不同穿刺法对血液透析病人动静脉内瘘的影响

殷金梅，陈彦茹，李康来，陈念嫦

慢性肾衰竭病人的生存需要定期进行血液透析治疗，而建立和维持一个有足够功能的血液循环通路是保证顺利进行血液透析和充分透析的关键［1］。自体动静脉内瘘（AV内瘘）已经被证实是最好的长期血管通路，而通路功能直接影响病人透析及生活质量，甚至影响病人生存［2］。动静脉内瘘常见的并发症是血管瘤、内瘘狭窄、闭塞、感染出血及皮下血肿等。如何保护性地使用内瘘，减少其并发症，延长使用时间，是临床工作者研究的重要课题之一。正确的内瘘穿刺是保持内瘘的完整性、延长内瘘使用寿命的重要措施，穿刺方式一般包括绳梯法、扣眼法和区域法3种［3］。我院将行血液透析的病人内瘘的穿刺方法分成绳梯法、扣眼法和区域法，比较3种穿刺方法的穿刺效果和内瘘并发症的发生率。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2009年1月—2012年9月在我院行血液透析并使用新内瘘的病人84例，其中男40例，女44例；年龄18岁～80岁。所有病人每周维持规律透析治疗2次或3次，每次4h，采用碳酸氢盐透析液，内瘘穿刺针皆为日本NIPRO 16G，血流量200mL／min～300mL／min，均采用全身肝素化，内瘘成熟时间为4周～8周。将病人随机分成绳梯法组、扣眼法组和区域法组各28例。绳梯法组：男12例，女16例；年龄50.70岁±15.37岁；内瘘成熟时间30.86d±5.18d；每周透析次数2.51次±0.55次，18个月透析总次数5 501次；慢性肾小球肾炎15例，糖尿病肾病6例，高血压肾病5例，多囊肾1例，肾结石1例。扣眼法组：男13例，女15例；年龄49.62岁±16.33岁；内瘘成熟时间31.61d±4.36d；每周透析次数2.52次±0.54次，18个月透析总次数5 520次；慢性肾小球肾炎14例，糖尿病肾病6例，高血压肾病6例，多囊肾1例，肾结石1例。区域法组：男15例，女13例；年龄51.42岁±14.53岁；内瘘成熟时间30.64 d±5.06d；每周透析次数2.52次±0.55次，18个月透析总次数5 514次；慢性肾小球肾炎14例，糖尿病肾病6例，高血压肾病5例，多囊肾2例，肾结石1例。3组病人性别、年龄、内瘘成熟时间、每周透析次数、原发疾病比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 穿刺方法 由经验丰富的护士进行穿刺，每例病人从新内瘘穿刺第1针开始计时，观察时间18个月。3组病人动静脉穿刺点选择原则：动脉穿刺点从距离造瘘口≥3cm～5cm处开始穿刺，动静脉穿刺在同一血管上时两个穿刺点相距8cm～10 cm，静脉穿刺点尽量避免与动脉穿刺点穿刺在同一血管上，动静脉穿刺都使用向心性穿刺。

1.2.1 绳梯法 根据病人内瘘的具体情况，每个穿刺点间隔1 cm～2cm，同一病人间隔距离相同，每次依顺序由近心端向远心端，或由远心端向近心端穿刺，当所有穿刺点按顺序轮回使用1次以后，再从第一个穿刺点开始，如此重复使用。当再次使用同一穿刺点，穿刺针尖应从上回的穿刺针眼进入，即不能在原来穿刺点的旁边或周围进针，如此周而复始。

1.2.2 扣眼法 ①建立隧道：每次穿刺都是同样的进针穿刺点，同样的进针角度，同样的进针深度［3］。开始由同一护士穿刺至少12次，每次穿刺前用生理盐水棉球湿敷穿刺口5min～10 min，然后轻轻擦除血痂，以20°～35°进针，每次使用同样型号的穿刺针并记录入针情况。②隧道成形后：每次进针应慢慢小力顺着隧道旋转进入，“感觉”针体滑入隧道，切忌过度用力推进，必须对继任者进行床边交接。

1.2.3 区域法 在选择的动、静脉穿刺区域作蜂窝状穿刺，每次穿刺时部位要轮流更换，穿刺点相隔小于1cm。

1.3 观察指标 ①穿刺成功率：指每次透析时动脉和静脉都穿刺成功即为一次穿刺成功。②穿刺点渗血发生率：不论动脉或静脉穿刺后于透析结束前出现穿刺点渗血即为穿刺点渗血。③血流量不足发生率：透析时血流量不能达到200mL／min即为血流量不足。④皮下血肿发生率：不论动脉或静脉穿刺时出现皮下血肿都为皮下血肿。⑤病人满意度：病人满意度以疼痛作为评价标准，病人主诉“不痛”或“稍有感觉”为满意；病人主诉“很痛”或有痛苦表情、呻吟声为不满意。⑥内瘘并发症的发生率：狭窄指的是透析开始5min后观察，设血流量200mL／min，行动态动脉压和静脉压测定，排除内瘘穿刺方法不良和透析器管路凝血后，出现血流量不足的动脉压低报警为内瘘动脉端狭窄，出现静脉压高报警为内瘘静脉端狭窄［4］，必要时行多普勒超声检查测定瘘口的直径、观察瘘管内的血栓附壁情况等以评估狭窄的程度。内瘘闭塞是指手触或听诊内瘘血管震颤及杂音完全消失；彩色多普勒超声检查提示未见明显血流信号。内瘘血管瘤表现为穿刺点附近血管异常扩张、膨出，直径＞1.5cm。内瘘感染表现为瘘管局部红、肿、热、痛，有时伴有内瘘堵塞；全身表现可见寒战、发热，严重者血培养呈阳性，发生败血症［5］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 12.0统计学软件进行统计学处理，组间数据比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组病人不同穿刺方法效果（见表1）

表1 3组病人不同穿刺方法效果比较 例次（%）

2.2 3组病人内瘘并发症发生情况（见表2）

表2 3组病人内瘘并发症发生情况比较 例（%）

3 讨论

动静脉内瘘是维持性血液透析病人最安全、方便的透析通路，采取恰当的穿刺方法及有效的护理措施，积极预防及减少内瘘的并发症，延长内瘘寿命，能有效减轻病人的痛苦和经济负担，提高病人的生活质量和生存率。本研究结果显示，绳梯法、扣眼法和区域法在穿刺成功率、血流量不足发生率、皮下血肿发生率、内瘘闭塞发生率、血管狭窄发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；在穿刺点渗血发生率、病人满意率和血管瘤发生率经比较差异有统计学意义（P＜0.05）。维持性血液透析病人因动静脉内瘘反复穿刺，血管弹性差、穿刺针孔径大、血管压力大，容易出现穿刺点渗血［6］。区域法穿刺时，局部皮肤变薄松弛，更易渗血。而且区域法穿刺时局部很快呈现“筛眼”样薄弱，在动脉血的压力下突出而形成血管瘤。当内瘘有血管瘤形成后，血流就会产生“漩涡”，会使血管瘤近端血管内膜增厚、管腔狭窄［3］。管腔狭窄反过来又使血管瘤进一步加重，两者之间互为因果，最终导致内瘘血栓形成。而且血管瘤一旦破裂，就会造成更加严重的后果。区域法病人满意率明显降低，这样会增加病人的痛苦，影响透析治疗依从性，从而降低病人的生活质量。维持性血液透析病人每周透析2次或3次，按照绳梯穿刺法，每个穿刺点间隔1cm～2cm，这样可使整条内瘘均匀使用，而且同一穿刺点至少在1周～2周后才能再次进行穿刺，此时原穿刺点已基本愈合。这样既减少了因长期局部穿刺出现穿刺部位渗血现象，又避免了血流在同一部位冲击，从而减少了血管瘤的形成，保护了内瘘，延长了内瘘使用寿命，增强了病人手臂的外观美感。但要达到绳梯法穿刺的要求，动静脉内瘘要够长、够充盈，最好动、静脉各有5个穿刺点以上，或者静脉回路可在内瘘以外的血管上穿刺。所以，对于血管条件差、可供穿刺的内瘘较短的病人，不宜使用绳梯法。美国肾病基金会血管径路临床指南［7］明确推荐纽扣眼穿刺法，并认为它是目前防止内瘘血管瘤形成的最有效的方法。扣眼法穿刺的关键是严格掌握“三同”：同样的进针穿刺点、同样的进针角度、同样的进针深度；另外还要使用相同型号的穿刺针。同一护士反复穿刺1个月以上才可形成一皮下隧道。皮下隧道形成后可以由别的护士进行穿刺，但必须对继任者进行床边交接，包括穿刺点、角度、深度和位置，以杜绝同一入口建立多条通道的现象发生。相比绳梯法，扣眼法更有利于内瘘穿刺点有限或瘘管难以穿刺的病人［8］。扣眼法穿刺可以减轻病人疼痛，降低动静脉内瘘渗血和血管瘤的发生率，而且穿刺成功率高，对内瘘长度要求不高，可提倡作为内瘘穿刺的首选方法。

综上所述，对于动静脉内瘘的3种穿刺方法，应该首选扣眼法，血管较长较充盈者可选绳梯法，杜绝区域法，以防止穿刺时渗血的发生和动静脉内瘘血管瘤的形成。在进行内瘘穿刺时要严格无菌操作，并不断总结经验，正确使用内瘘，不断提高自身的技术水平。同时对病人做好穿刺方法的健康教育，指导病人自我保护内瘘，让病人在理解的基础上认同、接受、重视并主动配合内瘘保护，延长内瘘的使用寿命，也提高了病人的生存价值。

［1］ 张盛洪，周丽丽，翁子晋，等.头静脉－桡动脉内瘘阻塞的防治进展［J］.中国血液净化，2004，3（7）：394－396.

［2］ National Kidney Foundation.K－DOQI clinical practice guidelines for vascu1ar access：Update 2000［J］.Am J Kidney Dis，2001，37（Suppl 1）：S137－S181.

［3］ Ball LK.Improving arteriovenous fistula cannulation skills［J］.Nephrology Nursing Journal，2005，32（6）：611－617.

［4］ 叶朝阳.血管通路的功能评估［J］.中国血液净化，2007，6（7）：363.

［5］ 林惠风.实用血液净化护理［M］.上海：上海科学技术出版社，2005：98.

［6］ 任志芳，沈春玲，赵洪梅.3M透明胶带预防血液透析穿刺点渗血［J］.护理学杂志（综合版），2007，22（3）：22.

［7］ NKF－K／DOKI.Clinical practice guidelines for vascular access：Update July 2006［J］.Am J Kidney Dis，2006，48：S187－S277.

［8］ Verhallen AM，Kooistra MP，van Jaarsveld BC.Cannulating in haemodialysis：Rope－ladder or buttonhole technique？［J］.Nephrol Dial Transplant，2007，22（9）：2601－2604.