1例妊娠期糖尿病合并脂代谢紊乱的病例分析

谢颖 黄毅岚 刘婷

临床案例

1例妊娠期糖尿病合并脂代谢紊乱的病例分析

谢颖 黄毅岚 刘婷

通过分析1例妊娠期糖尿病合并脂代谢紊乱的病例, 临床药师依循妊娠期糖尿病脂代谢紊乱特点、药物选择、治疗风险与收益及相关循证证据等分析该患者调脂治疗并提出建议。药师结合妊娠期糖尿病脂代谢紊乱特点, 建立GDM 孕妇脂代谢紊乱的降糖调脂治疗思维, 在临床治疗中有着重要的作用。

妊娠期糖尿病；脂代谢紊乱；临床药师

妊娠期糖尿病 ( gestational diabetes mellitus, GDM) 是妊娠期一种常见的代谢紊乱性疾病, 可使孕妇的脂代谢紊乱进一步加重, 对母婴预后造成远近期不良影响[1]。本文对1例GDM脂代谢紊乱病例进行分析, 探讨药师如何参与GDM脂代谢紊乱患者的治疗方案制定及药学监护, 现报告如下。

1 病例资料

何XX, 女,27岁, 身高153 cm, 体重60 kg, 体质量指数25.63 kg/m2, 腰围108 cm, 臀围86 cm, 腰臀比1.256。患者7个月前停经,1个月前出现口渴、多饮、多尿症状, 门诊随机指尖血糖18.7 mmol/L, 以“妊娠糖尿病”收入住院。入院后第1天患者空腹血糖(FBG)14.1 mmol/L, 餐后2 h血糖(PBG)19.8 mmol/L, 总胆固醇(TC)4.57 mmol/L、低密度脂蛋白(LDL-C)2.38 mmol/L、甘油三酯(TG)6.9 mmol/L, 高密度脂蛋白(HDL-C) 0.97 mmol/L。本次治疗方案：①生活方式的干预；②胰岛素强化治疗：餐时+基础胰岛素(重组人胰岛素注射液+精蛋白锌重组人胰岛素注射液), 根据空腹和三餐后血糖的水平分别调整睡前和三餐前胰岛素的用量, 直到血糖达标。入院第13天患者FBG4.1 mmol/L, PBG6.2 mmol/L, 睡前血糖6.2 mmol/L, TC、LDL-C、TG、HDL-C分别为：4.12、2.13、4.65、1.01 mmol/L, 患者于入院第13天出院。

2 GDM脂代谢紊乱的特点及调脂方案

糖尿病患者高血糖与脂代谢紊乱有共同的代谢改变基础, 即胰岛素抵抗, 当发生GDM时, 由于体内胰岛素相对缺乏, 体内血糖代谢利用障碍, 使血浆乳糜微粒及极低密度脂蛋白(VLDL)颗粒中TG降解障碍, 血中TG含量升高; 由于胰岛素抵抗作用加剧和胰岛素相对缺乏, 胰高血糖素增加,脂肪动员加强, 血液游离脂肪酸含量升高, 肝脏合成VLDL增多, 进一步使TG及VLDL浓度增高, 最终出现了脂代谢的失衡[2]。因此有学者认为对GDM孕妇治疗不应是直接改善脂质代谢, 而重要的是治疗糖代谢异常, 包括改善胰岛素抵抗和补充缺乏的胰岛素分泌[3]。

正常妊娠妇女血脂水平逐渐升高可能是妊娠生理必需的正常反应, 为满足胎儿正常发育所需, 孕妇血脂会较孕前升高2倍[4]。但GDM孕妇TG水平可能增加更多, 引发高甘油三酯血脂(TG>1000 mg/dl), 有胰腺炎发生的风险, 《孕前糖尿病管理：2008ADA专家共识 》推荐调脂治疗在TG≥1000 mg/dl时开始。Kiyomi Takaishi等[5]也指出为降低急性胰腺炎和其他疾病的危险因素, 妊娠期若TG>10 mmol/L必须开始调脂治疗[6]。

目前 GDM脂代谢紊乱缺少有效的治疗, 临床常用的调脂药物他汀类、贝特类、烟酸等为妊娠期妇女禁用, 胆酸螯合剂(妊娠推荐等级B)单独使用效果有限。《孕前糖尿病管理：2008ADA专家共识》推荐TG≥1000 mg/dl的GDM,低脂饮食的基础上加服鱼油胶囊来保证ω-3脂肪酸的摄入(3～9 g/d)[5]。该患者TG6.9 mmol/L, 鉴于上述原因, 临床药师权衡利弊建议暂不采取调脂治疗, 采用控制饮食和胰岛素强化治疗方案控制血糖, 同时密切监测血脂水平。该患者采用上述治疗方案后血糖达到控制目标(FBG3.3～5.6 mmol/L, PBG4.4～6.7 mmol/L), 血脂呈下降趋势。

3 药学监护

3.1 建议患者饮食控制及适当运动 饮食控制是糖尿病患者治疗的重要措施, 对GDM患者的饮食控制标准要既能满足孕妇及胎儿能量的需要, 又需严格限制碳水化合物的摄入,维持血糖在正常范围, 并预防酮症的发生。因此药师建议患者应实行少量、多餐制, 每日分5～6餐, 碳水化合物提供的热量限制为30%～40%, 其余的热量则分别由蛋白质(20%)和脂肪(40%)提供。药师同时推荐适度运动作为患者治疗方案的一部分, 建议每日进行至少30 min 的散步运动。

3.2 建议患者动态监测血糖和血脂 自我血糖监测是妊娠期血糖控制的一个关键, 应纳入治疗计划, 通常推荐5次/d,空腹1 次, 三餐后2 h各1 次、睡前1次。同时嘱咐患者定期监测血脂, 避免急性胰腺炎的发生；产后仍需随访血糖、血脂, 以减少或延缓产后2 型糖尿病及代谢综合征的发生。

4 小结

GDM 孕妇存在脂代谢紊乱, 有效控制血糖, 可使部分脂代谢紊乱的 GDM 孕妇血脂恢复正常。临床药师依据GDM 孕妇脂代谢紊乱特点、药物选择、治疗风险与收益及相关循证证据, 对治疗方案提出建议, 建立GDM 孕妇脂代谢紊乱的降糖调脂治疗思维, 在临床治疗中有着重要的作用。

[1]Wendland EM, Torloni MR, Falavigna M, et al. Gestational diabetes and pregnancy outcomes-a systematic review of the World Health Organization (WHO) and the International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups (IADPSG) diagnostic criteria. BMC Pregnancy and Childbirth,2012(12):23.

[2]王敏, 吴晓华, 辛静, 等. 正常妊娠及妊娠期糖尿病患者血脂代谢特点.中国优生与遗传杂志,2012,20 (9):66-68.

[3]华莹, 朱雪琼, 董克, 等. 妊娠期糖尿病患者血糖控制对血脂水平的影响. 医学研究杂志,2014,43 (2):137-139.

[4]Miller M, Stone NJ, Ballantyne C. Triglycerides and cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation,2011,123 (20):2292.

[5]Kitzmiller JL, Jovanovic LG, Brown F, et al. Managing preexisting diabetes and pregnancy: technical reviews and consensus recommendations for care. Diabetes Care,2008,31(5):1060-1079.

[6]Takaishi K, Miyoshi J, Matsumura T, et al. Hypertriglyceridemic acute pancreatitis during pregnancy: prevention with diet therapy and omega-3 fatty acids in the following pregnancy. Nutrition,2009,25(11-12):1094-1097.

Case analysis for1 patient of gestational diabetes mellitus complicated with lipid metabolism disorder

XIE Ying, HUANG Yi-lan, LIU Ting. Department of Pharmacy, Sichuan Provincial the Fourth People’s Hospital, Chengdu610021, China

Through analysis of1 gestational diabetes mellitus complicated with lipid metabolism disorder case, clinical pharmacist provided advices according to features, drug choice, treatment risk, benefits, and related evidence-based analysis of gestational diabetes mellitus complicated with lipid metabolism disorder. Establishment of lipid regulation therapy for gestational diabetes mellitus complicated with lipid metabolism disorder by clinical pharmacist on the basis of its features contains important effect in clinical treatment.

Gestational diabetes mellitus; Lipid metabolism disorder; Clinical pharmacist

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.08.129

2015-01-07]

610021 四川省第四人民医院药剂科(谢颖)；泸州医学院附属医院药学部(黄毅岚)；泸州市人民医院药剂科(刘婷)