论肛肠手术病理检查的重要性

陈淑君

论肛肠手术病理检查的重要性

陈淑君

为探讨肛肠手术病理检查的重要性。结合本科临床遇到的典型病例, 分析肛肠产病理检查的现状, 提示肛肠手术病理检查的重要性, 并供肛肠科医生参考。

肛肠手术；病理检查；重要性；建议

肛肠疾病发病率逐年增高, 据全国肛肠协会权威资料表明：肛肠疾病的发病率高达59.1％［1］, 伴随而来的是各地肛肠门诊增多, 但好多医生不重视手术标本病理检查, 造成误诊、漏诊, 甚至误治, 给医生和患者都带来很大的伤害。以观察形态学变化为基础的病理检查是目前公认的准确性较高的检查,已被当作许多诊断试验评价的金标准［2,3］。本文就病理检查的现状及重要性探讨一下, 并将本科遇到的典型病例一同分享。

1 肛肠科病理检查的现状

1.1 临床医生病理检查意识薄弱,重手术操作轻病理检查 目前很多医院及医生意识到肛肠疾病的发病率高, 积极开设肛肠专科, 大到省级、市级, 小到镇级、乡级, 甚至私人门诊。这对肛肠专业的发展是有利的, 对患者也方便。但部分肛肠专业医生认为肛肠手术是小手术而已, 很快就学会了, 不用太多时间及经验的积累, 进修学习时重视手术操作,忽视其他经验的积累, 且进修时间短, 并没有观察到很多病例, 觉得肛肠科就是一些简单的痔、瘘、裂等常见病, 不知道肛肠疾病的复杂性, 病理检查的意识相对薄弱。

1.2 肛肠门诊较多, 层次参差不齐, 缺乏病理医生 目前各地存在很多私立肛肠门诊,1～2个人, 根本没有做病理的条件, 即使县级医院, 病理诊断水平也有局限。

1.3 患者不愿意做病理检查 这种情况在乡镇级及县级医院多见, 患者多考虑省钱, 觉得没必要做病理检查。

2 典型病例

2.1 患者病例1, 女,41岁。主诉: 肛周流脓液半年。

现病史：半年前患者无明显诱因出现一溃口间断性流脓液, 量少, 脓汁稠厚, 肛门坠胀不适, 溃口时溃时愈, 溃口部隐隐作痛, 肛门潮湿瘙痒, 便时肛周肿物脱出, 可自行回纳,无便血及黏液便, 未做任何治疗。半年来, 上述症状反复出现并逐渐加重, 肛周流脓液, 量增多, 肛门瘙痒不适, 便时及劳累后肛周肿物脱出, 不能自行回纳, 为求系统治疗, 特来本院门诊就诊, 门诊以“肛瘘, 混合痔”为诊断收入本科。

专科检查：6点位距肛缘3 cm可见一溃口, 周围增生物,形状欠规则, 约2 cm×3 cm大小, 已达肛缘, 色淡红,3、7、11点赘皮样肿物, 色暗。指诊：溃口处较硬, 伴触及一条索状物通向同方位肛内。肛门镜下：3、7、11点位黏膜隆起。

术中切除溃口周围增生物送病理。术后病理示:镜下肛周皮肤组织,皮下纤维组织增生,伴大量炎性细胞浸润,其间可见少量异型上皮团,病变考虑为鳞状细胞癌,建议做免疫组化协助诊断。

2.2 患者病例2, 男,28岁。主诉：肛周流脓2个月余。

现病史：患者2个月前因肛周肿痛在某院诊断为肛周脓肿, 遂行“脓肿切开引流术”, 术后创面未完全愈合, 留一瘘口, 后3次手术(具体术式不详), 仍未愈合, 今为求系统治疗, 由门诊以“高位复杂性肛瘘”为诊断收入院, 大便1次/d,便质软, 小便正常, 纳眠可。

专科检查：肛门部3、6、9、12点位可见手术创缘, 未愈合, 伴有少量分泌物；触诊：创面周围瘢痕组织形成, 质硬,压痛明显, 挤压时有脓液溢出；肛门镜检：6、12点位肛管可见脓液溢出。胸片及心肺检查无异常。

术中部分创面组织送病理, 术后病理示：镜下增生的纤维结缔组织,其中可见少量凝固性坏死及朗罕氏巨细胞, 病变符合结核性肛瘘。

3 肛肠科病理检查的重要性

病理检查避免肛门结直肠肿瘤及肛周罕见疾病被误诊、漏诊。如刚才分享的典型病例1, 若不做病理检查, 就无法明确诊断, 让患者失去最佳的治疗机会；典型病例2经正规抗结核治疗后,创面愈合顺利。另外还有黑色素瘤被误诊为血栓外痔, 湿疹样癌被误诊为湿疹等［4,5］。

病理检查不仅对患者有利, 又能保护医生, 避免医疗纠纷的发生。正确的诊断是正确治疗的第一步。若误诊, 漏诊,患者受到了物质和身体上的双重打击, 对医生来讲, 也是不可回避的医疗责任, 极易演变成医疗纠纷。

4 给肛肠科医生的建议

肛肠专业医生一方面提高病理检查意识,若不具备病理检查条件,可建议患者带走标本至上一级医院检查。适合做病理检查的患者有以下几种：①反复手术或清创后, 创面仍愈合缓慢者。②手术中所见组织和平素术中所见不一样者。作者的从医生涯有限, 临床经验有限, 不可能接触到很丰富的临床病例。但手术时不断观察到常见的病变, 比如常见的脓液颜色、肛瘘的分泌物、混合痔的形态等, 一旦手术时发现术野组织与平时不太一样, 就要提高警惕, 注意留取标本做病理检查。见肛周脓肿患者, 打开脓腔发现黄色稠厚的脓液, 这是很常见的。若脓液稀薄, 脓液较少伴有黏液或脓腔壁易出血, 有较多腐肉或术野组织较平常所见组织较硬者。这些都是需要做病理检查的。对于上述的两类需要做病理检查的情况, 是作者的一些临床经验, 供同行们参考。对于那些有必要做病理检查而又不愿意多花钱的患者来说, 作者认为, 只要做好沟通, 告知病理检查的重要性, 举一些实际的病例, 更有说服性, 大多数患者都能理解的。

另外肛肠专业医生应经常参加学术会议, 交流各自的经验, 读一些误诊、误治的杂志, 这对提高医生的专业素质都是有益的。查阅文献, 很多肛肠专业医生只是对个别的病例误诊做了零星报道, 较少专门强调肛肠病手术病理检查的重要性。

总之, 提高肛肠专业医生的病理检查意识不仅能避免误诊、漏诊, 让患者得到及时的治疗, 对于提高整体医疗质量和预防医疗纠纷也有着有重要的意义。

［1］史兆岐. 中西医结合防治肛门直肠疾病进展概况. 江苏医药，1980(1):48-49.

［2］万春望. 实用临床流行病学. 济南:山东科学技术出版社,1986:184.

［3］申洪, 陈清. 病理诊断试验评价方法. 临床试验与病理学杂志,1990,6(4):280.

［4］王昊, 王雪峰, 高建林. 直肠肛管恶性黑色素瘤误诊17例分析.中国误诊学杂志,2009,9(34):8516-8517.

［5］蔡元坤, 程明荣, 喻德洪. 中国31例肛周Paget病的临床特点.结直肠肛门外科,2008,14(3):166-169.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.131

2014-11-05］

450000 河南中医学院一附院肛肠科