浅谈心力衰竭伴心律失常的临床药物治疗

刘斯哲

浅谈心力衰竭伴心律失常的临床药物治疗

刘斯哲

目的探讨心力衰竭(心衰)伴心律失常的药物治疗。方法分析50例心力衰竭伴心律失常患者的药物治疗方法。结果治疗后, 显效35例, 有效14例, 无效1例。总有效率98％。结论抗心律失常药物治疗首先应该注意基础心脏病的治疗及病因和诱因的解除。胺碘酮对降低心衰猝死、改善生存有益, 对心脏功能的抑制及促心律失常作用小, 如无禁忌证, 是严重心衰患者室性或房性心律失常的可选治疗药物。

心力衰竭；心律失常；药物治疗

心力衰竭时由于心肌结构重塑和电重构致各类心律失常的发生率较高。其中, 临床上最常见是心衰合并心房颤动(房颤)和室性心动过速(室速)［1］。选取2012年6月～2014年6月收治的心力衰竭伴心律失常患者50例的药物治疗方法,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收治的心力衰竭伴心律失常患者50例,其中男30例, 女20例, 年龄49～82岁, 平均年龄68岁。病程1个月～16年, 平均病程10年。缺血性心脏病23例, 高血压性心脏病15例, 风湿性心瓣膜病7例, 扩张型心肌病5例。其中合并房颤8例, 室性早搏5例, 室性早搏并短阵室性心动速1例, 交界性早搏1例, 房性早搏3例, 窦性心动过速1例。

1.2 方法 无症状性、非持续性室性和室上性心律失常不主张用抗心律失常药物治疗。持续性室性心动过速、心室颤动、曾经猝死复苏、室上性心动过速伴快速心室率或血流动力学不稳定者应予以治疗, 治疗原则与非心力衰竭者相同。任何心力衰竭并发心律失常患者, 均应注意寻找和去除各种可能引起心律失常的原因, 如心力衰竭未控制、心肌缺血、低钾血症、低镁血症、各种正性肌力药和血管扩张药物的致心律失常作用, 可用胺碘酮, 常规剂量为0.2 g,3次/d, 口服5～7 d；然后0.2 g,2次/d,5 d/周口服直至减量为0.2 g, 隔日1次口服。

1.3 疗效评价标准 显效：临床症状全部缓解, 心功能提高Ⅱ级。有效：临床症状体征部分缓解, 心功能改善Ⅰ级。无效：临床症状体征无缓解, 心功能无改善, 心电图无明显改变。总有效率=(显效+有效)/总例数×100％。

2 结果

治疗后, 显效35例, 有效14例, 无效1例。总有效率98％。

3 讨论

对左心室功能不全患者猝死原因的调查发现, 缺血性心肌病心力衰竭的患者, 室性心律失常和室颤作为临终事件占有一定比例, 这些患者复杂室性异位激动的发生率很高, 半数严重心功能不全的患者都有非持续性室性心动过速。频发和复杂的室性心律失常的增加加重左心室功能的恶化, 也使心源性猝死的发生率增高；缓慢性心律失常和电机械分离作为临终事件的发生率也亦高, 偶尔, 室上性心律失常可以促使致死性和接近致死性室性心律失常的发生［2］。研究心功能不全患者猝死的危险因素, 发现神经体液因素激活和心力衰竭的严重程度远较心律失常发生的电生理学机制重要, 前两者与心源性猝死相关性更大。左心室射血分数(LVEF)是最重要的预后因素, 低钠血症、肺毛细血管楔嵌压、肺动脉楔嵌压和右心房压也有一定预测价值, 房颤、晕厥史和室性心律失常也是有价值的预后判定因素。

心力衰竭患者抗心律失常药物治疗一直都存在一些问题。①抗心律失常药物的负性肌力作用导致心功能恶化, 惟一没有负性肌力作用的药物是奎尼丁和胺碘酮, 所有Ⅰ类药物和索他洛尔也都有降低心脏指数、增高心内充盈压的作用。②致心律失常作用, 使已存在的心律失常恶化或引起新的心律失常。致心律失常作用更常见于左心室功能不全的患者,药物可促发持续性室速或心室颤动(VF)或使持续性室速恶化, 尤其是当其显著减慢心脏传导时。有些抗心律失常药物有显著延长QT间期, 促发TDP作用。CAST研究结果表明, Ic类药物治疗心梗后室性期前收缩的患者, 死亡率增加, 由此对有潜在性心脏病的患者不主张用Ic类药物抗心律失常。β-受体阻滞剂禁用于心功能不全的患者, 因此未广泛应用。

胺碘酮有许多优点, 包括对心功能无负性肌力作用。有强力抗心律失常作用而不过度减慢传导, 对心房和心室都有作用, 对心力衰竭患者用胺碘酮表明, 有预防心律失常性死亡的作用, 对有心力衰竭但无持续性室速的患者进行研究,患者服胺碘酮6个月以上有抑制非持续性室速的作用, 其中仅1例猝死, 安慰剂组有4例猝死, 心肌梗死患者服胺碘酮得到了同样的结果, 由此引起了关于心力衰竭患者胺碘酮预防猝死价值的大规模对照研究［3］。

目前研究已经转向对心肌梗死后高危因素人群应用胺碘酮预防心源性猝死和恶性心律失常。第一个研究是欧洲心肌梗死胺碘酮试验(EMIAT)［4］。患心肌梗死5～21 d内, 年龄18～75岁, EF＜40％, 动态心电图有室性异位激动的患者入选,随机分成胺碘酮组和安慰剂组, 随访终点为总死亡率、心源性死亡率、心律失常性死亡率、猝死经复苏后心律失常死亡。该项研究的结果已经公布, 两组总死亡率和心源性死亡率没有差异, 但在心律失常和猝死复苏性心律失常有差异。第二项研究是加拿大胺碘酮心肌梗死试验(CAMIAT)。心肌梗死6～45 d内, 心电图(ECG)有10个或更多的室性期前收缩或超过3次非持续性室性心动过速者入选, 随机分成胺碘酮组和安慰剂组, 第一个终点是心律失常死亡率, 第二个终点是总死亡率, 结果发现, 心律失常死亡率下降32％, 心源性死亡率下降27.4％, 总死亡率下降21％, 尽管两项研究的设计方案不同, 结果都表明心肌梗死后用胺碘酮可降低心律失常死亡率, 猝死的危险性也降低。

选择性作用于周围血管和心肌抑制剂的出现, 重新对β-受体阻滞剂在心力衰竭患者治疗中的作用发生兴趣。心力衰竭患者应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI制剂)减轻症状和改善预后是一大进展, 大量安慰剂-对照研究表明, ACEI治疗后猝死率降低；应用依那普利治疗, 随访3个月,室速发生率降低, 随访1～2年, 出现新的室速(VT)的发生率也降低。这些资料表明ACEI可能有直接抗心律失常作用,然而证明这个假设目前十分困难。

［1］罗仙亮, 白怀生.胺碘酮治疗充血性心力衰竭合并室性心律失常116例.陕西医学杂志,2008,37(3):372.

［2］王凤楼.胺碘酮治疗充血性心力衰竭并发室性心律失常72例临床观察.疑难病杂志,2007,6(5):290.

［3］赵贵锋, 葛德元, 胡桃红.胺碘酮治疗心力衰竭伴快速房颤的短时疗效观察.中国全科医学,2007,10(2):113.

［4］蒋文平.室性心律失常机制和防治.中华内科杂志,2000,39(4):284.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.099

2014-11-05］

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