体外冲击波治疗骨不连与骨折延迟愈合的应用进展

沈保磊 刘国浚 王耀生 沈保卫

体外冲击波治疗骨不连与骨折延迟愈合的应用进展

沈保磊 刘国浚 王耀生 沈保卫

骨不连和骨折延迟愈合属四肢骨折内固定术后不可避免的并发症之一, 也是骨科疾病中常见的疑难杂症之一。以往采用单纯的保守治疗方法, 但实际效果十分不理想。虽然可以通过重复性手术达到预期的效果, 但会对骨骼造成巨大的创伤, 并存在手术并发症, 使患者的痛苦和经济负担进一步加重, 且不能成为此症最佳的治疗方法。体外冲击波治疗法(ESW)是一种非手术治疗方法, 德国波鸿首次将ESW成功运用于骨不连的治疗中, 其优势在于创伤小﹑快捷以及并发症少, 逐步成为了临床治疗骨折延迟愈合及骨不连的首选治疗方法。

体外冲击波；骨不连；骨折延迟愈合

随着人类社会的进步, 人们生活水平的提高, 困扰人们生活健康的疾病也越来越多。骨不连和骨折延迟愈合在临床骨科领域中是很难治愈的疾病之一, 虽以往临床对于这两种疾病具有可以从生物性﹑全身性﹑机械性和生物物理治疗4个方面概括治愈的多种手段, 但是临床效果不理想［1］。而现在运用全新的治疗方法——体外冲击波, 对于治疗骨不连和骨折延迟愈合达到了很好的临床效果。本文就ESW应用于骨不连与骨折延迟愈合的治疗进展, 现报告如下。

1 ESW治疗骨折不愈合及延迟愈合的临床应用概况

ESW是一种介于保守治疗方法和手术治疗之间的一种全新治疗手段。ESW最早的实验和临床研究是应用在治疗骨不连和骨折延迟愈合两种骨科疾病上, 而目前的研究结果也是令人满意的。现今主要有3种ESW设备应用于临床骨骼肌肉系统的治疗, 即液体型﹑电磁型和压电型, 而在这3种类型的治疗中, 液体型的治疗效果最佳, 因为其是由高能液体产生强度较高的冲击波, 能更精确﹑快捷他解决细小病症。

ESW属于一种非侵入治疗方法, 若未达到预期效果, 仍旧可以进行手术治疗, 在很多地区ESW已经成为治疗骨不连及骨折延迟愈合的常用方法。通过进一步的研究发现冲击波治疗骨不连与手术治疗的疗效近似, 但冲击波疗法更安全可靠, 并且倘若发现ESW治疗效果不佳时, 应立即采用传统手术治疗法［2］。

目前, 尚无明确的标准规范ESW治疗时使用的能量大小以及治疗的次数, 若能量过小, 剂量过低则无法达到预期治疗效果, 反之能量过高, 剂量过大就会对机体组织造成严重的损害。冲击波的能量一般分为低﹑中﹑高3级：冲击波能量＜0.08 mJ/mm2为低能量, 0.28 mJ/mm2左右为中等能量,＞0.6 mJ/mm2为高能量。由于使用高能量治疗后, 会引起一系列的不良反应, 因此, 国际肌骨胳系统冲击波治疗学会推荐方案为：脉冲次数3000～6000次, 治疗次数1～3次, 能量为0.54 mJ/mm2。

在使用ESW的过程中, 通常作用部位都会有强烈的疼痛感, 因此, 在治疗前采用硬膜外麻醉或局部浸润麻醉法进行麻醉。对于局部软组织及骨组织无明显感染的骨不连及骨折延迟愈合患者, 都可使用ESW进行治疗。有研究表明, 若将冲击波无遮拦直接作用, 很可能会严重损害肺组织, 因此冲击波治疗要避免对锁骨骨折的患者使用；冲击波还可能会让体内微型血管破裂, 导致一系列不良反应发生, 因此患有血友病或者血凝机制差的患者也不允许使用ESW；目前ESW对骨骺板是否有不良影响还未探清, 但一些实验反映其对骨骺的生长具有一定的威胁性［3］。

2 ESW法对骨组织产生的影响

冲击波其实是一种脉冲声波, 是以声能的形式穿越具有低声阻抗的介质, 高压强性和瞬时性是其最为重要的两个特点。由于软组织是具有低声阻抗的介质, 而骨组织不具有低声阻抗性质, 所以当冲击波穿越软组织后, 在骨组织处受阻不能穿越, 在两种介质之间进行能量转化, 最终骨组织将转化为机械能的部分吸收。ESW正是运用这一机制, 不同的密度下产生的力度也有所不同, 进而利用这一力度差, 达到改善微循环﹑促进骨修复的治疗目的。另外, 根据实验数据显示,冲击波作用后并没有对骨组织产生任何损害, 反而会诱发成骨, 并通过促进成骨细胞的功能来促进骨折的愈合, 首次获得了在骨科应用中的正面疗效［4］。

3 ESW的作用机制

治疗骨不连时, 在治疗初期体外发出的冲击波在传递到皮质骨层面时会出现衰减现象, 然后被吸收部分, 最后在松质骨处完全吸收, 而后会出现骨细胞的选择性损坏﹑骨小梁的轻微骨折等症状。经过一段时间的治疗后, 皮质骨会大幅度增厚, 骨小梁也会有明显增加, 这极有利于治疗肥大性骨不连［5］。

治疗骨折延迟愈合时, 冲击波会诱使成骨细胞大量增生,再通过外部刺激, 营造假骨折环境, 再次触发自动愈合系统,大量活性物质的分泌合成, 促使骨细胞增生, 最终使得骨折处完全愈合［6］。

骨折的自动痊愈过程极其复杂, 不仅涉及到组织学的变化, 还涉及到骨祖细胞及成骨细胞的增殖等方面。目前经过大量动物实验后, 最终得出结论, 冲击波在作用于骨组织后,会重新激发出原本静止的原始成纤维的活性, 增强其成骨活性, 重新启动骨折的愈合过程。

4 讨论

骨不连定义为在骨折后的治疗过程中, 治疗实际时间大幅度超出正常需要的时间, 而骨折处仍未出现痊愈迹象；而若在正常的愈合时间内, 骨折处却只有部分愈合, 则叫做骨折延迟愈合。据调查了解, 目前为止骨折延迟愈合及骨不连的发病率为9%～11%, 临床治疗方法也有很多, 但疗效低于ESW。ESW具有微创﹑经济﹑并发症少等特点, 具有很强的临床优势, 可在治疗方法选择中成为首选治疗方法［7］。

ESW对骨不连及骨折延迟愈合的治疗效果已经得到很多临床效果的证实, 其可直接作用于骨折断端, 让细小而大量的骨块填充于骨折断端, 达到一个桥接的效果, 这和手术植骨的效果类似。局部创伤形成出血和血肿, 营造新的假骨折环境, 再次启动骨折恢复机制, 将原本静止的成骨细胞激活, 促进其分泌活性物质以及骨组织的再升, 为原骨折未痊愈提供再次自动愈合的条件。

ESW在治疗骨不连疾病时, 根据其疾病类型的不同, 治疗效果也就不同。ESW在治疗肥大型骨不连时具有很好的治疗效果, 其中对青年患者的治疗效果比对老年患者的治疗效果更佳；若其疾病为萎缩型骨不连, 使用ESW的治疗效果较差, 所以建议使用手术治疗法［8］。

ESW在治疗过程中, 会出现并发症, 如皮下出血﹑血肿等, 但尚未发现有神经血管损伤等严重的并发症, 并发症在治疗3 d后会得到有效控制。另外, 在ESW的实际临床应用前, 必须首先熟知其治疗特点, 对于患有某些特殊疾病的患者必须谨慎治疗, 如有凝血功能障碍的患者。

［1］杨军, 史展, 邢更彦. 体外冲击波疗法治疗肌肉骨骼系统疾病研究的相关进展. 中国医学前沿杂志 (电子版), 2014, 6(1):34-39.

［2］邢更彦. 冲击波医学的过去, 现在和未来. 中国医学前沿杂志(电子版), 2014, 6(6):1-2.

［3］刘晓峰, 董启榕, 佘昶. 冲击波治疗骨折延迟愈合及骨不连 27例疗效观察. 中国医学创新, 2012, 9(9):120-121.

［4］陈丕峰, 董金波. 体外冲击波治疗骨不连及骨折延迟愈合的临床疗效观察. 山东医学高等专科学校学报, 2014, 36(1):23-25.

［5］王帅, 邢更彦. 体外冲击波在非创伤性股骨头坏死治疗中的应用. 中国医学前沿杂志 (电子版), 2014, 6(6):8-11.

［6］余来, 邢更彦. 体外冲击波通过激活 Wnt/Ca2+ 信号通路治疗骨质疏松症的研究进展. 中国医学前沿杂志 (电子版), 2014, 6(6):15-17.

［7］崔海峰, 苗旭漫, 石伟, 等. 自体骨髓移植, 体外冲击波以及石膏固定治疗胫骨疲劳骨折的比较. 中国组织工程研究, 2012, 16(9):1707-1710.

［8］艾全, 邢更彦. 体外冲击波疗法治疗骨质疏松性骨折的研究进展. 中国医学前沿杂志 (电子版), 2014, 6(6):3-7.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.22.211

2015-07-29］

350108 福建中医药大学