综合性护理干预对全膝关节置换术患者的疼痛及膝关节功能的影响

徐秀琴 余华晨

1.浙江省乐清市人民医院手术室，浙江乐清325600；2.温州医科大学附属第二医院骨科，浙江温州325000

综合性护理干预对全膝关节置换术患者的疼痛及膝关节功能的影响

徐秀琴 余华晨

1.浙江省乐清市人民医院手术室，浙江乐清325600；2.温州医科大学附属第二医院骨科，浙江温州325000

目的探讨综合性护理干预对全膝关节置换术患者的疼痛及膝关节功能的影响。方法选择2012年 12月～2014年12月在我院行全膝关节置换术患者60例，均意识清晰，无精神病或严重的认知障碍。全部患者根据护理方法不同按数字表法随机分为干预组（n=30）和对照组（n=30）；对照组采取常规护理，干预组围术期实施综合性护理干预措施，比较两组术后1 d、3 d、7 d的疼痛评分（VAS）的变化情况，并评价两组患者术后膝关节功能的优良率。结果干预组和对照组术后3 d、7 d的VAS评分较术后1 d显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），且干预组术后3 d、7 d的VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预组膝关节功能评价无1例差，其术后膝关节HSS评分优良率达90.0%，显著高于对照组（70.0%），组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论对全膝关节置换术患者在手术的同时实施综合性护理干预措施，有利于减轻患者的疼痛，改善膝关节的功能。

综合性护理干预；全膝关节置换术；疼痛程度；膝关节功能

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是目前常用的修复和改良膝关节功能的外科手术方法之一，能够帮助患者减轻患者关节处的疼痛感，纠正关节畸形，有利于患者关节功能的恢复[1]。人工膝关节置换术疗效确切，但创伤大、出血多，且老年人合并的基础疾病较多，常会出现不良心理状态，给临床诊治带来很多困难，影响手术和治疗效果。因此，做好围术期的护理工作是确保手术成功以及膝关节功能恢复的重要保证。围手术期进行包括心理护理、饮食护理、疼痛护理等综合性护理干预，可使患者在术前得到护士针对性指导，消除顾虑，增强信心，为手术顺利进行奠定基础，同时还可为术后的相关训练做好适应性准备[2]，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年12月～2014年12月我院行全膝关节置换术患者共60例，均意识清晰，无精神病或严重的认知障碍，排除同时双侧膝关节置换者、膝关节感染者、以往行髌骨切除术者、不能理解疼痛评分者。全部患者根据护理方法分为干预组（n=30）和对照组（n= 30），所有患者均自愿签署知情同意书。其中干预组男19例，女11例，年龄65～80岁，平均（72.9±5.3）岁；文化程度：初中及小学、文盲11例，高中及中专12例，大专及以上7例。对照组男20例，女10例，年龄66～82岁，平均（73.1±6.3）岁，文化程度：初中及小学、文盲13例，高中及中专11例，大专及以上6例。经统计学处理，两组患者的性别、年龄、平均病程、疾病类型、文化程度等临床资料方面比较，差异均无统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的临床资料比较

1.2 方法

对照组患者采取常规护理，干预组患者围术期实施综合性护理干预措施，具体内容如下。

1.2.1 术前护理①术前评估及指导入院后对患者进行详细、全面的检查，正确评估患者的身体状况，及时治疗并存病。同时，嘱患者加强营养，多进食一些高热、高蛋白、高维生素及富含果胶成分、纤维素的饮食。术前指导患者深呼吸、咳嗽，练习床上大小便，防止术后不适。指导患者做双下肢等长、等张收缩，训练踝关节屈曲、转动，防止下肢深静脉血栓形成[3]。②心理护理行人工膝关节置换术的患者遭受疾病折磨，心理承受能力低下，思想顾虑较多。因此护理人员要根据患者的年龄、职业、文化程度对患者进行有针对性的心理护理干预，耐心向患者及家属讲解手术的目的、方法、术后注意事项和可能出现的并发症，以消除患者的焦虑、紧张、恐惧、抑郁等负性心理，增强其信心，使其能够积极配合治疗及护理。③术前准备完善常规检查，做好基础护理。术前1 d严格备皮，膝关节上下各20 cm剃毛，保持局部皮肤清洁、干燥、无破损。术前6 h禁食，4 h禁水；对过度紧张的患者术前应用镇静剂，留置尿管，术前30 min给予静脉滴注抗生素预防感染[4]。

1.2.2 术后护理①生命体征监测术后让患者去枕平卧6 h，全身麻醉患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅。遵医嘱予以低浓度氧气吸入。同时，严密观察并记录患者的神志、体温、脉搏、呼吸、血压以及脉搏氧饱和度。密切观察患肢末梢血运、足背动脉搏动、足背伸屈情况，观察患肢皮温颜色等。②引流管护理术后妥善固定引流管并保持通畅，严密观察引流液颜色、量、性质。引流管可于术后24～48 h拔出[5]。如果术后第1天引流量超过800 mL或第2天超过400 mL，可能有活动性出血，应及时通知医生处理，同时密切注意血压变化。③饮食护理术后常规麻醉后可进流质饮食，第2天可嘱患者普通饮食。鼓励患者进富含热量、蛋白质、维生素等易消化饮食。④疼痛护理术后可常规放置止痛泵2 d，镇痛泵撤离后予非甾体消炎镇痛药或合用中枢镇痛药[6]，并及时进行评估。冷敷疗法也是常用方法之一，具有镇痛、消炎及减少出血的目的，还可以指导患者听音乐、阅读、看电视等方法转移注意力。⑤功能锻炼告知患者功能锻炼的重要性，引导患者循序渐进地进行功能锻炼。在进行功能锻炼前向患者介绍其目的、作用、内容，提高其配合力度。活动应将主动和被动相结合，主要包括关节的伸屈、踝泵运动、压腿、抬高、弯腿、借助CPM屈曲等[7]。功能锻炼应从股四头肌静力性收缩练习，后进行CPM锻炼。术后14 d可开始站立、拄拐训练。具体方法为先健侧负重10 s，后将重心变到患侧10 s，如果并未出现头晕，则可开始缓慢地行走，还可尝试拄拐，不断提高术后膝关节的负重能力[8]。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛程度评价采用VAS评分进行疼痛程度评价，以0～10分计算。VAS线性标尺从左到右依次标有0～10的数字：0代表无痛；1～3表示轻微疼痛；4～6代表中度疼痛；7～9代表严重疼痛；10代表剧烈疼痛，疼痛无法控制[9]。

1.3.2 膝关节功能评价应用膝关节百分评分系统（HSS）评价患者的膝关节功能，满分100分，其中6项为得分项目，包括疼痛30分，关节功能22分，关节活动度18分，肌力、屈曲畸形、稳定性各计10分；1项为扣分项目。HSS评分达优：＞85分，良：70～84分，中：60～69分，差≤59分[10]。

1.4 统计学方法

采用SPSS12.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，不同时点进行方差分析；计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS评分比较

干预组和对照组术后3 d、7 d的VAS评分较术后1 d显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），且干预组术后3 d、7 d的VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组VAS评分比较

表2 两组VAS评分比较

术后1 d术后3 d术后7 dF值P组别n干预组对照组t值P 30 30 5.56±1.07 6.32±1.12 0.356＞0.05 3.72±0.85 4.96±1.03 4.238＜0.05 1.61±0.27 2.93±0.36 3.837＜0.05 3.633 3.126＜0.05＜0.05

2.4 两组膝关节功能比较

干预组膝关节功能评价无1例差，其术后膝关节HSS评分优良率达90.0%，显著高于对照组的膝关节功能的优良率（70.0%），组间比较差异有统计学意义（χ2=6.387，P＜0.05）。见表3。

表3 两组膝关节功能比较[n（%）]

3 讨论

人工膝关节置换是近十几年来开展的新技术，已逐步成为治疗膝骨性关节炎和重建膝关节功能的重要方法，适用于各种关节炎导致的膝关节疼痛、畸形和活动受限病例。全膝关节置换术是骨科老年患者常见手术之一，通过关节置换术，可极大地减轻或消除老年患者的关节疼痛，增加腿部力量，提高生活质量。但由于老年患者各系统脏器功能衰退，常伴有内科疾病，手术耐受性差，术后并发症多，护理难度大。因此做好全膝关节置换术围术期的护理工作对于术后恢复至关重要[11]。

首先，患者入院后，护理人员应根据患者具体情况术前遵医嘱，纠正贫血及低蛋白血症；积极预防及治疗全身性并存疾病；同时，针对老年人的心理特点，细心周到地做好患者的基础护理工作，耐心向患者及家属讲解手术的重要性及必要性，介绍麻醉方法和体位、手术方法、体位及术后康复计划，介绍成功病例，消除患者的恐惧心理，从而使其积极配合治疗、护理。同时术前进行充分地准备，完善术前常规检查及心电图、心脏彩超、动态心电图等检查。术前12 h禁食，6 h禁饮。训练患者床上大小便，以免其术后不习惯卧床排便而致便秘和尿潴留；术前清洁皮肤，洗头、洗澡。深呼吸及咳嗽训练：术前戒烟、戒酒，指导患者行深呼吸、有效咳嗽及利用床上拉环做引体向上和抬臀训练[12]。术后密切观察生命体征的变化情况，同时加强疼痛管理，对预防并发症和提高治疗效果具有重要作用。其中疼痛干预是重要的一个方面。膝关节置换术后患者通常会引起持续数天至数周的中度到重度疼痛，给患者带来一系列负面影响，其中引起内脏反应是生理功能影响最大的反应。因此，在疼痛干预方面，可采用多模式镇痛，包括口服、肌肉注射、患者自动控制镇痛等，以改善机体整体的疼痛状况[13]。

本研究干预组患者围术期实施包括生命体征监测、引流管护理、饮食护理、疼痛护理、功能锻炼等方面的综合性护理干预措施，结果显示，干预组患者术后3 d、7 d的VAS评分显著低于对照组（P＜0.05）。与国内学者[14-16]报道的观点相符。黄式环等[14]将行单侧TKA的50例患者分为观察组和对照组，每组各25例，对照组患者术后给予硬膜外自控镇痛，观察组患者给予实施全程疼痛管理，结果显示，观察组患者术后第1 d、2 d、3 d、5 d、7 d疼痛评分明显低于对照组（P均＜0.05）；观察组患者术后第1 d、3 d、7 d、10 d膝关节活动度明显优于对照组（P均＜0.05），证实全程疼痛管理有助于TKA术后患者疼痛的控制和促进患者膝关节康复。本研究表3结果显示，干预组术后膝关节功能评价无1例差，其术后膝关节HSS评分优良率达90.0%，显著高于对照组（P＜0.05）。张炎珠等[15]将86例人工膝关节置换术患者随机分为两组，对照组43例采用常规护理，观察组43例采取早期护理干预，结果显示，观察组术后膝关节功能评价的总有效率为90.6%，显著高于对照组的62.7%，进一步证实早期、有计划、系统的护理干预对人工膝关节置换术患者的膝关节功能恢复有促进作用。

综上所述，高龄患者人工全膝关节置换术的围术期护理对手术成败起到重要作用。术前护理是手术成功的基础，术后护理是手术成功的保障[17，18]。加强对患者围手术期护理，为患者制定科学、系统、积极而循序渐进的锻炼是手术获得预期效果的重要环节。对全膝关节置换术患者在手术的同时实施综合性护理干预措施，有利于减轻患者的疼痛，改善膝关节的功能。

[1]梁晓燕，方红霞，梁文娟.整体护理干预对人工膝关节置换术后关节功能恢复的影响[J].齐鲁护理杂志，2012， 18（30）：39-40.

[2]周海燕.人工全膝关节置换术后功能康复及护理干预[J].中国实用医药，2011，6（33）：208-209.

[3]罗晓云，赵鲜明.全膝关节置换术患者围手术期的康复训练[J].海南医学，2011，（22）：17.

[4]王宛华，沈健.人工全膝关节置换术围手术期的护理体会[J].中外健康文摘，2011，8（44）：428.

[5]顾炎.人工膝关节置换术后的康复训练护理[J].中外医学研究，2011，9（35）：124.

[6]王小藕，姜稳妮.人工全膝关节置换的护理[J].实用医药杂志，2009，6（2）：84-87.

[7]杨会红.人工膝关节置换术围手术期的护理[J].河北医药，2011，33（13）：2064-2065.

[8]张晓红.人工全膝关节置换术围手术期护理体会[J].中国中医药咨讯，2011，3（6）：251-252.

[9]顾风云，秦芳，李雪.人工全膝关节置换术60例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2010，16（10）：25-26.

[10]陈秀鸿，林淑红.人工全膝置换术后的康复护理[J].河南外科学杂志，2009，15（2）：l16-117.

[11]宋诚菊，王绍芝，程春华.人工全膝关节置换术患者的护理与康复训练[J].黑龙江医药，2011，24（4）：666-667.

[12]武迪，段敏，王卫青.全膝关节置换术后膝关节肿胀、疼痛程度对膝关节功能的影响及护理[J].中国医药导报，2012，9（9）：129-130.

[13]马杰，吴亚男，杨克侠.人工全膝关节置换术患者的康复护理[J].蚌埠医学院学报，2009，34（10）：94-95.

[14]黄式环，林少虹，卢琼芳，等.全程疼痛管理对人工膝关节置换术术后患者疼痛及膝关节功能恢复的观察[J].现代临床护理，2013，12（9）：50-51.

[15]张炎珠，陈培能.护理干预对人工膝关节置换术病人膝关节功能恢复的影响[J].全科护理，2010，8（9）：2291-2292.

[16]沈陵，罗漫丽.全膝关节置换术后的疼痛护理[J].中医正骨，2014，26（4）：76-77.

[17]程凌燕，高立红，王伟丽，等.全膝关节置换术围手术期规范化疼痛护理管理的实施与效果[J].护理管理杂志，2013，13（5）：356-357.

[18]贺兰霞.早期护理干预对膝关节置换术后膝关节功能的影响[J].青岛医药卫生，2011，43（3）：215-216.

Influence of comprehensive nursing intervention on patients with total knee arthroplasty pain of knee joint function

XU Xiuqin1YU Huachen2

1.Operation Room,Leqing People's Hospital in Zhejiang Province,Leqing325600,China;2.Department of Orthopedics,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University in Zhejiang Province,Wenzhou325000,China

ObjectiveTo investigate the influence of comprehensive nursing intervention on patients with total knee arthroplasty pain of knee joint function.Methods60 cases of knee arthroplasty were selected from December 2012 to December 2014 in our hospital.All the patients were divided into the intervention group(n=30)and control group(n= 30)according to different nursing method,and control group received routine nursing care,the intervention group patients in perioperative period received the implementation of comprehensive nursing intervention measures,the pain scores(VAS)changes of the two groups after 1 d,3 d,7 d after operation and the excellent and good rate and evaluation of two group patients were compared.Results The VAS scores after operation 3 d,7 d of intervention group and the control group were significantly lower than postoperative 1 d,with significant difference(P＜0.05),and VAS scores after operation 3 d,7 d of intervention group was significantly lower than the control group,with significant difference (P＜0.05).The evaluation of knee joint function intervention group had no case of poor,the postoperative knee HSS score the excellent and good rate was 90.0%,the excellent and good rate of knee joint function was significantly higher than that in control group(70.0%),between two groups with statistically significant difference(P＜0.05).Conclusion For patients with total knee arthroplasty in operation at the same time the implementation of comprehensive nursing intervention measures is conducive to reduce the pain of patients,improve the function of knee joint.

Comprehensive nursing intervention;Total knee replacement;Pain degree;The function of knee joint

R473.6

B

1673-9701（2015）18-0152-03

2015-03-16）

浙江省医药卫生科技计划（2013KYB175）