rt_PA静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床研究

贺利峰等

[摘要]目的探讨重组组织型纤溶酶原激活物（rt_PA）静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床疗效。方法69例发病在4.5小时内具有溶栓指征的急性脑梗死患者，其中观察组37例行rt_PA静脉溶栓，对照组32例行常规抗血小板治疗。以美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分评定溶栓后临床疗效，以Barthel指数（BI）评分及改良Rankin量表（mRS）评分判断治疗后90d生活质量及预后。结果观察组治疗后2h、24h、7d NIHSS评分显著低于对照组[（9.23±3.51）vs（11.32±1.12），（6.72±2.31）vs（9.24±2.53），（4.23±2.12）vs（7.34±1.43）]，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后90天BI评分观察组显著高于对照组[（78.56±3.51）vs（61.30±4.13）]，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后90天mRS评分疗效良好率观察组显著高于对照组[67.56%（25/37）vs 34.38%（11/32）]，差异有统计学意义（P<0.01）。观察组24h脑出血率及死亡率高于对照组[16.21%（6/37）vs 9.37%（3/32）]，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论时间窗内rt_PA静脉溶栓治疗急性脑梗死近、远期疗效均较常规抗血小板治疗显著。

[关键词]急性脑梗死；静脉溶栓；重组组织型纤溶酶原激活物

中图分类号：R743.3文献标识码：A文章编号：1009_816X（2014）06_0468_03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of rt_PA intravenous thrombolysis therapy on acute ischemic stroke. Methods Since January to December in 2010， The Neurology Department of Huzhou center hospital received and cured 69 patients in 4.5 hours after the onset of acute ischemic stroke who have thrombolysis indication and sign the treatment consent form. The 37 cases in treatment group received rt_PA intravenous thrombolysis therapy， while 32 cases in control group received routine antiplatelet therapy. The United States national institutes of health stroke scale （NIHSS） was used to evaluate the clinical effects after thrombolysis. Barthel index （BI） and Modified Rankin scale （mRS） were used to judge quality of life and prognosis after treatment for 90 days. Results NHISS scores of treatment group were significantly lower than the control group after treatment for 2h， 24h and 7d [（9.23±3.51） versus （11.32±1.12）， （6.72±2.31） versus （9.24±2.53）， （4.23±2.12） versus （7.34±1.43）]， there were statistical significance differences （P<0.05）； BI score of treatment group was significantly higher than control group after treatment for 90 days [（78.56±3.51） versus （61.30±4.13）]， there was a statistical significance difference （P<0.05）； Good Effect rate of mRS score of treatment group was significantly higher than the control group after treatment for 90 days [67.56%（25/37） versus 34.38%（11/32）]， there was a statistical significance difference （P<0.05）. Cerebral hemorrhage rate after 24h in treatment group was higher than the control group [16.21%（6/37） versus 9.37%（3/32）]， there were no statistical significance （P>0.05）. Conclusions The short and long term curative effects of rt_PA intravenous thrombolysis treatment within the time window on acute cerebral infarction are significantly better than conventional antiplatelet therapy， but the risk of hemorrhage is higher.endprint

[Key words] Acute ischemic stroke； Intravenous thrombolysis； rt_PA

早期再通血管恢复脑血流是治疗急性脑梗死的关键环节。临床研究表明，时间窗内应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt_PA）静脉溶栓治疗急性脑梗死，疗效确切，不良反应发生率低。本文回顾性研究发病在4.5小时内的具有溶栓指征的急性脑梗死患者，比较静脉溶栓与常规抗血小板治疗的近、远期疗效及安全性差异。

1资料与方法

1.1一般资料：选取2010年1月至2012年12月入住我院69例急性脑梗死患者，均符合第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准。入选标准：参照2010年《中国脑血管病防治指南》[1]，年龄18～80岁；临床症状符合缺血性脑血管病的诊断标准，发病时间在4.5h以内；美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分4～24分之间，症状持续1h以上，神经功能缺失情况无明显改善；脑CT排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；患者家属签署知情同意书。排除标准：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头部外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征；严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据；已口服抗凝药，且国际标准化比值（INR）>1.5；48h内接受过肝素治疗，APTT超出正常范围；血小板计数低于100×109/L，血糖<2.7mmol/L；收缩压>180mmHg和或舒张压>100mmHg；妊娠；不合作者。其中观察组37例，选择rt_PA静脉溶栓；对照组32例，选择常规抗血小板治疗。两组性别、年龄、既往史及NHISS评分比较见表1，所有患者出院后均予门诊随访，平均随访时间（9.23±1.70）月。

对照组予口服拜阿司匹林肠溶片200mg/d抗血小板、改善脑循环、他汀调脂稳定斑块、营养脑细胞等治疗。治疗组在改善脑循环、他汀调脂稳定斑块，营养脑细胞等对照组治疗的基础上予rt_PA（注射用阿替普酶），50mg/ml，德国勃林格殷翰，批号（S20020034）0.9mg/kg，总剂量的10%于10分钟内静脉注射，其余剂量60分钟内静脉滴注。溶栓过程及溶栓后定时监测血压及进行NIHSS评分。治疗后24小时复查头颅CT，观察组无脑出血者予口服拜阿司匹林肠溶片200mg/d抗血小板治疗，若症状加重，随时复查头颅CT评估病情。

1.3疗效评价：（1）治疗前及治疗后2h、24h、7d进行NIHSS评分判断临床疗效。（2）溶栓后90d采用日常生活能力的评定（Barthel）指数（BI）评分判断生活质量，采用修订Rankin量表（mRS）评分判断预后。mRS 0分为无临床症状；1～2分为轻度残疾，不能进行健康者所有活动，但日常生活能自理；3分为中度残疾，需要一些帮助，无辅助不能行走；4分为重度残疾，无辅助不能行走，日常生活不能自理；5分为重度残疾，卧床和大小便失禁，需持续照顾；6分为死亡。0～2分为疗效良好，3～5分为疗效差。如发生脑出血或其他并发症，随时记录其发生时间、严重程度及预后。

复查头颅CT无症状性出血性转化4例（10.81%），症状性颅内血肿2例（5.40%）；对照组齿龈出血1例（3.12%），皮肤瘀斑0例，24小时复查头颅CT无症状性出血转化2例（6.25%），症状性颅内血肿1例（3.12%）；两组脑出血比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组死亡2例，均为继发脑内大量出血；对照组死亡3例，2例继发大面积脑梗死及颅内出血，1例为重症肺炎、呼吸衰竭；两组死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组中有2例在治疗后无明显改善，入院时NIHSS评分与7天后的评分相同。1例在溶栓后再通，NIHSS评分明显下降，但在24小时左右症状再度加重，考虑再次梗死。

3讨论脑梗死即缺血性脑卒中，是指脑组织局部出现缺血、缺氧而导致脑组织坏死。早期溶栓、恢复脑组织血供是治疗急性脑梗死最有效的方法之一。研究表明，早期溶栓能使闭塞的血管尽早开通，恢复脑血流，挽救处于可逆状态的半暗带脑细胞，缩小脑梗死面积，改善预后。静脉溶栓治疗简便，容易操作，被广泛应用。在静脉溶栓治疗中，溶栓药物有尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等，后者是第二代溶栓药物，与纤维蛋白的亲和力较强，能够直接激活血栓中的纤溶酶原转变纤溶酶，而对系统中的纤溶系统影响不大，所以出血机会较少，为理想的溶栓治疗药物之一。早期溶栓是提高急性脑梗死疗效的关键，溶栓治疗每延迟20～30分钟，疗效就会降低10%。研究认为静脉溶栓时间窗为4.5小时内，而以3小时内为最佳[2，3]。本文结果显示两组治疗后NIHSS评分均呈下降趋势，但静脉溶栓组溶栓后2h、24h、7d NIHSS评分下降更显著，提示rt_PA静脉溶栓疗效明显优于常规抗血小板治疗。观察组治疗后90天BI评分及mRS评分均明显好于对照组，提示时间窗内静脉溶栓对改善患者预后明显优于常规抗血小板治疗。脑出血是溶栓治疗最常见的致死性并发症之一，出血的发生与溶栓前发病时间的长短、治疗前NIHSS评分高低、梗死面积大小、血管再通与否有一定相关性[4]。本组37例时间窗内静脉溶栓患者中并发脑出血6例，占16.22%，与文献报道的10.9%～32%相近[5]；其中因脑出血、脑疝死亡2例，死亡率5.41%，略高于对照组。提示时间窗内静脉溶栓在一定范围内增加脑出血率及死亡率，溶栓前需详尽告知家属，这也是一部分家属放弃静脉溶栓的主要原因。

参考文献

[1]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：146-153.

[2]官威，李金英，姚静，等.rt_PA静脉溶栓治疗超早期脑梗死疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13（11）：53-54.

[3]IMS Study Investigators. Combined intravenous and intra_arterial recanalization for acute ischemie stroke： the Interventional Managementof Stroke Study[J]. Stroke，2004，35（4）：904-911.

[4]Alberts MJ. Genetics of eerebrovascular disease[J]. Stroke，2004，35（2）：342-344.

[5]Hacke W， Kaste M， Bluhmki E， et al. Thrombolysis with aheplase 3 to 4. 5 hours after acute ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2008，359（13）：1317-1329.

（收稿日期：2014_3_24）endprint

[Key words] Acute ischemic stroke； Intravenous thrombolysis； rt_PA

早期再通血管恢复脑血流是治疗急性脑梗死的关键环节。临床研究表明，时间窗内应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt_PA）静脉溶栓治疗急性脑梗死，疗效确切，不良反应发生率低。本文回顾性研究发病在4.5小时内的具有溶栓指征的急性脑梗死患者，比较静脉溶栓与常规抗血小板治疗的近、远期疗效及安全性差异。

1资料与方法

1.1一般资料：选取2010年1月至2012年12月入住我院69例急性脑梗死患者，均符合第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准。入选标准：参照2010年《中国脑血管病防治指南》[1]，年龄18～80岁；临床症状符合缺血性脑血管病的诊断标准，发病时间在4.5h以内；美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分4～24分之间，症状持续1h以上，神经功能缺失情况无明显改善；脑CT排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；患者家属签署知情同意书。排除标准：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头部外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征；严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据；已口服抗凝药，且国际标准化比值（INR）>1.5；48h内接受过肝素治疗，APTT超出正常范围；血小板计数低于100×109/L，血糖<2.7mmol/L；收缩压>180mmHg和或舒张压>100mmHg；妊娠；不合作者。其中观察组37例，选择rt_PA静脉溶栓；对照组32例，选择常规抗血小板治疗。两组性别、年龄、既往史及NHISS评分比较见表1，所有患者出院后均予门诊随访，平均随访时间（9.23±1.70）月。

对照组予口服拜阿司匹林肠溶片200mg/d抗血小板、改善脑循环、他汀调脂稳定斑块、营养脑细胞等治疗。治疗组在改善脑循环、他汀调脂稳定斑块，营养脑细胞等对照组治疗的基础上予rt_PA（注射用阿替普酶），50mg/ml，德国勃林格殷翰，批号（S20020034）0.9mg/kg，总剂量的10%于10分钟内静脉注射，其余剂量60分钟内静脉滴注。溶栓过程及溶栓后定时监测血压及进行NIHSS评分。治疗后24小时复查头颅CT，观察组无脑出血者予口服拜阿司匹林肠溶片200mg/d抗血小板治疗，若症状加重，随时复查头颅CT评估病情。

1.3疗效评价：（1）治疗前及治疗后2h、24h、7d进行NIHSS评分判断临床疗效。（2）溶栓后90d采用日常生活能力的评定（Barthel）指数（BI）评分判断生活质量，采用修订Rankin量表（mRS）评分判断预后。mRS 0分为无临床症状；1～2分为轻度残疾，不能进行健康者所有活动，但日常生活能自理；3分为中度残疾，需要一些帮助，无辅助不能行走；4分为重度残疾，无辅助不能行走，日常生活不能自理；5分为重度残疾，卧床和大小便失禁，需持续照顾；6分为死亡。0～2分为疗效良好，3～5分为疗效差。如发生脑出血或其他并发症，随时记录其发生时间、严重程度及预后。

复查头颅CT无症状性出血性转化4例（10.81%），症状性颅内血肿2例（5.40%）；对照组齿龈出血1例（3.12%），皮肤瘀斑0例，24小时复查头颅CT无症状性出血转化2例（6.25%），症状性颅内血肿1例（3.12%）；两组脑出血比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组死亡2例，均为继发脑内大量出血；对照组死亡3例，2例继发大面积脑梗死及颅内出血，1例为重症肺炎、呼吸衰竭；两组死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组中有2例在治疗后无明显改善，入院时NIHSS评分与7天后的评分相同。1例在溶栓后再通，NIHSS评分明显下降，但在24小时左右症状再度加重，考虑再次梗死。

3讨论脑梗死即缺血性脑卒中，是指脑组织局部出现缺血、缺氧而导致脑组织坏死。早期溶栓、恢复脑组织血供是治疗急性脑梗死最有效的方法之一。研究表明，早期溶栓能使闭塞的血管尽早开通，恢复脑血流，挽救处于可逆状态的半暗带脑细胞，缩小脑梗死面积，改善预后。静脉溶栓治疗简便，容易操作，被广泛应用。在静脉溶栓治疗中，溶栓药物有尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等，后者是第二代溶栓药物，与纤维蛋白的亲和力较强，能够直接激活血栓中的纤溶酶原转变纤溶酶，而对系统中的纤溶系统影响不大，所以出血机会较少，为理想的溶栓治疗药物之一。早期溶栓是提高急性脑梗死疗效的关键，溶栓治疗每延迟20～30分钟，疗效就会降低10%。研究认为静脉溶栓时间窗为4.5小时内，而以3小时内为最佳[2，3]。本文结果显示两组治疗后NIHSS评分均呈下降趋势，但静脉溶栓组溶栓后2h、24h、7d NIHSS评分下降更显著，提示rt_PA静脉溶栓疗效明显优于常规抗血小板治疗。观察组治疗后90天BI评分及mRS评分均明显好于对照组，提示时间窗内静脉溶栓对改善患者预后明显优于常规抗血小板治疗。脑出血是溶栓治疗最常见的致死性并发症之一，出血的发生与溶栓前发病时间的长短、治疗前NIHSS评分高低、梗死面积大小、血管再通与否有一定相关性[4]。本组37例时间窗内静脉溶栓患者中并发脑出血6例，占16.22%，与文献报道的10.9%～32%相近[5]；其中因脑出血、脑疝死亡2例，死亡率5.41%，略高于对照组。提示时间窗内静脉溶栓在一定范围内增加脑出血率及死亡率，溶栓前需详尽告知家属，这也是一部分家属放弃静脉溶栓的主要原因。

参考文献

[1]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：146-153.

[2]官威，李金英，姚静，等.rt_PA静脉溶栓治疗超早期脑梗死疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13（11）：53-54.

[3]IMS Study Investigators. Combined intravenous and intra_arterial recanalization for acute ischemie stroke： the Interventional Managementof Stroke Study[J]. Stroke，2004，35（4）：904-911.

[4]Alberts MJ. Genetics of eerebrovascular disease[J]. Stroke，2004，35（2）：342-344.

[5]Hacke W， Kaste M， Bluhmki E， et al. Thrombolysis with aheplase 3 to 4. 5 hours after acute ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2008，359（13）：1317-1329.

（收稿日期：2014_3_24）endprint

[Key words] Acute ischemic stroke； Intravenous thrombolysis； rt_PA

早期再通血管恢复脑血流是治疗急性脑梗死的关键环节。临床研究表明，时间窗内应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt_PA）静脉溶栓治疗急性脑梗死，疗效确切，不良反应发生率低。本文回顾性研究发病在4.5小时内的具有溶栓指征的急性脑梗死患者，比较静脉溶栓与常规抗血小板治疗的近、远期疗效及安全性差异。

1资料与方法

1.1一般资料：选取2010年1月至2012年12月入住我院69例急性脑梗死患者，均符合第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准。入选标准：参照2010年《中国脑血管病防治指南》[1]，年龄18～80岁；临床症状符合缺血性脑血管病的诊断标准，发病时间在4.5h以内；美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分4～24分之间，症状持续1h以上，神经功能缺失情况无明显改善；脑CT排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；患者家属签署知情同意书。排除标准：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头部外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征；严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据；已口服抗凝药，且国际标准化比值（INR）>1.5；48h内接受过肝素治疗，APTT超出正常范围；血小板计数低于100×109/L，血糖<2.7mmol/L；收缩压>180mmHg和或舒张压>100mmHg；妊娠；不合作者。其中观察组37例，选择rt_PA静脉溶栓；对照组32例，选择常规抗血小板治疗。两组性别、年龄、既往史及NHISS评分比较见表1，所有患者出院后均予门诊随访，平均随访时间（9.23±1.70）月。

对照组予口服拜阿司匹林肠溶片200mg/d抗血小板、改善脑循环、他汀调脂稳定斑块、营养脑细胞等治疗。治疗组在改善脑循环、他汀调脂稳定斑块，营养脑细胞等对照组治疗的基础上予rt_PA（注射用阿替普酶），50mg/ml，德国勃林格殷翰，批号（S20020034）0.9mg/kg，总剂量的10%于10分钟内静脉注射，其余剂量60分钟内静脉滴注。溶栓过程及溶栓后定时监测血压及进行NIHSS评分。治疗后24小时复查头颅CT，观察组无脑出血者予口服拜阿司匹林肠溶片200mg/d抗血小板治疗，若症状加重，随时复查头颅CT评估病情。

1.3疗效评价：（1）治疗前及治疗后2h、24h、7d进行NIHSS评分判断临床疗效。（2）溶栓后90d采用日常生活能力的评定（Barthel）指数（BI）评分判断生活质量，采用修订Rankin量表（mRS）评分判断预后。mRS 0分为无临床症状；1～2分为轻度残疾，不能进行健康者所有活动，但日常生活能自理；3分为中度残疾，需要一些帮助，无辅助不能行走；4分为重度残疾，无辅助不能行走，日常生活不能自理；5分为重度残疾，卧床和大小便失禁，需持续照顾；6分为死亡。0～2分为疗效良好，3～5分为疗效差。如发生脑出血或其他并发症，随时记录其发生时间、严重程度及预后。

复查头颅CT无症状性出血性转化4例（10.81%），症状性颅内血肿2例（5.40%）；对照组齿龈出血1例（3.12%），皮肤瘀斑0例，24小时复查头颅CT无症状性出血转化2例（6.25%），症状性颅内血肿1例（3.12%）；两组脑出血比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组死亡2例，均为继发脑内大量出血；对照组死亡3例，2例继发大面积脑梗死及颅内出血，1例为重症肺炎、呼吸衰竭；两组死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组中有2例在治疗后无明显改善，入院时NIHSS评分与7天后的评分相同。1例在溶栓后再通，NIHSS评分明显下降，但在24小时左右症状再度加重，考虑再次梗死。

3讨论脑梗死即缺血性脑卒中，是指脑组织局部出现缺血、缺氧而导致脑组织坏死。早期溶栓、恢复脑组织血供是治疗急性脑梗死最有效的方法之一。研究表明，早期溶栓能使闭塞的血管尽早开通，恢复脑血流，挽救处于可逆状态的半暗带脑细胞，缩小脑梗死面积，改善预后。静脉溶栓治疗简便，容易操作，被广泛应用。在静脉溶栓治疗中，溶栓药物有尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等，后者是第二代溶栓药物，与纤维蛋白的亲和力较强，能够直接激活血栓中的纤溶酶原转变纤溶酶，而对系统中的纤溶系统影响不大，所以出血机会较少，为理想的溶栓治疗药物之一。早期溶栓是提高急性脑梗死疗效的关键，溶栓治疗每延迟20～30分钟，疗效就会降低10%。研究认为静脉溶栓时间窗为4.5小时内，而以3小时内为最佳[2，3]。本文结果显示两组治疗后NIHSS评分均呈下降趋势，但静脉溶栓组溶栓后2h、24h、7d NIHSS评分下降更显著，提示rt_PA静脉溶栓疗效明显优于常规抗血小板治疗。观察组治疗后90天BI评分及mRS评分均明显好于对照组，提示时间窗内静脉溶栓对改善患者预后明显优于常规抗血小板治疗。脑出血是溶栓治疗最常见的致死性并发症之一，出血的发生与溶栓前发病时间的长短、治疗前NIHSS评分高低、梗死面积大小、血管再通与否有一定相关性[4]。本组37例时间窗内静脉溶栓患者中并发脑出血6例，占16.22%，与文献报道的10.9%～32%相近[5]；其中因脑出血、脑疝死亡2例，死亡率5.41%，略高于对照组。提示时间窗内静脉溶栓在一定范围内增加脑出血率及死亡率，溶栓前需详尽告知家属，这也是一部分家属放弃静脉溶栓的主要原因。

参考文献

[1]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：146-153.

[2]官威，李金英，姚静，等.rt_PA静脉溶栓治疗超早期脑梗死疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13（11）：53-54.

[3]IMS Study Investigators. Combined intravenous and intra_arterial recanalization for acute ischemie stroke： the Interventional Managementof Stroke Study[J]. Stroke，2004，35（4）：904-911.

[4]Alberts MJ. Genetics of eerebrovascular disease[J]. Stroke，2004，35（2）：342-344.

[5]Hacke W， Kaste M， Bluhmki E， et al. Thrombolysis with aheplase 3 to 4. 5 hours after acute ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2008，359（13）：1317-1329.

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