浅析剖宫产术后瘢痕处妊娠的临床诊断及治疗

杨帆

浅析剖宫产术后瘢痕处妊娠的临床诊断及治疗

杨帆

目的探讨剖宫产术后瘢痕处妊娠(CSP)的临床特点、诊断及治疗方法。方法对8例瘢痕妊娠患者的诊断和治疗方法进行回顾性总结分析。其中,4例甲氨蝶呤治疗自行排出妊娠囊,3例甲氨蝶呤治疗后超声引导下清宫,1例先行子宫动脉介入治疗(UAE)后应用甲氨蝶呤治疗并超声引导下清宫。结果8 例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者, 通过不同的治疗方法, 均杀死胚胎, 排出孕囊, 保留了患者的生育功能。结论剖宫产子宫瘢痕处妊娠, 需早期进行超声及MRI诊断, 应用超声、药物全身或局部用药及介入方法保守治疗。

剖宫产；瘢痕处妊娠；诊断；治疗

CSP较为罕见, 是受精卵在既往剖宫产瘢痕处着床, 是一种特殊的异位妊娠, 诊治不及时可能导致胎盘植入、子宫破裂甚至孕产妇死亡[1]。近年来随着剖宫产不断增多, 宫腔操作(人工流产、宫腔镜手术)的增加, ITF-EF的广泛开展,剖宫产术后瘢痕妊娠的发生率也随之增多。由于子宫下端瘢痕处纤维组织增生肌层薄弱, 一旦发生妊娠容易并发大出血、子宫破裂, 严重威胁到患者的生命, 而行手术子宫切除导致患者以后不能生育, 对患者身心创伤较大, 而临床误诊率相对较高, 故应引起重视[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2012年3月～2014年3月本院收治8例CSP患者的临床资料进行回顾性分析, 患者年龄25～39岁；既往剖宫产距离此次妊娠时间3～11年, 平均时间(5.78±2.39)年；剖宫产术后流产1～4次, 平均(2.14±1.26)次；入院时血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)2500～14000 IU/L。

1.2 临床表现8例患者停经为6～9周, 除停经、恶心、尿HCG阳性等一般早孕的临床表现外,1例下腹坠痛,3例出现阴道见红误诊为先兆流产,1例误诊为稽留流产(胚胎发育与孕周不符),1例阴道有大量出血, 另有2例患者无明显临床症状。

1.3 诊断 ①剖宫产史；②停经史, 并血HCG升高, 可有见红、腹痛等症状;③超声检查提示孕囊位于子宫前壁瘢痕处, 彩色多普勒表现(CDFI)：可见丰富血流信号。

1.3.1 超声诊断 阴道超声检查在CSP的诊断上有特异性,因经济、实用, 故对于临床阴道少量出血或无出血患者该项检查为首选。按1997年Godin等[3]首次提出了瘢痕妊娠的超声诊断标准：①妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处；②宫腔空虚, 妊娠物与宫腔不连接；③宫颈形态正常, 内外口紧闭, 未见妊娠组织连接；④妊娠物与膀胱间的子宫肌层变薄, 分界不清；⑤绒毛着床部位肌层血流丰富, 呈低阻型流速曲线。在超声检查尚不能明确时, MRI同样具有诊断意义[4,5]。本院诊治的病例均为至少2次超声诊断, 或1次超声诊断结合1次MRI, 超声+CDFI是最好的诊断依据。

1.3.2 实验室辅助检查诊断血β-HCG与对应的妊娠周数相似, 一般略低于正常, 类似其他异位妊娠。

1.3.3 鉴别诊断 子宫峡部妊娠、宫颈妊娠、滋养细胞疾患、难免流产、不全流产、子宫肌瘤变性等。宫颈妊娠时, 超声可见孕囊位于子宫前壁下段, 近宫颈内口处, 宫腔内未及孕囊, 且孕囊附着处与膀胱之间有完整子宫肌壁, 其内可见血流信号。难免流产患者彩超检查显示峡部肌层结构正常, 肌层未及明显血流信号。总之, 无论是临床医生还是超声科医生在临床工作中均应提高对CSP的重视和识别。

1.4 治疗8例患者中4例甲氨蝶呤治疗1个疗程后自行排出妊娠囊,3例经甲氨蝶呤治疗后择期行超声引导下清宫术,1例行子宫动脉介入治疗后甲氨蝶呤治疗后超声引导下清宫。

1.4.1 药物保守治疗7例患者采用药物保守治疗的方法和时间不同, 但均治疗有效。确诊 CSP后,4例患者予甲氨蝶呤0.4 mg/(kg·d), 肌内注射,1次/d, 连用5 d, 另3例患者予甲氨蝶呤80 mg/d, 肌内注射,1次/周,7例患者均口服米非司酮50 mg, b.i.d., 连服3 d, 配合中药2次/d, 连服1周。每例患者于治疗第1周, 第1、4、7天监测血β-HCG, 第2周及以后每周监测血β-HCG及彩超(特别注意孕囊有无缩小, 血流信号有无减少)。检查结果及血β-HCG(下降80%以上)结果决定是否追加治疗。血β-HCG越低, 下降速度越快, 治疗时间越短, 其中2例患者在化疗开始第15、23天阴道排出妊娠物, 送病理确诊；2例追加第2疗程甲氨蝶呤,于化疗第19、28天阴道排出妊娠物, 送病理确诊；3例于治疗第2周行超声引导下清宫, 送病理确诊, 后复查血β-HCG至正常, 均达到治愈。

1.4.2 UAE是一种介入治疗, 栓塞术中血管内灌注甲氨蝶呤, 既能闭塞子宫血管, 减少出血, 又可以杀伤滋养细胞, 增强疗效[6,7]。本院收治的1例患者因误行人工流产大出血,放置宫腔管压迫止血, 超声复查CSP, 立即行UAE和甲氨蝶呤20 mg介入治疗, 术后血止, 继续甲氨蝶呤0.4 mg/(kg·d),1次/d, 肌内注射5 d, 并配合米非司酮口服, 复查彩超及血β-HCG后行超声引导下清宫术。

1.4.3 手术治疗临床上对于大量出血病情危急、无介入治疗手段、无转院条件等紧急情况下, 可备血同时行经腹子宫瘢痕切开取囊并子宫修补术, 甚至子宫次全切或全子宫切除术。因近年腹腔镜手术可开展及技术提高, 腹腔镜下瘢痕部位妊娠物切除或子宫切除也逐渐开展。

2 结果

8 例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者, 通过不同的治疗方法, 均杀死胚胎, 排出孕囊, 保留了患者的生育功能。

3 小结

目前剖宫产术后瘢痕处妊娠CSP发生机制尚不完全清楚,凡有剖宫产病史的患者再次妊娠早期一定要超声检查, 检查时超声科医师应注意孕卵着床部位与子宫峡部瘢痕关系, 有效的超声等检查仍能实现早诊断、早治疗, 并监测治疗效果,避免因误诊造成的患者生理及经济损失。必要时超声科医师需与临床医生有效沟通。治疗上, 甲氨蝶呤是首选药物治疗方案, 配合米非司酮及中药, 效果更确切, 提高成功率。在患者出血量大, 病情不稳定时, 子宫动脉介入UAE联合灌注治疗能有效止血同时局部杀胚。如无UAE条件, 紧急情况下需行经腹子宫下段瘢痕切开、妊娠物取出后子宫前壁修补, 止血困难者甚至行子宫切除。预防向有剖宫产史的患者宣传有效避孕减少计划外妊娠, 产科医生需严格把握剖宫产的手术指征, 有效降低剖宫产率, 重视剖宫产手术切口的缝合技术。

[1]Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.

[2]Cheng PJ, Chueh HY, Soong YK. Sonographic diagosis of auterine defect in a pregnancy at6weeks gestation with a history of curettage. Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(5):501-503.

[3]Godin PA, Bassil S, Donnez J. Ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar. Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

[4]万亚军, 谭娴, 尚松舒.剖宫产术后子宫切口部位妊娠的临床分析.实用预防医学,2004,11(4):796.

[5]Chao A, Wang TH, Wang CJ, et al. Hysteroscopic management of cesarean scar pregnancy after unsuccessful. Ultrasound Obstet Gyneco,2004,23(3):247-253.

[6]郑红宇, 王国力, 董静平.甲氨碟呤联合米非司酮治疗未破裂型异位妊娠临床分析.中国综合临床,2007,5(23):473-474.

[7]王书霞.中西医结合治疗异位妊娠24例.中国实用医刊,2008,24(35):48-49.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.187

2015-03-31]

451191 河南省第二人民医院妇产科