介入栓塞术治疗大咯血37例回顾性分析

李万达

介入栓塞术治疗大咯血37例回顾性分析

李万达

目的通过分析介入栓塞术治疗大咯血的原理、技术方法, 观察咯血症状缓解情况, 探讨分析其临床应用价值。方法37例经内科保守治疗无效的大咯血患者, 在数字减影血管造影(DSA)下通过对相关动脉血管进行造影诊断, 明确责任血管后选择相应的栓塞材料行栓塞治疗, 观察栓塞术后咯血症状缓解情况。结果通过DSA造影共发现并栓塞责任血管56支, 其中支气管动脉42支, 肋间动脉8支, 胸廓内动脉4支, 食管固有动脉2支；34例患者经栓塞治疗后大咯血停止, 栓塞有效率91.89%；2例患者于24 h内再次出现大咯血, 经二次造影并栓塞后, 咯血停止；1例患者术后间断少量咯血, 经内科对症处理后咯血停止。本组患者未出现脊髓损伤、死亡等严重并发症。结论介入栓塞术治疗大咯血是一种安全、有效、简单易行、症状即刻缓解、费用低廉的微创治疗技术, 具有较高的临床应用价值。

介入栓塞术；大咯血

大咯血是指患者24 h内咯血量>500 ml或一次咯血量>300 ml, 是临床上常见的一种危急重症。导致咯血的病因种类繁多, 临床上常见的有肺结核、支气管扩张、肺癌、慢性支气管炎等。传统的内科保守治疗疗效较差, 外科手术治疗创伤大、费用高, 禁忌证多。随着介入放射学的发展成熟,介入栓塞术治疗大咯血已成为临床上治疗大咯血的首选办法［1,2］。本院2010年1月～2013年12月选取37例经内科保守治疗无效的大咯血患者, 在DSA下通过对相关动脉血管进行造影诊断, 明确责任血管后选择相应的栓塞材料行栓塞治疗, 取得了良好的治疗效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月～2013年12月经内科保守治疗无效的37例大咯血患者, 其中男24例, 女13例, 年龄14～76岁, 平均年龄46.5岁。主要临床表现：咳嗽、咳痰、咯血(24 h>500ml或一次>300 ml), 持续时间2 h～5 d, 患者血压均有不同程度下降, 血红蛋白平均6～8 g/L, 皮肤苍白, 部分伴消瘦、乏力、发热等。经影像学或相关检查：支扩22例, 肺结核8例, 肺癌4例, 法洛四联症术后咯血1例, 不明病因2例；所有病例均经内科保守治疗无效, 不适宜或不愿意接受外科手术治疗。

1.2 方法 ①术前准备：常规胸部影像学检查、血液生化检查、心电图、气管镜检查等；患者腹股沟区备皮；完善各类急救器械及药品。②使用器械：GE Innova 2100型数字平板DSA, CCOK 5F Cobra导管或RLG导管, 栓塞材料选用明胶海绵或弹簧钢圈。③技术方法：患者到达介入科后, 常规心电、血压监护, 消毒铺巾, 用利多卡因局部麻醉后, 采用Seldinger技术穿刺右股动脉, 置入5F 导管鞘, 引入5F Cobra导管或RLG导管, 分别选择性插管至双侧支气管动脉、临近肋间动脉、胸廓内动脉及食管固有动脉, 用非离子型造影剂行常规动脉造影, 明确责任血管及可疑血管, 详细了解血管走行及与脊髓动脉共干情况等, 必要时使用微导管超选插管至出血动脉。超选择插管至责任血管后在透视下缓慢推注明胶海绵颗粒、明胶海绵条或弹簧圈栓塞, 栓塞过程中注意压力不能过大, 避免栓塞材料反流及导管弹出, 栓塞后复查造影责任血管或可疑责任血管完全闭塞, 无造影剂外溢等异常征象。栓塞治疗结束后拔除导管鞘, 穿刺点压迫止血并加压包扎, 患者平卧12～24 h, 术后密切观察心率、血压和双下肢感觉、运动功能等体征, 及时给予抗炎等对症处理。如术前明确为肺癌患者, 在栓塞血管前可给予化疗药物灌注治疗,然后再行血管栓塞, 以期达到标本兼治的效果。

2 结果

2.1 本组37例患者经DSA造影诊断共发现并栓塞责任血管56支, 血管造影显示血管主干增粗、迂曲, 分支增多、紊乱,远端血管丛形成等异常征象, 其中明确发现造影剂外溢及支气管管腔涂抹染色12例；术中栓塞支气管动脉42支, 肋间动脉8支, 胸廓内动脉4支, 食管固有动脉2支；34例患者经一次性栓塞治疗后大咯血即停止, 栓塞有效率91.89%；2例患者于24 h内再次出现大咯血, 经二次造影栓塞后, 咯血停止；1例患者术后间断少量咯血, 经内科对症治疗后咯血停止。

2.2 25例患者术后出现轻度发热、胸痛、胸闷等症状, 经对症治疗后全部缓解, 本组所有患者未出现脊髓损伤、死亡等严重并发症。

3 讨论

大咯血是临床工作中常见的一种危急重症, 传统的内科保守治疗疗效较差, 外科手术治疗创伤大、费用高、禁忌证多, 大多数患者因不能耐受或不愿意接受而放弃［1］。导致咯血的病因种类繁多, 临床上常见的病因有肺结核、支气管扩张症、肺癌、慢性支气管炎、先天性病变等。导致咯血常见的机制有：①支气管动脉管壁长期受炎症侵蚀导致破裂；②肺部病灶坏死形成空洞, 局部薄弱动脉血管形成假性动脉瘤；③支气管动脉与附近肋间动脉、胸廓内动脉、食管固有动脉等形成交通支, 交通支增粗、破裂引起咯血；④少数先天性心脏病术后体循环至肺循环大量迂曲、增粗侧枝血管破裂引起咯血［3,4］。

介入栓塞术治疗大咯血的止血机制：①通过栓塞责任血管, 降低远端血管内压力, 血流减慢, 有利于血小板在破裂部位快速聚集, 从而启动内、外源性凝血机制, 局部形成血栓封闭破裂口；②栓塞物质可以直接堵塞破裂口, 起到立即止血作用。

肺部由支气管动脉和肺动脉双重供血, 大咯血最常见的责任血管为支气管动脉, 肺动脉为功能性血管, 大多与咯血无关, 因此栓塞支气管动脉后不会造成肺部缺血坏死。选择性支气管动脉造影对大咯血患者有定位和定性作用, 是介入栓塞治疗的基础；因支气管动脉开口位置及其数目变异很多,所以熟悉正常和变异支气管动脉解剖, 对术中快速寻找责任血管有重要意义。对大咯血患者行支气管动脉造影时, 应仔细分析是否为出血部位的供血动脉。咯血病变区血管造影的直接征象是造影剂外溢、支气管管腔涂抹染色, 间接征象主要表现为供血动脉增粗、扩张, 分支血管增多、紊乱, 病灶区血管迂曲呈网状分布, 局部血管瘤样扩张等。栓塞术中应充分考虑到多源性病灶供血的特点, 即出血的责任血管可能为多支支气管动脉供血或附近肋间动脉、胸廓内动脉、食管固有动脉等参与供血, 因此术中应耐心、顺序查找, 逐支栓塞,避免因漏栓而导致咯血复发［4-6］。

文献报道介入栓塞术治疗对大咯血的有效率为76.7%～ 96.0%, 本文的有效率为91.89%。集血管造影诊断与栓塞治疗于一体的介入放射学技术, 是一种安全、有效、简单易行、症状即刻缓解、费用低廉的微创治疗技术, 已成为临床上治疗急诊大咯血和反复性咯血的首选治疗方法, 具有较高的临床应用价值。

［1］罗永荣, 周建勤, 汤雷军.大咯血介入治疗体会.影像诊断与介入放射学, 2010, 19(2):82-83.

［2］白立克.大咯血的介入治疗.实用医技杂志, 2007, 14(22): 3083-3084.

［3］赵广生, 徐克, 肖亮, 等.支气管动脉-肺动脉瘘致大咯血的介入治疗.介入放射学杂志, 2009, 1(18):11-12.

［4］谢海, 王宝渔, 张国靖.大咯血的介入治疗.吉林医学, 2013, 5(34):2720-2721.

［5］陈长广, 惠华, 谭悦, 等.动脉栓塞术治疗急性大咯血的临床疗效分析.微创医学, 2014, 9(3):299-301.

［6］雷红伟, 冯友银, 郑卫华, 等.大咯血介入治疗术后复发原因与对策.放射学实践, 2014, 29(2):188-191.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.041

2014-11-13］

473058 河南省南阳市医学高等专科学校第一附属医院介入诊疗科