胰肾联合移植术式的单中心回顾性研究报告

宋文利，付迎欣，郑建明，莫春柏，裴广辉，冯钢，沈中阳(天津市第一中心医院器官移植中心，天津 300192)

1 背 景

① 1966年Kelly等[1]实施首例胰肾联合移植术。

② 1983年Cook等[2]首次报告胰腺外分泌经膀胱引流(BD)手术方式，并逐渐成为20世纪90年代多数移植中心的首选术式。

③ 目前胰腺移植的效果和移植数量仅次于肾、肝、心脏移植，占第四位。

④ 20世纪80年代国内实施首例胰肾联合移植术。

⑤ 1999年天津市第一中心医院实施第一例胰肾联合移植术。

⑥ 外科并发症仍是阻碍胰肾联合移植发展的重要因素,其中主要为血管并发症。

⑦ 并发症包括动静脉血栓、腹腔内出血、腹腔感染、肠道吻合口瘘、假性动脉瘤、动静脉瘘。

⑧ 天津市第一中心医院器官移植中心自1999年12月至2013年9月共完成胰肾联合移植术94例，历经4种手术方式的变化。

2 目 的

通过回顾性比较本中心94例采取4种不同手术方式行胰肾联合移植术患者，总结不同胰肾联合移植手术方式的优势，通过该研究为选取优化的胰肾联合移植手术方式，以及为研究不同手术方式改善胰肾联合移植术后患者预后的机制打下基础。

3 方 法

3.1 分组

根据胰腺静脉回流及胰腺外分泌引流的手术方式分组：① 第1组(n＝18)：采取胰腺静脉体循环回流(SE)和胰腺外分泌经膀胱引流(BD)手术方式，见图1。② 第2组(n＝5)：采取胰腺静脉经门静脉回流(PE)和胰腺外分泌经肠道引流(ED)手术方式，见图2。③ 第3组(n＝8)：采取胰肾异侧移植、SE-ED手术方式，见图3。④ 第4组(n＝63)：采取胰肾同侧移植、SE-ED手术方式，见图4。

图1 SE-BD术式

图2 PE-ED术式

图3 胰肾异侧SE-ED术式

图4 胰肾同侧SE-ED术式

3.2 4组患者的一般资料见表1，供者资料见表2。

表1 4组患者一般资料

表2 4组患者的供者资料

3.3 免疫抑制剂方案

免疫诱导：① 白细胞介素-2(IL-2)受体抑制剂+激素；② 激素+免抗人胸腺细胞免疫球蛋白(ATG，即复宁)；③ 激素+抗CD3单克隆抗体(OKT3)。

免疫抑制剂维持方案：① 激素+环孢素+吗替麦考酚酯(骁悉)；② 激素+他克莫司(FK506)+骁悉。

3.4 统计学方法

采用SPSS 15.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

4 结 果

4.1 4组不同手术方式患者结果比较

4组患者1年生存率分别为100.0%、80.0%、100.0%、96.8%(χ2＝5.40，P＞0.05)。第2组(PE-ED)患者死亡1例，死亡原因为移植胰腺十二指肠肠瘘、腹腔感染。第4组(同侧SE-ED)患者死亡1例，死亡原因为移植肾破裂和消化道出血。4组患者移植胰腺1年生存率分别为88.9%、80.0%、87.5%、90.5%(χ2＝ 0.58，P＞ 0.05)。4组患者移植胰腺功能延迟恢复、移植肾功能延迟恢复(DGF)患者数量差异均无统计学意义(均P＞0.05)；而平均随访时间、手术时间、胰腺冷缺血时间、再手术率差异均有统计学意义(均P＜0.05)，见表3。术中总输血量、术后1个月血糖的变化趋势见图5和图6。

图5 4组患者术中总输血量比较

图6 4组术后1个月血糖变化趋势

表3 4组不同手术方式行胰肾联合移植患者手术前后相关指标比较

4.2 移植胰腺功能丧失原因

第1组(1例)：移植胰腺静脉血栓；第2组(1例)：移植胰腺十二指肠瘘；第3组(1例)：移植胰腺十二指肠瘘；第4组(5例)：移植胰腺静脉血栓1例，移植胰腺动脉血栓3例，移植胰腺急性排斥反应1例。

5 讨 论

胰肾联合移植中，胰腺外分泌引流方式分为BD术式和ED术式。BD术式存在大量碱性胰液丢失引起的代谢性酸中毒，以及大量碱性胰液流经膀胱引起的泌尿系统感染、血尿及十二指肠段-膀胱漏等并发症，正是由于BD术式的这些并发症，导致采用该术式者逐渐减少。

本中心采取BD术式的18例患者中，膀胱出血的发生率为27.8%，与文献报道28%[3]相近，而自2003年12月本中心采取供者十二指肠置管冲洗后(共12例)，膀胱出血的发生率降至8.3%，无因膀胱出血再手术病例[4]。

采用PE即胰岛素门静脉系统释放的优点是：① 更符合生理性特点，可能避免发生高胰岛素血症，从而减少了糖、脂肪代谢性紊乱、进行性动脉粥样硬化形成及胰岛素抵抗等并发症。② 动物实验显示可提高患者和移植物的生存率，降低急性排斥反应的发生率，即使发生排斥反应，多以轻度、中度为主。

国内开展PE-ED术式的情况：国内报道5例,患者围手术期病死率为40%，死亡原因为移植胰腺十二指肠瘘、腹腔感染及FK506药物毒性[5]。本中心报道5例,患者围手术期病死率为20%，死亡原因为移植胰腺十二指肠瘘、腹腔感染[6]。综合以上经验，PE-ED术式具有外科手术难度大、患者风险高的特点。

ED术式术后早期的安全性大大提高，患者平均住院时间、病死率、再次手术率、感染发生率与ED术式比较差异无统计学意义。因此，更符合生理的ED术式所占比例逐年上升，成为多数移植中心的首选术式。选择供者髂血管进行动脉搭桥血管重建，移植胰腺肾脏置于同侧的手术方式优势在于：① 利用同侧血管进行手术，可以为患者保留另外一侧髂血管；② 动脉搭桥后减小移植胰腺动脉吻合的难度；③ 缩短了手术时间及移植胰腺的冷缺血时间。但本中心该组术式的随访时间短于其他3组，需进一步临床随访观察。

综合以上分析，本中心采用的4种胰肾联合移植术式并发症发生率较文献报道低，其中胰肾同侧移植、SE-ED手术方式能够有效缩短手术时间及胰腺的冷缺血时间，减少再手术率及术中输血量，而患者及移植物存活率不低于其他术式，有临床应用价值，可作为胰肾联合移植较为安全有效的手术方式，但仍需进一步随访验证。