面颈部烧伤合并吸入性损伤预防性气管切开的临床分析

郑亚立，陈 鑫 (贵州省安顺市人民医院烧伤科，贵州 安顺 561000)

面颈部烧伤患者常伴有不同程度的呼吸道吸入性损伤，常导致上呼吸道急性梗阻，是导致该类烧伤患者早期死亡的主要原因之一。气管切开是治疗吸入性损伤患者的主要手段，气管切开的时机直接影响到患者的预后，目前临床上对气管切开的时机仍存在一定争议。现对我院近10年来收治的面颈部合并吸入性损伤行气管切开患者的临床资料进行对比分析，进一步探讨预防性气管切开术的必要性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:我院2003年1月～2013年12月共92例面颈部合并吸入性损伤的患者，男64例，女28例;年龄8～75岁。平均(26±2.5)岁。致伤原因:火焰烧伤46例，瓦斯爆炸烧伤21例，高温水泥烫伤11例，热水烫伤14例。在密闭环境下烧伤45例(41.6%)，均伴有面或颈部烧伤。体表烧伤面积约3% ～50%TBSA，平均面积(25±2.1)%TBSA，均为Ⅱ ～Ⅲ度烧伤及存在面颈部烧伤。根据吸入性损伤诊断标准及所列吸入性损伤分度法［1］，92例患者中中度吸入性损伤(指气管隆突以上，包括咽喉和气管的损伤)84例，重度吸入性损伤(指支气管以下部位，包括支气管及肺实质的损伤)8例。

1.2 分组:纳入标准:伴面颈部烧伤，烧伤面积在50%以下的，烧伤深度明确达到深Ⅱ度至Ⅲ度时，纳入本研究的统计分析范围。根据早期处理方法不同，分为两组，分组标准:预防切开组:气管切开时间为伤后2～12 h，未出现颈部严重水肿，无明显通气、换气障碍的为预防性气管切开组。延迟切开组:切开时间为伤后12～36 h，出现烦躁、呼吸困难，呼吸频率超过30次/min，在面罩给氧情况下PaO2＜60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，SaO2下降至90%以下者。预防性气管切开组75例，男54例，女21例。其中中度吸入性损伤70例，重度吸入性损伤5例;延迟气管切开17例，其中中度吸入性损伤14例，重度吸入性损伤3例。

1.3 治疗方法:两组患者均给予以下治疗:气管切开后保持气道通畅，气道湿化和灌洗，导管给养纠正缺氧，监测肢端氧饱和度或血气分析，必要时辅以机械通气，根据烧伤面积及吸入性损伤程度进行补液，正确的创面处理，防治感染和其他治疗。

比较两组患者伤后气管切开时间、急性喉梗阻危象的发生率、死亡率。气管切开术后并发症发生率。见表1。

表1 两组患者伤后气管切开时间、急性喉梗阻危象的发生率、死亡率

1.4 统计学分析:采用SPSS 13.0统计系统对所有数据进行统计分析，差异进行t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义，均数用均数±标准差(±s)表示。

2 结果

2.1 急性喉梗阻发生率、死亡率:比较预防性气管切开组和延迟气管切开组的急性喉梗阻发生率、死亡率。两组患者的预后差异明显。预防性气管切开组75例，治疗后死亡2例;延迟气管切开组17例，治疗后死亡13例。预防性气管切开组急性上气道梗阻发生率为0，死亡率2.6%，延迟切开组急性上气道梗阻发生率为70.5%，延迟气管切开组死亡13例，死亡率76.4%。结果经 t检验，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 并发症:预防切开组无术中窒息发生，肺部感染15例(20.0%)，术后无脱管发生。延迟切开组术中窒息出现4例(23.5%)，肺部感染7例(41.1%)，术后因患者烦躁，颈部晃动至术后脱管3例。结果经t检验，差异有统计学意义(P＜0.05)。气管食管瘘、气管狭窄两组经1年随访，术后均未出现。差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

呼吸系统是面颈部烧伤患者较为容易受损伤的器官，特别是在密闭空间里发生的烧伤中、重度吸入性损伤发生率较高。这类烧伤患者早期呼吸情况多表现平稳，容易被忽视，一旦发生呼吸道急性梗阻，往往处理棘手，预后凶险。所以面对这类患者时应首先反复评估呼吸道损伤情况，警惕呼吸道梗阻发生，早期给予气道有效管理。液体复苏和创面处理也应同时制定实施。面颈部烧伤患者较容易将热气、热液吸入，从而造成鼻、咽喉、气管甚至是肺叶损伤。另外呼吸道损伤也会导致分泌物增加，呼吸道排除异物功能下降，进一步导致气道梗阻或因为受伤部位的组织体液渗出而造成呼吸道梗阻［2］。张家平［3］通过研究后指出大面积烧伤患者特别是头部颈部烧伤者常合并不同程度的吸入性损伤，容易引发咽喉部及肺部感染，导致急性呼吸梗阻，而气管切开术是解除患者呼吸困难最快速的方法，有效降低大面积烧伤患者的病死率。吸入性损伤患者呼吸困难的发生和发展有两个明显的高峰期，第一个高峰期为烧伤后12 h内，第二高峰期为24～72 h［4］，从病情发展时间来看，笔者认为应在第一高峰期前尽早解除呼吸道梗阻的风险，开放气道。如果等到出现呼吸困难时再行气管切开，一方面常因颈部皮肤烧伤后肿胀严重及焦痂形成，导致气管切开时解剖标志不清，手术难度较大;另一方面延误抢救时机，导致患者窒息甚至死亡的严重后果。本组延迟切开组有4例出现术中窒息，有3例因气道不能及时建立，抢救无效死亡。因此，笔者认为预防性的气管切开，可早期预防呼吸道梗阻的发生，保证呼吸道通畅和有效气体交换，也便于及时清除痰液及坏死组织，减少继发气道梗阻和肺部感染的发生。同时可有效避免因烧伤后血管渗透性显著增高引起急性喉水肿导致窒息死亡的发生。有资料提示烧伤合并中度、重度吸入性损伤者早期行预防性气管切开术，时间以伤后5 h内为宜［5］。我院预防性切开时间为5.7±0.5 h，如患者同意多控制在伤后2～3 h切开，与其报道相似。但是因为气管切开术是一种有创伤性手术，所以医学界对于行气管切开术手术指征争议较大，尽管不断有学者提出气管切开的参考依据及适应证相关研究，但鉴于患者的病情复杂性，临床上往往难于按适应证来执行［6］。笔者认为气管切开指征应适当放宽。对于面颈部烧伤，特别是有密闭空间烧伤病史的患者，不能机械地根据文献所述气管切开指征的条件进行气管切开，否则可导致严重后果［7］。有学者在总结该院183例吸入性损伤患者救治的临床实践后指出既往的气管切开指征掌握太严，早期给予气管切开可明显降低死亡率［8］。我院比较预防切开组和延迟切开两组共92例患者的急性喉头梗阻发生率及死亡率，发现前者的医疗及患者风险明显低于后者。随访92例术后并发症，预防切开组肺部感染率也明显低于延迟切开组，差异有统计学意义(P＜0.05)。远期随访观察，食管气管瘘和气道狭窄的病例两组均未发现。预后较好。这使医师在选择这一手术时少了顾虑。有医院报道［9］改良式经皮扩张气管切开术具有操作快捷、手术成功率高、并发症少等优点。目前我院正逐步开展的经皮气管切开术，较小的手术损伤让患者及家属更易接受，使气管切开术能在伤后早期得以施行，从而达到降低面颈部烧伤合并吸入性损伤患者死亡率的目的。

笔者在实践中体会到，对于面颈部并吸入性损伤的患者，应当机立断，放宽手术指征，尽早、及时地行气管切开术，它对提高呼吸道烧伤患者的生存率具有十分重要的意义。

［1］ 杨宗城主编.烧伤治疗学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2006:425-429.

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［5］ 谭嘉韬，何 刚.烧伤合并吸入性损伤气管切开时机的临床研究［J］. 华西医学，2009，24(10):2536.

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［7］ 黎 鳌.烧伤治疗学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，1995:395.

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［9］ 周忠荣.改良式经皮扩张气管切开术的临床应用［J］.重庆医学，2009，38(20):2544.