胸腺瘤合并重症肌无力患者的手术治疗及围术期处理分析

张华勋

胸腺瘤合并重症肌无力患者的手术治疗及围术期处理分析

张华勋

目的探讨胸腺瘤合并重症肌无力患者的围术期处理措施和手术治疗效果。方法11例胸腺瘤合并重症肌无力患者给予围手术期处理措施, 并实施手术治疗。结果11例患者均顺利完成手术, 围术期均无死亡病例。其中2例患者因术后发生血氧饱和度较低而延迟气管插管拔除；本组患者中1例患者术后发生重症肌无力危象, 发生时实施气管切开行机械通气治疗。对患者进行随访, 随访时间最短3个月, 最长3年,5例症状明显改善,5例好转,1例患者症状没有变化而在术后4个月死亡, 死亡原因为肿瘤复发。结论胸腺瘤合并重症肌无力患者手术治疗前做好围术期处理有助于手术治疗, 有助于降低手术并发症和死亡率, 提高治疗效果。

胸腺瘤；重症肌无力；手术；围术期

胸腺瘤合并重症肌无力属于自身免疫性疾病, 此类疾病的治疗主要措施是手术治疗, 但在此类手术治疗过程中容易出现重症肌无力危象, 影响到手术进行和术后处理。胸腺瘤合并重症肌无力的围术期处理和手术治疗在临床探讨较多［1,2］。本文选择本院收治的胸腺瘤合并重症肌无力患者, 探讨所选患者的围术期处理措施和手术方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2008年2月～2014年2月期间收治11例胸腺瘤合并重症肌无力患者, 其中男7例, 女4例, 最小年龄18岁, 最大年龄为70岁, 平均年龄44.9岁。最短病程30 d, 最长病程8.3年。上述患者中合并有限制性通气障碍共1例。病理组织学检查结果显示, 淋巴细胞型患者5例、上皮型患者共3例、混合型患者共3例。

1.2 围术期处理措施 首先改善患者的营养状况, 同时纠正患者的水电解质紊乱, 维持酸碱平衡, 给予抗菌药物防治感染, 合并有肺部感染的要控制肺部感染。患者术前给予强的松(浙江仙琚制药股份有限公司, 国药准字H33021207, 批号：081106)服用,30 mg/次,1次/d；给予吡斯的明(上海信谊药厂有限公司, 国药准字H31022744, 批号：071204)60 mg/次服用,4次/d, 服用过程中要严格把握给药时间间隔,每隔4～6 h服药1次, 患者症状缓解后可给予维持量维持,强的松继续服用,30 mg/次,1次/d, 连续服用8周后可手术,其中3例患者根据其具体病情, 给予丙种球蛋白(山西康宝生物制品股份有限公司, 国药准字S19983004, 批号：071123)静脉滴注,500 mg/次,1次/d, 患者病情缓解后以及重症肌无力症状改善情况为患者选择手术时间。患者术中均置入胃管,术后及术后可通过胃管将相关药物灌入。患者术后继续给予强的松服用,30 mg/次,1次/d, 术后8周开始逐渐减量服用,术后4～5个月逐渐停药。吡斯的明根据患者具体症状情况决定其服药时间。

1.3 手术方法 所选患者均实施手术治疗, 均在气管插管下全身麻醉下进行手术, 根据患者肿瘤所在部位、肿瘤大小情况选择切口, 其中切口为前外侧切口患者共4例、采用胸部正中切口患者共7例。11例患者中,8例患者对其胸腺瘤、胸腺组织、进行完全切除, 进行广泛的纵隔脂肪进行清除；2例患者进行大部分肿瘤组织、部分心包和肺组织进行姑息性切除；1例患者开胸实施探查后取肿瘤组织做病理组织学检查。

2 结果

11例患者均顺利完成手术, 围术期均无死亡病例。其中2例患者因术后发生血氧饱和度较低而延迟气管插管拔除；本组患者中1例患者术后发生重症肌无力危象, 发生时实施气管切开行机械通气治疗。对本组患者进行随访, 随访时间最短3个月, 最长3年,5例症状明显改善患者,5例好转,1例患者症状没有变化而在术后4个月死亡, 死亡原因为肿瘤复发。

3 讨论

胸腺瘤患者可并发重症肌无力, 而对胸腺瘤合并重症肌无力的临床诊断并不困难, 重症肌无力可在临床发现胸腺瘤之前出现或在发现胸腺瘤之后出现, 有的患者可在胸腺瘤切除术后出现重症肌无力［3,4］。所以, 临床上确诊的胸腺瘤患者要注意是否合并有重症肌无力, 根据临床需要可对患者行血浆抗乙酰胆碱受体抗体检测来确定。目前对胸腺瘤合并重症肌无力的治疗措施中, 手术是其主要的治疗措施, 即使对患者实施姑息性切除术, 也能起到缓解临床症状的效果。根据Masaoka分期标准, Ⅰ期和Ⅱ期患者患者是手术治疗的绝对适应证。手术治疗是应该选择在患者的临床症状最轻时实施。手术时切口要根据患者的肿瘤所在部位和病理分期情况进行选择和实施。本文中, 对于Ⅰ期和Ⅱ期患者选择在第3肋间前外侧切口, 此种切口创伤小, 能够有效的达到手术治疗目的。对于Ⅲ期和Ⅳ期患者实施胸骨正中开胸切口, 此种切口能够较好的暴露病灶, 同时前纵隔的的血管也能得到较好暴露。对于胸腺瘤患者来说, 不论是良性胸腺瘤还是恶性胸腺瘤患者, 都可能复发, 所以手术中要尽可能的切除胸腺以及胸腺周围的脂肪组织。胸腺瘤和并重症肌无力患者在术中或术后可能会出现重症肌无力危象, 可导致患者死亡。在胸腺瘤合并重症肌无力患者的围术期对康胆碱酯酶和免疫抑制剂应用对患者手术来说非常重要, 首先要给予糖皮质激素类药物以及康胆碱酯酶药物缓解患者的肌无力临床症状, 这样有助于手术顺利进行, 在术中及术后应用上述药物, 有助于降低重症肌无力危象的发生率, 一旦发生重症肌无力, 患者可发生呼吸衰竭, 此时要做好抢救准备。本文中,11例患者均经过有效的围术期处理, 均顺利完成手术, 围术期均无死亡病例。说明胸腺瘤合并重症肌无力患者手术治疗前做好围术期处理有助于手术治疗, 有助于降低手术并发症和死亡率, 提高治疗效果。

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［2］陈蓓, 王晓军, 朱元杰. 采用胸腺手术牵开器经颈行胸腺瘤切除术的护理配合. 上海护理,2012,7(1):43-45.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.080

2014-11-11］

473058 河南省南阳医学高等专科学校第一附属医院胸外科