急性放射性肺炎中医药研究概述*

周竞峥 刘 勇罗 玲 孟令占 程 俊 刘 娜 刘文琴 高丽萍

（重庆市中医院，重庆 400021）

·综 述·

急性放射性肺炎中医药研究概述*

周竞峥 刘 勇△罗 玲 孟令占 程 俊 刘 娜 刘文琴 高丽萍

（重庆市中医院，重庆 400021）

急性放射性肺炎 中医药

急性放射性肺炎是肺、食道、乳腺、纵膈等胸部恶性肿瘤在放射治疗中常见的并发症，一般发生于放疗后的第1～3个月。其主要临床表现为咳嗽、干咳、咯血，甚至气短或呼吸困难，严重者可能会出现呼吸衰竭，甚至肺动脉高压和急性心脏功能衰竭。有报道在胸部放射治疗后，患者放射性肺炎发生率6%～15.5%，胸部CT扫描显示有肺纤维化病变发生率约80%［1］。发生放射性肺炎不仅影响放疗的效果，而且对患者的生存质量以及经济负担的增加都有明显的影响。近年对急性放射性肺炎的防治研究较多，下面就急性放射性肺炎的中医病因病机、辨证论治、辨病治疗、中西医结合治疗及实验研究等方面作简要综述。

1 病因病机

中医古典书籍并无“放射性肺炎”的病名，但根据其发病特点及临床表现，可归属于中医学“咳嗽”、“肺萎”、“燥咳”、“肺痈”病范畴。目前放射性肺炎的中医病机、治法、用药无公认、统一的标准，而且由于其本身病机复杂，临床患者不可能简单地只出现某种或某几种单一病机，往往会同时兼见多病机［2］。有学者认为急性放射性肺炎的主要病机为热毒内蕴，痰瘀互结和气阴两伤。射线易耗伤人体气血津液，故为热毒之邪；邪毒内盛，耗伤气血津液，正气亏虚则脉络失濡，故而肺热叶焦，肺失肃降，气逆于上而见喘咳诸症；热毒壅滞气机，则气滞血瘀，热毒耗伤营阴则津亏血滞，气虚则气不行血而见气虚血瘀，均可致血瘀证。而肿瘤患者本身亦常见气血津液亏虚，痰结血瘀气滞，加之射线损伤肺脏络脉，热毒内蕴，耗竭肺阴，毒瘀互结则致肺失濡养，肺的宣降功能失常，而形成放射性肺炎［3-6］。

徐建林等［7-9］认为肺癌和放射性肺炎有共同的病因病机，即正气不足（肺肾两虚）、痰瘀互结，治疗当扶正祛邪，以益气养阴、化痰化瘀、清热解毒为法。刘瑜等［10］认为放射性肺炎乃肺、脾、肾脏气阴亏虚，肺失濡润，是其发病根本；而痰瘀气滞，痹阻肺络是其标实，养阴润肺，健脾补肾，活血通络是治疗的原则。有业者认为射线乃热毒之邪，放射性肺的主要病因为热毒，其主要病机为气阴两伤和瘀毒互结，从毒论治，固护正气，注重血瘀，总体上把握虚热毒瘀基本要素［11-14］。玉杰等［15］研究者认为放射性肺炎多属中医学内伤咳嗽病的范畴，胸部的放疗可以伤及肺气，日久子病及母，子盗母气，而出现脾肺两虚之证，脾虚最易湿停，气虚而致血瘀，气虚、湿停、血瘀是其基本病机。此外，还有少数研究者认为本病的发生与机体阳气不足，肺肾两虚，或阳虚水泛，或肝郁化火犯肺等密切相关［16-18］。

总的来说，大多研究者均认为，急性放射性肺炎基本病因离不开虚、瘀、痰、毒，病机为本虚标实之证，且多为复杂病机。

2 辨证论治

根据急性放射性肺炎不同病程阶段及临床表现，总结其病机特点及用药治疗规律，大致有以下几种辨证分型。

2.1 虚证类 （1）气阴两虚证。主要临床表现：咳嗽少痰或干咳，痰中带血，口、鼻及皮肤干燥，咽干口燥，低热消瘦，潮热盗汗，舌质暗红少津、苔少或无苔，脉沉细无力或细数。治法：益气养阴、清热解毒；代表方：沙参麦冬汤加野菊花、猫爪草、百部、百合等［17-23］。（2）肺脾两虚证。主要临床表现：咳嗽气短，身软乏力，痰质黏腻或稠厚成块、色白或带灰色，早晨咯痰较多，食欲不振，纳呆便溏，常伴脘痞、呕恶、自汗、小便短，舌质黯、苔白腻或黄腻，脉濡或滑。治法：补气益肺，健脾助运；代表方：四君子汤、参苓白术散等加味［18］。（3）肺肾两虚证。主要临床表现：咳嗽，痰少而黏或者痰中带血，喘促气逆，或声音嘶哑，常伴腰膝酸软，颧红，盗汗，男子遗精，女子月经少，舌红少苔、脉细数。治法：补益肺肾；代表方用百合固金汤加味［16，19］。（4）阳虚水泛证。主要临床表现：持续咳嗽，咯痰清稀水滑，胸闷气短，喘促不能平卧，烦躁不安，面色晦暗，唇甲青紫，四肢水肿，舌质黯红，苔白滑或厚腻，脉沉细无力。治法：温阳化气利水；代表方：济生肾气丸合真武汤加味［16］。

2.2 实证类 （1）痰（毒）热蕴肺证。主要临床表现：发热，汗出热不退，咳嗽，干咳痰少或无痰，或咯腥臭脓痰、痰较多，或痰中带血丝，伴胸痛，喘促气急，舌红苔黄或黄厚，脉弦数、滑数。治法：清热解毒，清肺化痰；代表方：清金化痰汤或千金苇茎汤加减；可配伍痰热清注射液或清开灵注射液静脉使用［16-22］。（2）痰湿（浊）阻肺证。主要临床表现：咳嗽痰多，多为白痰、黏腻、易咯，咳声重浊，胸闷，气短痰鸣，纳呆，早晨或餐后咳甚痰多，常伴大便稀溏，小便清长，舌淡苔白腻，脉滑。治法：燥湿健脾，化痰止咳；代表方：二陈汤合三子养亲汤加味［17］。（3）气虚血瘀证。临床表现：反复发作咳嗽、喘促，咯白色或带灰色痰，不规则发热，纳差呕恶，自汗，乏力，气短，大便稀溏，小便频数，舌质紫黯伴有瘀斑苔白，脉沉或滑细。治法：补气活血，行气化瘀；代表方：生脉散合桃红四物汤或生姜甘草汤合二陈汤加当归、川芎［16，20-22］。（4）肝火犯肺证。主要临床表现：咳嗽气逆，咳时引胁作痛，面红咽干，急躁易怒，甚者情绪激动则咳嗽不止，口干苦，纳差，舌红苔薄黄少津或黄腻，脉弦。治法：清肝降火，润肺化痰；代表方：泻白散合黛蛤散加味［19］。

对急性放射性肺炎的辨证分型，各家不一，目前尚缺乏一个统一的分型标准、疗效评定标准及诊疗指南，临床应用有效性也有待进一步验证［20-24］。

3 辨病治疗

临床上急性放射性肺炎辨证论治或辨病辨证相结合治疗的居多，但也有辨病治疗的，主要见于一些中成药的应用。如黄灿红等［25］在局部晚期非小细胞肺癌的放疗中应用参麦注射液雾化吸入治疗，与不用该方法相对照，结果应用参脉注射液雾化组患者开始出现放射性肺炎的时间明显晚于对照组，出现放射性肺炎的程度明显轻于对照组。张彩清等［26］在常规抗感染、平喘等对症治疗的基础上加痰热清注射液静脉点滴，对照组则加用糖皮质激素静脉点滴，结果发现痰热清组患者近期疗效及生活质量的改善均优于激素组。张雪英等［27］采用抗生素联合激素常规治疗放射性肺炎的基础上，加用复方苦参注射液静滴，发现其对放射性肺炎的近期疗效及生活质量的改善均优于不用苦参组，复方苦参注射液对放射性肺炎治疗有一定的增效作用，且可改善患者的生活质量。隋东江等［28］研究显示了复方苦参注射液对放射性肺炎有明显的预防作用。曾洁等［29］在放疗中应用丹参川芎嗪注射液，治疗后放射性肺损伤的发生率明显低于单纯放疗组。王洪乾等［30］在局部晚期非小细胞肺癌患者进行三维适形放疗治疗中给予康艾注射液静滴，发现康艾注射液联合三维适形放疗治疗能够起到增效减副作用，提高近期疗效，改善临床症状与生活质量，明显降低了放射性肺炎的发生率。杨龙峰等［31］肺癌放疗后引的急性放射性肺炎患者，均予激素、吸氧及营养支持等治疗，治疗组在此基础上给予血必净注射液100 mL加入生理盐水静脉滴注，每日2次，14 d评效，结果显示大剂量血必净注射液能明显改善急性放射性肺炎患者的免疫功能，抑制炎症递质的产生，改善机体应激，明显改善临床症状。其他散见一些研究者自拟方治疗急性放射性肺炎的研究，也显示了积极的疗效。如肺福康用参蛤散（红参、蛤蚧）肺肾双补，加紫河车益精养血，猪胆汁补脾益肺润燥，大贝母、地龙、葶苈子清热化痰平喘，炙百部润肺止咳，白及补肺止血，兼能消肿生肌，肺福康能很好地起到减少放疗反应，预防和治疗放射性肺炎的作用［6］。侯仰韶等［32］采用金康清肺饮结合西药治疗急性放射性肺炎41例，与单纯应用西药治疗39例对照，结果显示金康清肺饮治疗急性放射性肺炎的疗效更佳。张红等［5］采用养阴解毒活血方治疗急性放射性肺炎也取得了一定疗效。徐行等［33］应用张锡纯清金益气汤治疗急性放射性肺炎，将84例患者随机分为两组，治疗组42例用清金益气汤配合西药治疗，对照组42例单纯西药治疗，结果显示清金益气汤对急性放射性肺炎有一定治疗作用，与西药联合应用有增效作用，提高了患者的生活质量。

4 实验研究

当机体组织细胞受到放射线照射后，多种细胞因子参与了其放射性肺炎的发生、发展过程，包括转化生长因子β（TGF-β）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）等。其中组织细胞应答分泌的TGF-β被认为是放射性肺损伤标志之一；放射性肺炎与IL-6具有明显相关性，有研究发现接受胸部放疗的患者或动物发生放射性肺炎时，IL-6分泌量显著增加［34］；TNF-α被认为是启动炎症反应的关键细胞因子，和白介素等被称为前炎症细胞因子，与放射性的肺损伤密切相关，在放射性肺炎的发生和发展过程中占有重要地位［35］。目前较多的中医药临床研究中纳入了TGF-β、TNF-α、IL-1、IL-6等细胞因子的检测，研究结果发现中医药治疗的疗效与上述细胞因子的变化，密切相关，如痰热清注射液、增液解毒颗粒能抑制放射治疗后血浆TGF-β1的过度表达，可有效降低放射性肺损伤的发生率；丹参川芎嗪注射液可减少放疗后患者血浆TGF-β1、TNF-α的升高幅度，对预防急性放射性肺炎和放射性肺纤维化有一定作用；清燥救肺汤加黄芪能降低放射治疗后血浆TGF-β1和IL-1的过度表达，延缓放射性肺炎肺弥散功能的恶化，可以用于预防放射性肺损伤［26，29，36-37］。此外，尚有研究表明放疗后血栓调节蛋白水平的降低与急性放射性肺炎的发生有一定的相关性［38］。还有的研究认为血浆血管紧张素含量与放射性肺炎的发生有一定的关系［39］。

5 中西医结合研究

现代医学对急性放射性肺炎的治疗原则：（1）对仅有影像学表现而无临床症状的放射性肺炎一般不需要特别治疗；（2）若有咳嗽、咯痰等轻微症状者，给予对症治疗；（3）继发有肺部感染者，给予抗生素；（4）较顽固者，早期应用糖皮质激素有效；（5）抗凝治疗及给予氧疗能改善低氧血症［40］。目前治疗放射性肺炎，肾上腺糖皮质激素是常用且有效的药物，特别在早期使用疗效相对更佳，它能减轻放射线对肺实质细胞和微血管的损伤程度，减轻肺组织炎症和水肿，有效改善症状［35］。较多研究显示单用肾上腺皮质激素有效，与中药联合应用疗效更高［41-42］。发生放射性肺炎时，极易合并细菌、病毒或真菌等感染，如出现发热、血白细胞总数及中性粒细胞增高、咯黄色脓痰等，应在足量有效的广谱抗生素治疗的基础上再给予糖皮质激素，才可能较快奏效［43-44］。非甾体类药如物吲哚美辛、阿司匹林等对急性放射性肺炎有一定的辅助治疗作用，此类药物可以减少血管内皮细胞损伤，还能抑制前列腺素及白三烯的产生，从而减轻放射性肺炎的炎症反应［45］。辐射造成放射性损伤是因射线激发组织细胞产生了活性氧自由基，那么清除活性氧自由基及维持组织细胞氧化还原平衡则被认为是防治放射性肺损伤的重要途径；目前常用的具有清除活性氧自由基的制剂包括还原型谷胱甘肽、阿米福汀、褪黑激素、超氧化物歧化酶以及氨磷汀等［34］。目前尚未见中医药与氧自由基清除剂的联合研究。

综上所述，目前对急性放射性肺炎的病因病机、辨证论治及辨病治疗、中西医结合及实验室研究均较多，但对其病因病机认识缺乏权威、统一认识；较多都有随机对照研究，但大多研究还较粗放、样本量小，缺少大样本、多中心，随机、双盲临床研究；尽管防治放射性肺损伤临床研究陆续被报道，但对其作用机制和临床应用尚需进一步深入研究。

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表1 两组缺血性中风患者神经功能缺损程度评分比较（分，±s）

表1 两组缺血性中风患者神经功能缺损程度评分比较（分，±s）

与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别 n 治疗前 治疗后治疗组 3 8 2 4 . 9 1 ± 7 . 0 2 6 . 8 5 ± 4 . 6 3△对照组 3 8 2 3 . 2 6 ± 7 . 3 2 9 . 1 7 ± 4 . 3 4

2.2 两组Barthel指数评分比较 见表2。治疗后两组比较，治疗组Barthel指数评分显著升高（P＜0.05）。

表2 两组缺血性中风患者Barthel指数评分比较（分，±s）

表2 两组缺血性中风患者Barthel指数评分比较（分，±s）

组别 n 治疗前 治疗后治疗组 3 8 5 0 . 1 8 ± 2 . 8 4 6 5 . 8 6 ± 2 . 6 7△对照组 3 8 4 9 . 3 4 ± 7 . 3 2 9 . 1 7 ± 4 . 3 4

2.3 两组中医证候疗效比较 见表3。治疗组疗效显著优于对照组（P＜0.05）。

3 讨 论

益气活血祛瘀是治疗缺血性中风的重要治法。本研究应用益气活血祛瘀法治疗缺血性中风。方中黄芪调补元气，气旺血畅，祛瘀不伤正；当归养血和血；川芎行气活血；丹参、赤芍、红花活血祛瘀；水蛭、地龙破血逐瘀；党参补中益气，健脾益肺，健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气，而无刚燥之弊；炙甘草调和诸药。

表3 两组缺血性中风患者治疗后中医证候疗效比较（n）

综上研究，益气活血祛瘀方药能够改善患者神经功能缺损程度，提高患者生活质量，其作用机制与抑制血栓形成、抗氧化、增加血流量、减轻脑水肿以及神经细胞保护作用有关。

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（收稿日期2014-08-28）

R730.59

A

1004-745X（2015）03-0493-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.044

2014-10-18）

国家中医药管理局（罗玲）学术经验传承工作室

△通信作者（电子邮箱：liu-yong＠csco.org.cn）