近6年耐药菌肺炎中医证候特征研究文献分析

张 雪 肖 璐 刘新桥

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

·文献分析·

近6年耐药菌肺炎中医证候特征研究文献分析

张 雪 肖 璐 刘新桥△

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

目的对耐药菌肺炎中医证候相关文献进行统计分析，总结耐药菌肺炎中医证候特征。方法对2009年至2014年耐药菌肺炎文献进行检索，对检索文献进行耐药菌肺炎菌株、中医证候类型、中医证候要素进行数据汇总统计分析。结果纳入9篇文献，共收集1385例患者。结果显示耐药菌菌株主要为革兰阴性菌，耐药菌肺炎中医证候类型主要为痰热壅肺证、气阴两虚证、痰浊阻肺证、热陷心包证、脾肾两虚证、风热犯肺证、痰瘀互结证等，中医证候要素主要为痰浊、阴虚、瘀血、阳虚、火热等。结论耐药菌肺炎感染病菌主要以革兰阴性菌为主，中医证型主要是虚实夹杂，其中本虚以阴虚为主，标实以痰浊多见，且耐药菌肺炎患者中以老年男性患者居多，大部分均长期卧床，咯痰能力差，多合并心脑血管病及呼吸系统疾病。

耐药菌 肺炎 中医证候 证候要素

耐药菌指对一种或多种抗生素产生耐受能力的病原微生物，主要包括细菌。耐药菌肺炎主要指呼吸系统感染耐药菌后体现的呼吸系统疾患，例如咳嗽、咯痰、发热等症状。且耐药菌肺炎常发生于长期卧床、年老体弱、排痰不畅、肺功能较差的患者。国内多重耐药菌感染已占医院感染的33.3%，耐药菌感染病死率为11.7%，一般感染病死率为5.4%，有研究显示［1］，在ICU中下呼吸道感染在医院感染的发病率中位于首位高达50%，且耐药菌感染与ICU的死亡率密切相关［2］。

近年来抗生素的广泛应用以及有创的治疗措施使西医治疗耐药菌肺炎变得十分棘手，多重耐药菌以及泛耐药菌产生后使得抗生素的临床使用变得十分有限，而且患者反复发生呼吸道感染，严重者危及生命。

中医学对外感热病独具特色。如六经传变学说、卫气营血学说以及三焦传变学说就是前人在不断进行临床实践而逐步发展起来的3种辨证方法，至今仍具有指导意义。我国著名的中西医结合重症医学家王今达教授基于“菌毒并治”提出了“三证三法”［4-15］，根据“伏邪理论”治疗耐药菌肺炎［16］等方法。据相关文献报道［17］，中药对生物被膜具有抑制作用、通过减弱毒力因子的作用从而影响生物被膜的形成。耐药菌肺炎在中医学上属于“风温肺热病”范畴，可从卫气营血不同阶段进行辨证施治。在疾病的不同发展阶段使用清热解毒药如黄芩等，宣肺化痰药如炙麻黄等，活血化瘀药如丹参等［18］。由于中医对耐药菌肺炎研究时间尚短，为更好的指导临床治疗，笔者对2009年至2014年耐药菌肺炎中医证候相关文献进行整理分析研究，现将报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献选取 纳入标准：肺炎的诊断符合相关临床诊断指南［19］；所纳入病例的中医诊断标准均符合相关临床指南；辨证分型明确，证候要素与证候分型具有相关性。排除标准：单一证型的文献研究；无具体病例数报告；与中医证候诊断无关的文献；非耐药菌肺炎文献。

1.2 文献检索 搜索中国期刊全文数据库（CNKI）、维普资讯中文科技期刊数据库 （VIP）以及万方数据库1998年3月至2014年6月国内发表耐药菌肺炎中医证候诊断相关文献。检索步骤如下，“耐药菌”+“细菌耐药性”+“呼吸系统疾病”+“肺炎”+“中医”+“中医药”+“中医证候”+“临床特征”进行检索，并将不符合纳入标准的文献剔除且确定入选相关文献。

1.3 中医证候诊断名称 纳入文献的中医证候诊断参照2011年中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会制定的 《社区获得性肺炎中医证候诊断标准》［20］确立。

1.4 统计学方法 对纳入文献中的中医证候类型进行数据统计分类并提取其证候要素，建立Access数据库，运用SPSS 1115统计软件中的描述性统计，分别计算各中医证候出现的频次及相关证候要素出现的例次，并计算其占各自总频次或例次的百分比。对于将病例只做基本证型报道的文献，如气虚证、阴虚证等，只进行证候要素统计，不列为中医证候类型统计。

2 结 果

2.1 一般资料 共检索文献48篇，根据纳入标准及排除标准先后排除39篇，收入9篇文献［16，21-28］，所纳入文献均对所属病例进行中医证候分析及证候要素分析，所选病例均选自三甲医院ICU、呼吸科，共纳入病例1385例，其中男性871例，占62.89%，女性514例，占37.11%；年龄15～99岁，平均（72.56±5.78）岁；多重耐药菌肺炎占85%，泛耐药耐药菌肺炎占15%。

2.2 耐药菌频数统计 对所纳入的1385例耐药菌肺炎患者的耐药菌株统计如下。患者入院后连续3次留取痰培养，培养结果示不同菌株分别计算频次，如3次菌株均相同，该菌株计算频次1次，统计共1545例。部分文献对耐药菌与中医证候类型相关性进行了统计，见表1，其中鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌感染的肺炎中均以痰热壅肺证居多，其中铜绿假单胞菌感染的肺炎中气阴两虚证、热陷心包证也较常见。

表1 耐药菌情况表

对耐药菌进行革兰阴性菌与革兰阳性菌分类，见表1，可以看出，耐药菌主要以革兰阴性菌为主，共1263例，占81.75%，革兰阳性菌所占比例不足50%，由此可以看出耐药菌肺炎菌株以革兰阴性菌均为主。

2.3 中医证候类型统计分析 见表2。所纳入的1385例患者中，中医证候类型统计前10位的是：痰热壅肺证＞气阴两虚证＞痰浊阻肺证＞热陷心包证＞脾肾两虚证＞风热犯肺证＞痰瘀互结证＞肺胃热盛证＞肺肾两虚证＞肝肾阴虚证。

2.4 中医证候要素统计分析 从表3可以看出，所占比例超过10%的有痰浊、阴虚、瘀血、阳虚、火热。所纳入的1385例患者中以痰浊、阴虚、瘀血较为多见，其中3个证候要素同时存在的占52%，虚实夹杂中虚偏重的占61%，虚实夹杂实偏重占32%。

表2 中医证候类型前10位

表3 中医证候要素频次统计

2.5 基础病研究情况 仅有部分病例对耐药菌肺炎患者基础疾病进行相关统计，本文汇总数据分析如下。耐药菌肺炎患者基础疾病主要为高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管疾病、糖尿病等，高血压、冠心病、糖尿病的患者因其心脏及血管功能较差，且容易受季节、情绪影响，需间断住院治疗，为院内感染的人群的之一；脑血管病的患者部分患有肢体活动障碍、咯痰反射障碍，痰浊易于壅阻气道，气道不畅；大多数患者均长期卧床且年龄较大，久病体弱，气阴两虚，运化无力，聚湿生痰，痰浊内阻。因对基础疾病研究文献较少，样本量不足，故无法进行数据统计分析。

3 讨 论

中医学古籍中无对肺炎相关的病名记载，更无耐药菌记载，肺炎的主要症状为发热、咳嗽、胸痛等，类似中医的“风温肺热病”的范畴，因正气虚，温邪疫毒侵犯机体，致病力较强，毒力较强，疫毒可直接入肺，化生痰浊，聚而成痰毒，阻塞肺络，久而化为瘀毒，正所谓“邪之所凑，其气必虚”。风温病名首见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗己，身灼热者，名曰风温”，清代的陈平伯在《外感温病》篇中提出“风温为病，春日与冬季居多，或恶风或不恶风，必身热咳嗽烦渴，此风温病证之提纲也”，明确了风温病名。

现代医家提出从“伏邪”角度认识耐药菌肺炎，伏邪最早见于《黄帝内经》，其指出“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温”；“冬伤于寒，春必病温”，继而现代医家提出广义伏邪的概念，伏邪指感受邪气，伏留与体内伏而不发的邪气，逾时而发，正气虚损为伏邪的先决条件。耐药菌患者多以老年患者为主，大部分均有长期卧床病史，院内感染为耐药菌肺炎的主要感染途径，患者久病、长期卧床导致正气虚损，加之年轻时因社会因素、个人因素导致疾病治疗不彻底，致邪气伏留于体内，此时感染邪气更易牵动伏于体内的邪气而发病。

抗生素乃祛邪之品，性味有偏凉、偏温之分，学者认为青霉素类及头孢菌素类近似于清热解毒类药，性偏阴，经常使用易损及胃阳；磺胺类及大环内酯类近似苦温燥湿类药，性偏阳，易损及胃阴；抗生素的过度使用及不合理使用会导致脾胃阴阳两虚［29］。脾胃乃人体气机枢纽，对调节津液及精微输布起着至关重要的作用，脾胃升降失调，聚湿生痰，痰浊内生，精微输布障碍，久之使脏腑肌肉失于濡养，正气虚损。

本研究结果显示耐药菌肺炎的耐药菌菌株主要以革兰阴性菌为主，其中以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌为主，革兰阳性菌主要以金黄色葡萄球菌为主。临床上以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌以及金黄色葡萄球菌感染的耐药菌肺炎的中医证候类型以痰热壅肺证居多，临床表现为发热、咯痰、痰黄色黏、大便秘结等症状。耐药菌肺炎以老年患者居多，且长期卧床，老年患者气虚较多见，久病易耗损阴液，咯痰能力较差，痰热久居于肺，久而久之，内热煎熬津液，使津液枯竭，逐渐演变为气阴两虚证。如感染控制不佳，病变后期部分患者会出现热扰心神的神志改变，如神昏、谵语，呼吸较前急促，身热不下，易变为热闭心包证，此证较为凶险，感染控制不佳，可发生生命危险。

临床上耐药菌肺炎以老年男性居多，长期卧床，慢性病史，素体正气不足，或邪气伏于体内，外感风热之邪，外邪引动内邪而发病，以发热者居多，抗生素治疗效果不佳，病程较长，且证候会发生变化，临床上治疗宜“中西合璧”，中医顾护正气，祛邪外出，西医常规抗感染治疗，消除感染灶，防止疾病进一步发展。

本文对耐药菌肺炎进行中医证候统计具有一定的局限性，原因如下（1）研究文献较少，时间较局限，仅为近6年文献，无法分析耐药菌肺炎中医证候时间演变分析；（2）所纳入文献对中医证候分型标准不同，无统一分型标准。

综上所述，可以发现耐药菌肺炎中医病机主要为虚实夹杂，单纯偏须或单纯偏实者较少，而且往往是3种证候要素同时存在，且患者主要以老年男性为主，其发病不仅与气候、不良的生活习惯相关，亦与抗生素滥用相关，提示对耐药菌肺炎的治疗要虚实兼顾，既要祛邪又要固护正气。

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R563.1

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1004-745X（2015）03-0481-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.039

2014-12-20）

△通信作者（电子邮箱：liu-xinqiao@hotmail.com）