地佐辛和吗啡用于胆囊切除术后静脉镇痛的比较

高 洁 (天津市武警后勤学院附属医院麻醉科，天津 300162)

地佐辛是混合型阿片受体激动-拮抗剂，属苯丙吗啡烷类合成药，主要激动于κ受体，同时拮抗μ受体，其与吗啡有相似的呼吸抑制作用，但地佐辛出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒等不良反应少于吗啡［1］。本文通过比较地佐辛与吗啡在胆囊切除术后静脉自控镇痛的效果和不良反应，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料:择期在全身麻醉下行胆囊切除术的患者80例(ASAⅠ～Ⅱ级)，年龄40～65岁，体重45～75 kg，随机分为地佐辛组(0.1 mg/ml，D 组)40例和吗啡组(0.4 mg/ml，M组)40例。于手术前告知患者自控镇痛方法及评分，去除既往对“阿片类”药物有过敏史患者。

1.2 麻醉与镇痛方法:在麻醉诱导开始前15 min，静脉推注力月西(咪达唑仑注射液)0.05 ml/kg，继以芬太尼3.0 g/kg、维库溴铵0.1 ml/kg、异丙酚1.5 ml/kg静脉推注行麻醉诱导，行气管插管，以异丙酚、芬太尼、维库溴铵维持术中麻醉。术后不予催醒药物，待患者自然清醒去除气管导管。在切口缝合完成时开启PCA泵，P组患者镇痛液用地佐辛40 mg，M组患者镇痛液用吗啡40 mg，辅药均为昂丹司琼3 mg，配入生理盐水总量为100 ml。以 LCP模式给药:首次给负荷剂量2.5 ml，后予持续量1.5 ml及单次按压注入量(1 ml/次)，用药时间为2 min。

1.3 观察指标:观察每位患者分别在胆囊切除术后4 h、8 h、16 h、24 h的镇痛及镇静效果，记录各时间点 MAP、RR、HR、SpO2数值，及24 h镇痛药用量，并严密观察不良反应。评估疼痛程度采用视觉模拟评分(VAS评分):0分为基本无痛;10分为剧痛;＜3分为良好;3～4分为基本满意;≥5分为差。评估镇静程度采取Ramsay评分:1分为烦躁、不安静;2分为安静合作;3分为嗜睡、能听从指令;4分为睡眠状态、可唤醒;5分为呼唤反应迟钝;6分为深睡状态，不可唤醒。其中2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。观察不良反应:恶心、呕吐、皮肤瘙痒情况。

1.4 统计学处理:采用SPSS 11.0统计软件进行统计分析，计量资料组间采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况:两组患者年龄、性别、体重、术中用药量(芬太尼)情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。两组术后4 h、8 h、16 h、24 h 各时间点的 MAP、HR、RR、SpO2数值比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.2 两组镇痛、镇静效应和综合满意度情况比较:对比两组患者术后4 h、8 h、16 h、24 h各时间点VAS评分及Ramsay评分，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。PCA综合满意度在两组患者比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

2.3 不良反应:两组患者均无呼吸抑制发生。恶心、呕吐D组2例，M组11例;皮肤瘙痒M组12例，D组0例。M组不良反应发生率(55%)明显高于D组(5%)，对比差异有统计学意义(P＜0.01)。

表1 D组和M组患者一般情况比较(±s)

表1 D组和M组患者一般情况比较(±s)

组别 例数 年龄 性别女 男体重(kg)手术时间(min)用药量(μg)D组 40 56.1±3.829 1158.4 ±7.6 118±10.2379.5±56.3 M组 40 53.7±4.225 1561.3 ±8.4 115±11.7373.2±58.2

表2 D组和M组患者MAP、HR、RR、SpO2数值比较(±s)

表2 D组和M组患者MAP、HR、RR、SpO2数值比较(±s)

项目 MAP(mm Hg)D组 M组HR(次/min)D组 M组RR(次/min)D组 M组SpO2(%)D组 M组基础值 92.3±7.2 94.2±5.3 75.7±9.1 74.3±9.1 18.4±1.2 18.1±1.3 96.3±1.5 96.1±1.64 h 89.4±8.7 87.4±7.6 77.5±8.3 78.6±8.5 19.3±1.2 17.7±1.4 97.1±1.7 96.6±1.58 h 87.8±7.6 88.5±6.1 75.2±7.9 76.5±7.3 18.1±1.3 18.2±1.2 97.6±1.6 97.2±1.116 h 90.2±6.7 91.6±5.1 74.1±6.8 75.7±7.5 18.4±7.3 18.9±1.3 98.2±0.8 98.2±1.424 h 92.6±6.1 93.5±6.6 74.2±9.2 74.8±8.3 19.4±1.2 19.2±1.1 98.1±1.2 98.3±1.1

表3 D组和M组患者VAS评分及Ramsay评分对比(±s，分)

表3 D组和M组患者VAS评分及Ramsay评分对比(±s，分)

评分 D组4 h 8 h 16 h 24 h M组4 h 8 h 16 h 24 h VAS 1.12±0.73 1.23±0.86 1.54±0.71 1.31±0.681.04±0.71 1.21±0.83 1.54±0.84 1.00±0.00 Ramsay 2.00±0.00 2.00±0.02 2.76±0.75 2.00±0.00 2.00±0.01 2.79±0.80 2.00±0.04 2.00±010

表4 D组和M组患者PCA综合满意度［例(%)］

3 讨论

胆囊切除术是胆道外科常见手术，现今大部分胆囊手术都通过腹腔镜切除，其有痛苦小、恢复快等优点，但传统的开腹胆囊切除术在临床上仍是不可或缺的，对于症状明显的胆囊结石;急性胆囊炎症状体征严重;胆囊坏疽、穿孔;胆囊畸形、憩室、扭转伴有明显腹痛症状;直径＞0.6 cm的胆囊息肉;病变局限于胆囊黏膜内的胆囊癌，均为开腹胆囊切除术的适应证。开腹胆囊切除术相对于腹腔镜手术切口大，恢复时间长，术后切口疼痛问题都增加了患者痛苦，因此胆囊切除术后镇痛的效果及满意度成为麻醉医师重视的问题。胆囊切除术后患者可因切口疼痛而惧怕下床活动，从而影响切口愈合，影响进食、营养摄入，并易引发坠积性肺炎、泌尿系感染等并发症。术后切口疼痛还会引起恶心、呕吐，失眠，延缓患者术后的正常恢复。部分胆囊切除术后的患者还可能出现肩部酸痛、腹部胀痛、膈下疼痛。有效的胆囊切除术后镇痛可缓解或消除患者疼痛、减轻有害的应激反应，还可以降低患者围手术期并发症的发生［2］，有利于患者术后康复，所以术后镇痛是非常必要的。

吗啡是临床常用镇痛药物，为阿片受体直接激动剂，其作用受体为μ受体。吗啡价格低，起效时间相对持久，镇痛效果确切，在临床上应用广泛，公认为一线的PCA镇痛药物［3］。但吗啡应用中存在局限，因其以兴奋μ受体为主，可引起一系列不良反应，如皮肤瘙痒、恶心、呕吐、抑制呼吸等。不良反应的发生率与吗啡给药剂量呈正相关，故限制了临床使用［4］。地佐辛同样是阿片受体的激动剂，但其存在一定受体拮抗作用。地佐辛通过激动κ受体镇痛，并可降低对大脑中枢作用和交感神经的兴奋性，使迷走神经兴奋性增高，乙酰胆碱分泌增加，抑制IL-8等炎性细胞因子的释放而减轻疼痛［5］。地佐辛镇痛的强度与吗啡相当，但不产生欣快感。加大地佐辛用药剂量会激动σ受体，使患者发生焦虑、不安［6］。相关文献阐述地佐辛抑制呼吸的作用低于吗啡，且较吗啡相比对胃肠道的影响低，较少会引起恶心、呕吐症状［7］。在本研究中，观察到M组发生恶心、呕吐患者11例，发生皮肤瘙痒患者12例，无呼吸抑制，本组不良反应总的发生率为55%，而D组发生恶心、呕吐患者2例，未发生皮肤瘙痒或呼吸抑制，地佐辛组不良反应的总发生率仅为5%，对比存在明显差异，证明地佐辛的安全性优于吗啡，临床应用安全性较高。

两组术后镇痛效果均为良好，大部分满意度达到优，未发现镇痛无效者。表明地佐辛可安全地用于胆囊切除术后静脉自控镇痛，其镇痛效应与吗啡相当，但不良反应发生率低于吗啡，可作为PCIA选择药物。

［1］ 是 阳.吗啡与地佐辛在硬膜外术后镇痛中的应用比较［J］. 徐州医学院学报，2012，32(1):20.

［2］ 翁跃霞，滕娇.双氯芬酸钠用于胆囊切除术后痛的效果观察［J］. 护理实践与研究，2006，3(6):37.

［3］ 陈庆雨.不同剂量吗啡术后硬膜外镇痛效果比较［J］.山东医药，2002，42(21):46.

［4］ DUARTE LT，FERNANDES MDO C，COSTA W，et al.The incidence of postoperative respiratory depression in patients undergoing intravenous or epidural analgesia with opioids［J］.Rev Bras Anestesiol，2009，59(4):409.

［5］ 吴秀玲，魏兆锦，宋 斌.术后两种镇痛方式对炎性细胞因子的影响［J］.临床麻醉学杂志，2011，27(5):480.

［6］ 李 丽，陈华永.地佐辛与芬太尼用于腹腔镜胃癌根治术后镇痛效果的比较［J］.中国临床实用医学，2010，4(10):173.

［7］ 谢永香，刘永材.地佐辛与吗啡用于剖宫产术后硬膜外自控镇痛的比较［J］.2012，8(6):439.