全麻复合硬膜外麻醉延续术后镇痛应用于冠心病患者的临床研究

徐大鹏 李素梅 王玉宏

全麻复合硬膜外麻醉延续术后镇痛应用于冠心病患者的临床研究

徐大鹏 李素梅 王玉宏

目的探讨全身麻醉复合硬膜外麻醉延续术后镇痛应用于冠心病患者的临床疗效。方法选择呼吸功能正常40例择期手术患者, 随机分为A、B两组,A组采用全身麻醉, B组用全身麻醉加硬膜外阻滞, 并记录术前、插管后、拔管后、术后4 h监测项目变化。结果两组手术时间差异无统计学意义(P＞0.05), 麻醉药用量B组用药量显著少于A组(P＜0.05)。A组患者有4例在术终有疼痛感觉,5例苏醒延迟,3例发生心绞痛。B组术中无知晓发生, 术后均能及时清醒拔管, 围术期无明显心肌缺血, 术终无心绞痛发作。结论全身麻醉加硬膜外阻滞延续硬膜外自控镇痛(PCEA)可减轻围手术期应激反应,改善呼吸功能, 保证了心肌氧供给与需求之间的平衡, 保证了冠心病患者围手术期的安全性及良好的术后康复。

全身麻醉；硬膜外；复合；术后镇痛；冠心病

冠心病患者由于心肌储备降低, 机体抵抗力下降, 手术时麻醉风险较高, 对麻醉医师是一个考验, 且术后疼痛对冠心病患者也是一个高危因素［1］。提高冠心病患者的麻醉质量,降低围术期应激反应, 保持循环、呼吸功能稳定及良好的术后康复, 麻醉的选择及术后镇痛起到十分重要的作用。全身麻醉与硬膜外阻滞复合麻醉不仅能抑制术中应激反应, 减少全身麻醉药用量, 利于术毕早清醒、早拔管, 还可保留硬膜外导管作术后镇痛治疗, 有效地减少冠心病患者术后并发症的发生率, 利于康复。作者采用此法, 对40例胸腹部手术患者麻醉, 取得了良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择呼吸功能正常40例择期手术患者, 男28例, 女12例, 平均年龄(57.3±5.87)岁, 平均体重(57.2±8.3)kg,麻醉分级(ASA)Ⅱ～Ⅲ级,合并无症状型冠心病或心绞痛型冠心病的胸腹部手术患者。其中17例患者患有高血压,14例患有糖尿病,7例患者伴有心律失常,22例患者心肌缺血ST-T改变,8例患者有脑梗死病史。把40例患者随机分为A、B两组,各20例。其中A组男16例, 女4例, 平均年龄(56.2±6.3)岁, 平均体重(58.0±6.4)kg, 高血压10例, 糖尿病5例。B组男12例, 女8例, 平均年龄(57.1±4.8)岁, 平均体重(56.2±3.6)kg, 高血压7例, 糖尿病9例。两组患者的性别、年龄、体重等临床资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 记录术前、插管后、拔管后、术后4 h监测项目变化。手术前全组患者均经内科支持治疗1～2周, 各系统症状已经有所缓解或改善。术前30 min东莨菪碱0.3 mg、安定10 mg肌内注射, 建立静脉通道, 患者入手术室后A组采用全身麻醉, 以异丙酚1～2 mg/kg, 咪唑安定1～2 mg,芬太尼2～3 μg/kg, 维库溴铵0.07～0.15 mg/kg诱导插管, 以七氟醚吸入维持麻醉, 术中间断减半追加芬太尼, 维库溴铵。B组用全身麻醉加硬膜外阻滞, 于全身麻醉诱导前行硬膜外穿刺置管T4～5(胸部)、T7～8(上腹部)或T10～11(下腹部), 采用0.3％～0.5％左旋布比卡因, 穿刺成功后给予试验量3 ml, 根据患者体质再给3～6 ml, 平面控制在3～5个神经节段, 待阻滞平面出现后再行全身麻醉诱导, 方法同A组, 术中以七氟醚吸入, 间断减半追加芬太尼, 维库溴铵, 硬膜外腔给予0.3 ％～0.5％左旋布比卡因3～5 ml维持适宜深度, 术后给予硬膜外自控镇痛。常规监测心电图(ECG)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、脉搏血氧饱合度(SpO2), 分钟通气量(MV)。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料用率(％)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组手术时间差异无统计学意义(P＞0.05), 麻醉药用量：A组维库溴铵(7.87±1.2)mg, 芬太尼(0.26±0.10)mg。B组用药量显著少于A组(P＜0.05), B组硬膜外用药量为(11.65±1.65)ml。A组患者有4例在术终有疼痛感觉,5例苏醒延迟,3例发生心绞痛。B组术中无知晓发生, 术后均能及时清醒拔管, 围术期无明显心肌缺血, 术终无心绞痛发作。围手术期MAP、HR、SpO2等变化情况如下。

A组MAP术前(12.9±1.9)kPa, 插管后(14.9±1.9)kPa, 拔管后(12.7±1.5)kPa, 术后4 h(14.9±2.0)kPa；HR术前(85.7±12.5)次/min, 插管后(98.1±9.0)次/min, 拔管后(85.2±13.1)次/min, 术后4 h(98.3±8.0)次/min；SpO2术前(97.0±0.76)％,插管后(96.8±1.5)％, 拔管后(92.8±0.7)％, 术后4 h (93.7± 0.6)％。

B组MAP术前(13.1±1.8)kPa, 插管后(12.9±1.3)kPa, 拔管后(12.8±1.4)kPa, 术后4 h(12.8±1.2)kPa；HR术前(85.8±12.3)次/min, 插管后(87.4±10.8)次/min, 拔管后(84.1±14.5)次/min,术后4 h(87.2±9.8)次/min；SpO2术前(97.2±0.86)％, 插管后(96.7±1.5)％, 拔管后(92.7±0.9)％, 术后4 h(97.1±0.6)％。

3 讨论

维持冠心病患者围手术期的循环功能, 降低应激反应十分重要, B组气管插管后MAP、HR相对稳定, 与A组有显著差异, 是因为硬膜外阻滞节段性地阻滞交感神经传出纤维,引起阻力血管及容量血管扩张, 抵消了插管刺激导致的交感神经兴奋现象, 减少了儿茶酚胺的释放, 全身麻醉加硬膜外阻滞具有较完善的局部镇痛和肌松作用, 减轻手术对患者的刺激, 减少了麻醉知晓的发生, 有效地抑制了手术所致的应激反应［2］。全身麻醉加硬膜外阻滞可减少维库溴铵及芬太尼用量, 从而减少苏醒延迟的发生及肌松药残留, PCEA能够降低患者由于术后疼痛所致的心脑血管意外的发生, 并有利于患者深呼吸、咳嗽、排痰及呼吸功能恢复［3］。

总之, 全身麻醉加硬膜外阻滞延续PCEA可减轻围手术期应激反应, 改善呼吸功能, 保证了心肌氧供给与需求之间的平衡, 保证了冠心病患者围手术期的安全性及良好的术后康复。

［1］季恒, 陈昆周, 杨晏芳, 等.硬膜外阻滞加气管插管内全身麻醉与单纯气管插管内全身麻醉用于胃切除的对比研究.中华医学杂志,1995,15(2):74.

［2］王春显, 赵过庆, 王丽春.不同麻醉方法对上腹部手术围手术期儿茶酚胺的影响.临床麻醉学杂志,1996,12(5):250.

［3］庄心良, 曾因明, 陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社,2005:12.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.087

2014-12-01］

114000 鞍山市中医院麻醉科