组织低氧状态和胶原纤维沉积障碍等，这些都会阻碍伤口的愈合[38]。引起感染的根本原因是细菌定植和局部抵抗力下降等，而清创不彻底，伤口缺氧、伤口死腔形成、血肿等是最常见的导致伤口感染的因素[39]。由于免疫系统发育的不成熟，新生儿很容易发生继发于创面细菌大量增殖的败血症，可危及生命[40,41]。

3.2.1 血流灌注与组织氧合因素 局部血流灌注和充氧在伤口愈合中起到十分关键的作用[42,43]。缺血缺氧的组织愈合情况很差，且很容易受到感染。动物实验证实，仅动脉缺氧一个条件即可阻碍伤口的愈合，而适当的组织氧合可以促进愈合[44，45]。Jonsson等[46]对外科患者伤口的氧分压、血流灌注与胶原沉积的相关性进行了研究，结果提示伤口局部组织氧分压可影响胶原的合成和沉积。氧分压和灌注低下可降低赖氨酰羟化酶和赖氨酰氧化酶反应，从而影响胶原的合成、沉积和交联，并能影响伤口内血管生成，最终阻碍伤口的愈合。

儿童尤其是新生儿若存在低血压、贫血和心脏畸形等情况，均可导致伤口局部血流灌注不足和缺氧，影响伤口的愈合。

3.2.2 药物因素 外源性皮质类固醇类药物可通过影响急性炎症期而妨碍伤口的愈合，特别是创伤后前3 d较为明显，3 d后影响较小[39]。

4 儿科伤口管理的基本原则

4.1 去除可能引起或加重损伤的原因 对儿童来说，治疗时使用的设备、敷料和治疗方法等均有可能造成新的创伤。因此，儿科护理需注意：①避免皮肤被治疗的设备(如气道造口管、绑绳、胃管、绷带、矫形鞋、轮椅等)压迫; ②至少每2 h翻转1次身体，并且根据体重和身体情况选择合适的病床，以避免压力性溃疡; ③减少身体与病床的摩擦,可以在膝关节、肘关节和足跟等部位覆盖水胶敷料保护，或者将床头抬高≤30°; ④给予皮肤护理，尽可能不使用会引起表皮剥脱的胶带或其他用品，以减少感染风险和保持皮肤完整性[47，48]。

4.1.1 清洁 儿童的伤口清洁应使用生理盐水，也可以使用以生理盐水为基础添加了表面活性剂的清洁剂，有助于松解伤口上的脏污。已经有许多体内外研究证实，多种皮肤清洁剂含有防腐剂等成分，对白细胞和成纤维细胞有细胞毒性，可能影响伤口愈合[49～51]。会阴部完整的皮肤部位和肛门、生殖道区域可用肥皂水、生理盐水或者伤口清洁剂清洗。避免使用尿片、湿巾或其他含有可能刺激伤口周围皮肤的化学物质。清洗时动作应轻柔，避免造成表皮损伤和二次损伤[22]。

4.1.2 清创 伤口的清创处理既降低了创面的细菌负荷，又促进了白细胞和巨噬细胞的释放以开始炎症反应过程，最终使得成纤维细胞聚集以及胶原蛋白沉积。因此，清创是为了伤口更好地愈合做准备，并且减少局部的细菌数量。传统的清创方式为手术清创，即以含碘消毒液(如碘伏等)清洗伤口，并用手术刀或剪刀清除坏死组织。对于儿童，小的伤口或者无法进行清创手术时，也有很多外科医生使用水胶体敷料或者伤口凝胶来创造湿润的伤口状态[52]。在使用水胶体敷料清创的过程中，会有黄色分泌物和轻微气味，有时会被误认为是感染性的分泌物。另一种清创方式是化学法，含有酶的乳膏涂抹在创面上，并在上面盖上湿纱布，再盖上透明薄膜，定期换药[53]，其好处是：①减少频繁的敷料更换，②减轻换药时的疼痛，③有选择性地清除坏死组织，不影响新生的肉芽组织。对于比较大的坏死性创面，如果患儿能耐受手术和麻醉，仍应以手术清创为首选[22]。

4.2 为创面提供一个湿润的环境 保持湿润的创面比敞开在空气中的创面愈合速度快2～3倍[52,54,55]。保湿的敷料(比如聚氨酯敷料和水胶体敷料等[56])不仅能加速伤口愈合，还可以降低创面的细菌定植以及伤口感染概率，甚至可以减少疤痕增生和色素沉着。Berger等[57]认为，在伤口表面涂抹抗生素软膏有助于促进伤口愈合，减少疤痕增生和色素沉着。目前有数百种伤口敷料可供医院采购，基本的原则是：①为过于干燥的伤口提供湿润的环境；②为过于潮湿的伤口提供强大吸收力的伤口敷料。

4.2.1 防止表皮剥脱 早产儿和新生儿非常容易发生表皮剥脱和撕裂，这是因为新生儿的表皮和真皮连接不紧密。要防止表皮剥脱首先应避免使用胶带，可以使用有弹性的薄膜固定敷料。在必须使用胶带的情况下，伤口周围的皮肤可以用不含乙醇的皮肤隔离剂涂抹。给婴儿和儿童用的胶带，应选择无乳胶、低敏的胶带以防止过敏[22]。

4.2.2 疼痛评估和管理 伤口的评估必须包括疼痛的评估。在疼痛评估方面，可以从患儿的行为表现(如哭吵、面部表情、运动反应、烦躁不安、过于安静等)来判断[58,59]。目前有很多有效并且可靠的疼痛评估量表用于儿童疼痛评估[60,61]。对于疼痛管理，已经有许多成熟的方法，如使用柔软的敷料(如硅胶敷料、水胶体敷料、含有镇痛药的水凝胶等)和分散患儿注意力等方法都有助于减轻疼痛[34]。使用自溶性清创法亦有助于减轻疼痛[38,53]。使用管状弹性乳胶纱网可以很好地固定伤口敷料，还可保证在去除敷料时不损伤皮肤以减轻疼痛[38]。

5 儿童不同损伤类型的管理

5.1 表皮损伤 表皮损伤是新生儿(尤其是早产儿)非常容易发生的皮肤损伤。在新生儿病房及监护室，胶带、监护探头等接触患儿皮肤的设备都可能造成患儿的表皮损伤。近年来，随着临床对新生儿皮肤护理重视程度的提升，表皮损伤的发生率有明显减少的趋势[62,63]。对于新生儿表皮损伤最重要的还是预防。Amanda等[64]采用了一种薄的果胶质产品，将其置于监护探头与皮肤之间充当粘合剂的作用，避免了剥离时对表皮的损伤。Morris等[65]为患儿使用柔软的硅胶粘合技术以预防表皮损伤。对于已经损伤的表皮，常规的清创及换药即能达到良好的效果，且通常不留疤痕。需要注意的是避免使用刺激性的消毒剂和胶带，以免加重损伤。

除此之外，剥脱性皮炎(又称葡萄球菌烫伤样皮肤综合征、金黄色葡萄球菌中毒性表皮松解症等)是新生儿常见的皮肤感染性疾病，是以全身泛发性红斑、松弛性大疱及表皮剥脱为特征的急性皮肤病，好发于1～5周龄的新生儿和小婴儿[66]。应采用多学科的治疗方案：①尽早应用抗生素，首选耐青霉素酶的青霉素类抗生素[67]，对绝大多数的甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌有效。对青霉素过敏的患儿，可以采用克拉霉素或头孢呋辛等。如果抗生素治疗无效，需考虑是否为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染，可以改用万古霉素[68]；②给予患儿充分的补液与营养，对于全身情况欠佳的患儿，可以使用新鲜冰冻血浆、免疫球蛋白等支持治疗，以减轻外毒素的影响[69]；③对于皮肤病变的护理，也应引起重视，由于皮肤损伤严重且广泛，必须严格执行消毒隔离以及无菌操作，创面可以使用烧伤膏及抗生素软膏涂抹，从而为创面创造生理性湿润环境，有利于组织结构在正常状态下原位再生修复，还可以防止继发感染[70]。

5.2 药物外渗性损伤 外渗性损伤是由于药物从血管或导管内渗入到周围组织所致。新生儿和早产儿由于外周血管纤细、血管壁脆弱，较年长儿童更容易出现药物外渗[71]。药物外渗的预防主要是准确地固定导管和枕头的位置并勤于观察血管周围情况。目前比较流行的方法是使用柔软的留置针代替钢针，并以无菌的透明敷料固定[60]。有学者认为可以使用水凝胶覆盖创面，并使用硅胶敷料(如填充了水凝胶的手套或者靴子、含有薄层水凝胶的亲水性纤维敷料等)[72,73]。也有学者认为使用手套或靴子可能导致伤口周围浸渍，小婴儿没有能力带着凝胶的重量移动患肢。去除保护胶带时还有可能造成二次损伤[73]。而Firat等[74]认为，预防外渗比治疗简单得多，一旦发现外渗必须及时停止输液，从同一个部位注射生理盐水以稀释外渗的药物，并且抬高患肢。有回顾性研究[74]发现，经过常规治疗(抑制炎症反应、水蛭素、抗生素、油性的保湿软膏和冷热交替包扎法等)，大部分患儿仍会发展至皮肤坏死。坏死后以3%的硼酸溶液反复清创，直至创面长出健康的组织。有些患儿的创面可自行愈合，有些患儿接受了中厚皮片植皮手术。对于肌腱外露的创面，则使用了筋膜皮瓣植皮手术。

5.3 先天性皮肤缺损 先天性皮肤缺损是一种比较少见的先天性畸形，多见于头皮，也可出现在身体的其他任何部位。大多数患儿在出生时表现为浅或深的溃疡，全层皮肤缺如，有的甚至深达骨或脑膜表面。还有一些患儿出生时表现为已愈合的疤痕组织，提示在宫内时创面已自行愈合[75]。Browning认为，对于头皮缺损，大部分可以通过传统的伤口管理方法使之自然愈合。常用的方法有：每天2次使用凡士林、磺胺嘧啶银软膏或杆菌肽软膏等，最好使用凡士林，可以减少过敏的风险以及全身不良反应的发生[75]。对于较大的皮肤缺损，则需要骨或皮肤的移植。创面>3～4 cm2即需要移植[76]。然而亦有伴骨缺损的大面积创面疤痕愈合的报道[77]。创面愈合后，可以考虑进一步的疤痕修复，尤其是头皮疤痕区无毛发生长的病例。

5.4 压力性溃疡 压力性溃疡是由于局部皮肤压力未得到分散或者存在摩擦及剪切力导致的局部微血管及软组织损伤，最终出现皮肤全层的溃疡。与成人压力性溃疡不同的是，儿童发生压力性溃疡大多是由于医疗设备和装置的持续性施压(例如血压计袖带、氧饱和度测量探头、气道造口管、经口或鼻腔的胃管、石膏绷带等)[78]。10年前有报道在PICU压力性溃疡发生率为27%，NICU约为23%[79,80]。近年来，随着对压力性溃疡的重视和预防技术的提高，发生率明显下降。使用水凝胶敷料、厚硅胶敷料或者泡沫棉敷料可以很好地隔离医疗设施与皮肤。将患儿置于合适的床上以及定时翻身是主要的预防措施。治疗可以使用传统的换药法，积极预防创面感染。近年来，使用封闭负压引流疗法治疗压力性溃疡的报道也有很多。例如有学者采用RCT研究比较了传统换药和改良封闭负压引流方法的疗效，结果显示后者更有利于创面肉芽组织的生长和上皮化，从而促进压力性溃疡创面的愈合[81]。

5.5 皮肤挫裂伤 儿童由于运动系统发育不完善，对危险缺乏识别能力，以及具有对探索周围环境非常强烈的愿望，使之比成人更容易受到外伤。而皮肤挫伤、擦伤和裂伤等最为常见，也是最轻微的损伤。然而，儿童的皮肤挫裂伤的评估与处理不像成人那么容易。儿童常不能很好地配合医生的检查与治疗，可能来源于疼痛、害怕、羞怯或者不能理解医生的意图。可以通过以下方法来改善患儿配合度[82]：①弯下腰与患儿同一视线水平；②保持患儿在家长怀中；③与患儿交流时可以谈论一下患儿带来的玩具；④以患儿能理解的方式解释病情并且取得患儿和家长的信任；⑤设法减轻疼痛等。

软组织挫伤主要表现为局部肿胀，伤后数小时进行冷敷和镇痛，不需要其他特殊治疗。

皮肤擦伤多见于骨突出的部位，如膝、肘以及面部等。主要表现为表皮损伤和脏污。使用流动水或生理盐水冲洗，用纱布或者刷子轻柔地去除创面的异物，清创后创面用不粘的敷料覆盖，使用镇痛药物和预防破伤风。

皮肤裂伤及割伤较软组织挫伤和皮肤擦伤更复杂。根据受伤的原因、部位评估有无合并其他的损伤，全面评估伤口的位置、形状、大小、可能存在的污染或异物和深部结构有无损伤等。处理上除了镇痛、清创和取出异物以外，还包括关闭伤口、预防破伤风和适当使用抗生素等。关闭伤口的方法有很多，除了常规的手术缝合外，还有组织胶水粘合、粘贴带粘合或联合使用2～3种方法等[83,84]。

5.6 烧烫伤 据文献报道，世界范围儿童烧烫伤的发生率都很高，尤其是亚洲和非洲经济落后的发展中国家[85]。孟加拉国曾报道了儿童非致死性烫伤的年发生率为2.881‰，其中1～4岁的幼儿年发生率更是高达7.821‰[86]。

对于烧烫伤的患儿，应该遵循基础生命支持和损伤处理的一般原则。生命支持包括：呼救、离开危险区域、小心搬运、评估气道、呼吸和循环情况等[87]。损伤处理：有很多文献支持“最佳烧烫伤急救治疗方案(optimal BFAT)”[88～90]。即在停止高温暴露后，用冷的流动水冲洗>20 min，但要防止低体温，这可能会导致皮肤血管收缩而加重烧伤程度[91]。进一步实验数据显示冷却>20 min比短时间可更为有效地降低烧伤程度，然而>30 min对于镇痛和减少烧伤程度并没有明显益处，却增加了低体温的风险[92]。Venter等[93]认为，12～18℃的水温可以使损伤程度降至最低，而1～8℃的冰水反而会加重组织的坏死。

烧烫伤患儿的液体复苏十分重要，尤其是烧伤面积>10%体表面积的患儿。还需要给予足够的镇痛和营养支持[90]。

创面处理方式因损伤的深度和面积不同而有所差异。表浅的非全层烫伤可以使用含有抗菌剂的敷料或者油性敷料覆盖，每天换药以促进表皮再生。创面一般在3周之内即能愈合，无需手术治疗。较深的非全层烫伤需要3周以上的时间愈合。早期(受伤后1～7 d)切除损伤皮肤并进行植皮手术对于较深的非全层和全层烫伤患儿更有利，可以减少创面感染以及全身炎症反应发生的概率，还可以降低能量的消耗[94]。植皮手术根据患儿的损伤面积大小、深度和部位来选择。刃厚皮瓣移植术对于中等和较大的创面有利，取皮区10～14 d表皮再生完成，需要时可重复取皮。然而，刃厚皮瓣比全厚皮瓣收缩得更严重，因此在功能部位和外观较为重要的部位，小创面使用全厚皮瓣更好[95]。对于>20%体表面积的烧烫伤患儿，需要更多的手术干预。尽管烧烫伤患儿首选的是自体植皮手术，但是由于取皮区面积的限制，大创面的病例通常需要使用皮肤代替品。有研究显示，无论是生物还是合成的皮肤代替品都有助于加速表皮再生[94]。某些烧烫伤患儿需要接受焦痂切除术，例如四肢的全层环绕型创面产生的焦痂收缩会引起水肿及血管损伤，需要行焦痂切除术，严重时还需要行筋膜切开减压[95]。

6 适用于儿科伤口使用的新技术和新产品

6.1 手术相关新技术和新产品

6.1.1 自溶法清创 清创术除了传统的使用手术刀和剪刀去除坏死组织的方法以外，还有一些新的方法，比如水疗法、自溶法等。目前研究较多的是自溶法，使用含有酶的制剂使坏死组织分解成半液体状，并从创面上脱离。Onesti等[96]采用溶藻弧菌产生的胶原酶软膏、来源于溶组织梭状芽孢杆菌的胶原酶软膏与传统手术清创对难治性伤口的清创效果进行了对比，结果发现，4周时溶藻弧菌胶原酶组清洁创面较其他2组大，提示该胶原酶对于清创更有效；溶藻弧菌含有透明质酸，使得这款制剂有更好的易用性，并能保护伤口周围的皮肤，患儿的疼痛感也更轻。

6.1.2 负压疗法(NPWT)新技术和新产品 NPWT在成人已经使用多年。NPWT又称封闭负压引流法(VSD)，是通过多孔、富有弹性且无刺激的泡沫材料包裹的侧孔引流管覆盖皮肤缺损的创面，再用生物半透膜进行封闭，使之与外界隔绝，最后将引流管接通负压源持续吸引，以达到清除坏死组织、刺激肉芽软组织生长、促进局部血液循环，缩短创面愈合时间以及为植皮提供良好条件[97]。近年来，儿科整形外科和普外科也开始将这种方法用于婴儿和儿童伤口的治疗。据美国德克萨斯儿童医院报道，将NPWT用于压力性溃疡、胸骨创伤、腹壁缺损和血管瘤切除术后等，都取得了良好的效果[98]。Carly等[99]将NPWT用于溃疡型婴儿血管瘤的创面，较使用传统换药治疗的患儿伤口愈合得更快。Koehler等[100]回顾了22例使用VSD治疗的儿科烫伤病例，虽然装置VSD需要镇静和麻醉，但其有着许多传统疗法缺乏的优点：固定准确，即使是好动的儿童亦不会有移位的情况；NPWT装置可以引流出渗液并能很好地计量；2～4 d更换一次敷料以保证固定的牢固性即可；刃厚皮瓣移植术后使用VSD能使皮肤更好地贴合创面。还有将NPWT用于颈部脓肿的报道[101]，方法是根据脓肿的部位分别采用小切口脓肿切开排脓联合VSD装置，术后高负压持续引流，同时应用抗生素治疗。结果显示使用VSD装置术后无需换药，明显减轻患儿的痛苦和医生的工作量，伤口愈合快，缩短住院时间，愈合后疤痕轻等。

6.1.3 组织粘合剂 在伤口闭合方面，外科缝合、皮肤钉和粘贴带等方法已经被广泛使用了许多年。而组织粘合剂是近年来逐渐进入临床的一种闭合伤口的方法。常见的医用组织粘合剂是一种氰基丙烯酸盐粘合剂(多抹棒和组织胶水等都属于此类)[102]。好的组织粘合剂应该具有快速粘合、完全关闭伤口、保持足够时间的强度，并且还需要有使用简单、安全、无痛、无毒性、可生物分解等特性[103]。Chibbaro等[104]将氰基丙烯酸盐粘合剂用于神经外科手术，并与传统的缝合方法做了比较，认为这是一种安全、有效并且可靠的皮肤伤口关闭方法，可以减少缝合时间，达到最佳的美容效果，获得更好的患者和家属的满意度。组织粘合剂适用于儿童小的、创缘整齐的、没有张力的伤口和手术切口，具有不需要麻醉、使用快速简单和不用拆线等优点，既减轻了患儿的痛苦，也减少了家属的护理及医生的工作量，还能降低治疗的费用[82,105]。Romero等[106]比较了多抹棒和粘贴带在儿童腹腔镜手术伤口上的使用效果，认为两者在伤口愈合方面并没有什么差别，而美容效果使用粘贴带要好于使用多抹棒。有学者报道了儿童头部外伤使用多抹棒后眶周感染的病例，但作者认为这可能与清创不彻底有关[107]。Farion等[83]认为，组织粘合剂与其他关闭伤口的方式相比，伤口裂开的发生率略升高，但是其他并发症并没有增加。

组织粘合剂可以应用于皮肤的任何区域，但是要注意避免进入眼睛或者沾在睫毛上。应用于头皮时要剃去伤口及周围的头发。使用粘合剂之前，必须彻底清创，伤口保持干燥、不流血。伤口的两边需对合整齐并略微外翻。需注意不能让粘合剂进入伤口内。粘合后伤口需保持清洁和干燥，但无需使用敷料。1～2周后粘合剂会自然脱落[82]。

6.2 促进愈合相关新技术和新产品

6.2.1 为伤口提供湿润环境的敷料 目前保持创面湿润的主要产品分为封闭型和开放型2种。封闭型主要包括水胶体敷料、聚氨酯泡沫敷料和藻酸盐敷料等，开放型主要包括水凝胶和湿润烧伤膏等。

Shannon等[22]总结了上述几种敷料的优点和适用创面认为。①水胶体敷料是一种由胶状材料和其他材料(例如弹性体、粘合剂等)组成的敷料，可以是薄膜状、片状或联合其他材料(如藻酸盐等)的复合敷料[108]。具有吸收创面渗液的能力，提供并维持有利于创面愈合的湿性环境；还可以形成密闭的创面，促进微血管的增生和肉芽组织的形成，从而加速创面愈合。含有酶的水胶体敷料还具有清创的功能[108]。由于移除时无疼痛感，水胶体敷料亦是最常用于儿科急慢性伤口的新型敷料。②藻酸盐敷料是由在海藻中提取的天然多糖碳水化合物组成的高吸收性能的伤口敷料[109]，覆盖在创面上之后，藻酸盐纤维中的离子与渗液和血液交换，形成了一层保护伤口的凝胶状膜，使创面保持湿润。藻酸盐敷料比水胶体敷料能在伤口上保持更长时间[110]。体外实验证实藻酸盐敷料中的钙离子有助于成纤维细胞的生成，从而促进伤口的愈合[111]。由于藻酸盐敷料需要吸收水分来发挥作用，故不能用于干燥或者严重坏死的组织，会导致伤口失水，延迟愈合。③水凝胶是一种不可溶解的、可膨胀的亲水性敷料，由合成高分子材料组成，可以是凝胶状或者片状。使用时需要覆盖纱布，并且频繁换药。而片状则可以作为半渗透的高分子膜覆盖在创面上，控制水蒸气在敷料中的传送[112]。由于水凝胶敷料本身含有大量的水分，因此不能吸收很多的渗液，只能用于渗出不多的伤口。伤口积液容易导致细菌增殖。

Mabrouk等[113]比较了封闭型敷料(爱康肤银)与开放型敷料(美宝湿润烧伤膏)在面部非全层烫伤创面的应用效果，前者明显地加速创面愈合，远期效果也好于后者。

6.2.2 组织工程皮肤代替品 传统的和现代的敷料均无法代替缺损的组织，尤其是严重烧烫伤患者的真皮缺损。为了解决这个问题，许多学者进行了研究，在制造生物材料和培养皮肤细胞的过程中，出现了组织工程皮肤替代品(人工真皮)。这些聚合物作为组织工程基板的支架，可以代替缺损的组织。据报道，人工真皮无论是天然生物来源的还是半合成的，都能在伤口愈合过程中模拟正常的生理反应过程[114,115]。包括非细胞性和含有细胞的基质。非细胞性基质可以是合成胶原和细胞外基质(例如透明质酸)的结合，也可以是去除了细胞成分、保留了真皮结构的天然真皮组织[116]；细胞性基质包含组织工程敷料，例如，来源于胶原和壳聚糖的生物降解膜，可以作为皮肤细胞生长的支架[117]。尽管这些人工真皮已经被许多学者证实了在治疗慢性伤口和Ⅲ度烧伤中的良好效果，但仍然有一定的局限性，如费用昂贵、持续感染的风险和排异反应等[118]，有待进一步的研究。

6.3 预防感染相关新技术和新产品 含银离子的产品既往多用于成人。有研究证实含银离子的敷料能减少伤口的细菌数量[22]。近年来，对于此类产品在儿童中的应用也有许多报道。Glat等[119]报道了自2007年以来使用银离子浸润的泡沫型敷料(美皮康银)治疗儿童非全层皮肤烫伤，与传统治疗方法相比，银离子敷料治疗并发症和感染率都有所减少，并且住院天数、换药次数更少，疼痛更轻。使用含银敷料的创面表皮再生速度较慢[120]。由于银离子对婴儿和儿童的影响尚不明确，使用此类产品应十分谨慎。临床医生应尽可能地使用最小剂量的含银离子产品，仅使用于肾功能正常的患儿，并且使用时间不宜过长。患儿使用含银敷料的适应证：伤口裂开、腹壁缺损、溃疡型血管瘤、慢性迁延不愈的伤口以及压力性溃疡等[121]。

6.4 预防瘢痕增生相关新技术和新产品

6.4.1 含硅产品 伤口愈合后，患儿家长对美容效果提出了新的要求。在抑制和治疗瘢痕增生方面，也出现了一些新的产品。有研究显示，疤痕的增生是由于伤口愈合后角质层异常失水导致角质细胞释放细胞因子，使成纤维细胞聚集并释放过多胶原所致。而硅酮可以增强角质层的封闭功能，使失水量降至正常，这也许能抑制胶原的增多[122]。传统的硅胶贴需要贴24 h后清洗，然后重新贴上，使用不方便，部分患者还有可能出现皮肤感染[123]。新的硅凝胶配方开始应用于临床，相对于硅胶贴来说，凝胶是单次使用，涂抹于疤痕上即可，较为方便，也减少了皮肤感染的概率，然而费用相对较高[124]。

6.4.2 复方肝素钠尿囊素凝胶(康瑞保) 是一种复合型的凝胶剂，主要成分为洋葱提取物、肝素钠和尿囊素等。Beuth等[125]在德国进行的多中心研究显示，局部使用康瑞保与糖皮质激素治疗相比，能更为有效地抑制疤痕增生，并发症更少。Karagoz等[126]比较了硅凝胶、硅胶贴和康瑞保在增生性疤痕中的治疗效果，上述3种产品的治疗效果都很显著，硅凝胶与硅胶贴相比并没有差别，但含硅产品和康瑞保相比，前者的效果更好。

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(本文编辑：张崇凡)

《中国循证儿科杂志》主要栏目及其特点

述评：在高度精练又不失全面地评价某一临床或基础研究热点问题的基础上，前瞻性地指出研究可能的切入点和方向。

专家对谈录：是国内外或境内外专家共同参与的谈话式栏目。选题为最新的基础或临床研究问题。

论著：本刊论著文稿的内容应遵循以下类型医学研究报告规范撰写。

队列研究、病例对照研究和横断面研究以观察性流行病学研究报告的质量(Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology，STROBE) 为标准，STROBE原文见www.strobe-statement.org。STROBE中文解读见《中国循证儿科杂志》，2010，5(3)：223-227

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非劣效性和等效性随机对照试验的报告规范(Consolidated standards of reporting trials,CONSORT)原文见http://www.consort-statement.org。CONSORT中文解读见《中华流行病学杂志》，2006，12(27)：1086-1088

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诊断试验准确性研究的报告规范(Standards for reporting of diagnostic accuracy,STARD)原文见www.stard-statement.org。STARD中文解读见《中华流行病学杂志》，2006，10(27)：910-912

随机对照试验报告规范(CONSORT)原文见http://www.consort-statement.org。CONSORT中文解读见《中国循证儿科杂志》，2010，5(2)：146-150

遗传关联性研究报告规范(STREGA)原文见http://www.strega-statement.org。STREGA中文解读见《中国循证儿科杂志》，2010，5(4)：304-307

病例报告：应遵循病例报告的报告规范(CARE)撰写，原文见http://www.care-statement.org/index.html。CARE中文解读见《中国循证儿科杂志》，2014，9(3)：216-219

10.3969/j.issn.1673-5501.2015.04.013

复旦大学附属儿科医院小儿整形科 上海，201102

董晨彬，E-mail：dcb426@163.com

2015-04-30

2015-07-15)