美国移植协会《实体器官移植感染疾病诊疗指南》2013年第3版介绍(续三)实体器官移植后多药耐药革兰阴性菌的感染

1 流行病学

从全球范围内看，在临床标本中分离出的多药耐药(MDR)革兰阴性菌持续增加。多份报告显示在移植患者中检出耐药革兰阴性菌的趋势逐渐上升。临床研究发现，移植受者重要的MDR革兰阴性菌感染包括非乳糖发酵类如假单胞菌属、伯克菌属，及耐碳青霉烯类(CR)不动杆菌、肠杆菌科细菌和特别受关注的CR肠杆菌(CRE)。本文中，MDR定义为至少对3种抗菌药物中的一种或更多种不敏感。泛耐药(PR)定义为对所有常规抗菌药物不敏感。MDR或PR细菌感染对移植受者存活的影响已成为一个重要问题，一些报告显示患者感染了这些细菌后病死率明显上升。

1.1 MDR肠杆菌和CR不动杆菌(CRAB)

几组对移植受者的队列研究显示，耐环丙沙星、产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的肠杆菌科细菌感染率增加，产ESBL的肠杆菌感染率为8%～77%。在肾移植受者中产ESBL的肠杆菌被发现与反复发作的泌尿系统感染(UTI)有关，产ESBL肠杆菌的感染率在UTI第一、第二和第三阶段分别为13%、38%、45%。

移植受者CRE和CRAB感染局限且不同区域变化很大。大部分病例来自MDR菌高发区，导致耐药菌感染率相对较高，为18%～50%。有报道显示，175例肝移植受者移植1年后，CR肺炎克雷伯菌感染是一种时间-死亡的预警〔风险比(HR)＝ 4.9，95% 可信区间(95%CI)＝ l.5～15.6〕。12例感染CR肺炎克雷伯菌的移植受者30天内病死率为42%，且大部分由感染所致。

1.2 MDR铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、无色杆菌和洋葱伯克菌

1.2.1肺移植受者

移植前MDR或PR铜绿假单胞菌在肺移植受者中定植率高，尤其在囊性纤维化(CF)肺移植受者呼吸道的定植率高达52%，移植后的定植率可达到75%。铜绿假单胞菌也是肺移植后肺炎中最常见的微生物，占25%。尽管早期的报告表明CF受者存活率降低，最近的研究却显示，不管移植前是否有MDR或PR铜绿假单胞菌定植，在美国器官共享网络(UNOS)登记的整体生存率相似。因此在肺移植受者选择国际指南中，MDR或PR铜绿假单胞菌移植前定植不作为肺移植的绝对禁忌证。建议对肺移植受者进行一个全面的评估，包括所有其他的合并症，以确定它们的总体影响是否超过移植风险安全阈值(Ⅱ-2)。铜绿假单胞菌也被认为参与闭塞性细支气管炎(BOS)的发病，是肺移植后限制长期生存率的主要因素。

伯克菌定植相对较少，可使6%～9%的肺移椬受者受到影响，PR嗜麦芽窄食单胞菌和木糖氧化无色杆菌的定植很罕见。在构成洋葱伯克菌群的17种基因型中，洋葱伯克菌(基因型Ⅲ)和多噬伯克菌(基因型Ⅱ)在美国和法国所分离到基因型中占85%。MDR洋葱伯克菌中86%常见耐药，其中43%为PR；而MDR非洋葱伯克菌中78%常见耐药，其中56%为PR。

洋葱伯克菌定植的移植后患者生存率取决于洋葱伯克菌的种类。多噬伯克菌定植与高病死率风险或低存活率都无关，因此此类细菌定植的受者不应被拒绝行肺移植(Ⅱ-2)。相比之下，一些研究表明，PR洋葱伯克菌定植患者移植后1年生存率从90%降至30%以下。2006年更新的国际指南中并没有考虑把PR洋葱伯克菌定植做为移植的绝对禁忌，但建议采取特别措施鉴定菌种和重复药敏试验。然而，由于不可接受的高风险，一些更近期的报告建议，对于此类患者的肺移植终止进行(Ⅲ)。积极的多学科管理，包括减少免疫抑制、改善营养状况和长期的抗菌药物治疗能否改善这些患者的生存率仍值得怀疑。根据目前的数据，建议洋葱伯克菌群定植的患者去指定中心专业的实验室，精确地鉴定不同菌种和抗菌药物的敏感性(Ⅱ-2)。由于发病率和病死率的增高，洋葱伯克菌定植的受者肺移植评估应特别进行(Ⅱ-2)。应充分吿知关心预后的患者及家属其高风险预后的相关信息(Ⅱ-2)。

1.2.2其他实体器官移植受者

在非肺移植受者中，铜绿假单胞菌也是一个主要的病原体。西班牙一项对移植受者的队列研究中发现，铜绿假单胞菌血液感染在肾移植、肝移植和胰腺移植受者中分别占14.0%、6.5%和5.0%。铜绿假单胞菌仍是早期院内感染的病原体，在移植后1个月内引起革兰阴性菌血症达23%，而在移植后12个月只有3%。引人注意的是，相比非移植患者，匹兹堡移植中心血液感染铜绿假单胞菌受者中分离到MDR菌达43%，在中国移植受者中为52%。铜绿假单胞菌是肾脏和肝脏移植术后院内获得性肺炎的常见原因，MDR菌株的感染率分别为50%和65%。在肾移植受者，铜绿假单胞菌也是泌尿道感染的一个常见原因，占10%，并经常出现MDR。

2 危险因素

对于移植患者抗菌药物耐药性的特异性风险因素还未进行大规模的多中心研究分析，但已逐渐认识到MDR细菌的一般风险因素，包括应用的抗菌药物、设备、延长的住院天数和日益严重的基础疾病。移植受者往往只有上述几个风险因素，耐药革兰阴性菌感染在器官移植中的优势比(OR)为3.2～3.7。一些研究中发现MDR细菌在长期护理的单位中有增高趋势。因此，器官移植受者在哪里进一步护理对他们感染MDR细菌有很大影响。

2.1 MDR肠杆菌和MDR鲍曼不动杆菌

来自单中心肾移植的研究表明，类似于非移植人群，实体器官移植(SOT)受者感染MDR肠杆菌和MDR鲍曼不动杆菌的危险因素包括之前使用的抗菌药物、长时间住重症监护病房(ICU)和肾功能衰竭后是否进行血液透析治疗。其他特异性风险因素如：肾胰腺联合移植高于单独肾移植、移植后行血液透析或有尿路梗阻的肾移植高于其他器官移植。在小儿移植人群中，低龄和中心静脉置管位置是额外的风险因素。尽管没有研究将应用抗菌药物预防自发性细菌性腹膜炎(SBP)与移植后MDR菌感染关联，然而，预防性抗菌药物的使用仍是相关的风险因素，肝硬化患者的研究显示，应用抗菌药物预防SBP与产ESBL的细菌感染和对喹诺酮类药物耐药性增加相关。

2.2 MDR铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、无色杆菌和伯克菌

MDR铜绿假单胞菌的主要危险因素是反复应用抗菌药物治疗和(或)长期抗菌药物治疗。已经在非移植患者中观察到铜绿假单胞菌菌株对先前已使用的抗菌药物耐药性增加，停药后对亚胺培南、环丙沙星依然耐药。对于铜绿假单胞菌和洋葱伯克菌群，患者对患者的传播主要是通过直接或间接接触及飞沬传播发生。严重的流行性铜绿假单胞菌菌株与患者的社会接触范围有关。非CF肺移植受者术后感染铜绿假单胞菌和洋葱伯克菌的原因尚未明确。研究表明，嗜麦芽窄食单胞菌是患者对患者的传播。对于非肺移植患者感染MDR铜绿假单胞菌，独立危险因素包括过去1年内住过ICU(OR＝5.14)，过去30天内接受过抗菌药物治疗(OR＝5.62)和医院获得性的感染(OR＝3.81)。

3 诊 断

将耐药菌从患者血中分离，培养、收集并评估细菌的临床意义(Ⅱ-2)。传染病专家的早期介入可能有助于区分感染来源，并指导治疗。MDR革兰阴性菌的识别很复杂，需要在微生物学实验室对分离到的细菌进行鉴定。如果对革兰阴性菌常规筛查提出不寻常的敏感性模式，可能有必要进一步测试确认。如果实验室未进行过此类检测，可请可靠实验室检测(Ⅲ)。(表1)

3.1 MDR肠杆菌

根据欧洲抗菌药物药敏试验委员会(EUCAST)的标准，2010年临床和实验室标准化委员会(CLSI)修改了关于头孢菌素的测试标准。如果应用这些新标准，就不再推荐为所有菌株进行ESBL筛选。但依据CLSI标准，药敏测试对流行病学和感染控制仍然有用。EUCAST和CLSI之间不敏感试验的差异可导致产ESBL肠杆菌科细菌的检测不同，例如头孢他啶检测。现在临床微生物学实验室尚未应用新的头孢菌素检测标准，ESBL筛查将仍然需要由双盘扩散试验或加或不加β-内酰胺酶抑制剂进行肉汤扩散试验(Ⅱ-1)。有些实验室使用ESBL E-试纸，虽然没有CLSI解释指引。肠杆菌碳青霉烯类耐药性检测点在CLSI已指定。这些都大大低于以前的检测点，例如厄他培南检测点敏感性已从≤2 mg/L降至≤0.5 mg/L。然而，美国食品与药品管理局(FDA)的检测点尚未被更改。这对可能不愿意使用新CLSI检测点的临床微生物学家而言是比较复杂的一种局面。如果当前CLSI碳青霉烯类检测点不被临床微生物学实验室采用，CLSI建议采用改良的Hodge试验筛査碳青霉烯酶的产生。

3.2 MDR鲍曼不动杆菌

鲍曼不动杆菌的耐药性检测很复杂，药敏试验与肉汤稀释试验二者结果可能不完全一致。考虑到临床结果，药敏试验检测准确性可能会变化。因此，对不同抗菌药物可能需要不同检测方法(Ⅱ-1)。因为具体的碳青霉烯类的耐药性可能会有所不同，对每种碳青霉烯类应单独进行其药敏检测。

3.3 MDR铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、无色杆菌和洋葱伯克菌

检测CF肺呼吸道分泌物的MDR细菌很复杂，因为其分泌物黏稠，且微生物的特性和一些细菌生长缓慢对其也有影响。特殊的媒介和特殊的检査方法用于检测铜绿假单胞菌(MacConkey琼脂，Cetrimide)，洋葱伯克菌群(OPFPBL琼脂，PC琼脂，BCSA)，嗜麦芽窄食单胞菌(MacConkey琼脂，VIA琼脂，脱氧核糖核酸酶琼脂、或生化或分子检测)和木糖氧化无色杆菌(MacConkey琼脂，生化鉴定法)(Ⅰ)。洋葱伯克菌群，不同菌种感染引起不同的临床结果，可能需要分子检测。抗菌药物耐药性是常见的，在候选名单上受者固定的时间间隔内应进行药敏测试，以保证移植手术时可以进行有效的抗菌药物治疗。自动化药敏试验结果可能不可靠，E-test法或标准纸片扩散试验可行(Ⅰ)。多组合抗菌药物试验(MCBT)最初对复杂洋葱伯克霍尔德菌感染的CF患者的治疗组合有用。然而，唯一控制的临床试验测试急性加重期治疗CF患者的MCBT与标准培养及药敏技术相比，没有显示出任何优势。没有临床数据支持体外协同检测的优势，MCBT不作常规推荐，但在特定情况下可用(Ⅱ-3)。

表1 实体器官移植后MDR革兰阴性菌感染的诊断

4 预 防

各种MDR革兰阴性菌感染都与不同的病情有关，例如MDR或PR铜绿假单胞菌和洋葱伯克菌通常出现在反复应用抗菌药物多年的CF患者，因此不同细菌预防方法不同。然而，重要的预防方法都有共同点。预防应包括减少移植前和移植后抗菌药物使用，最重要的是无论药物是否安全，所有不必要的抗菌药物治疗都应尽量避免，应用时间尽可能短，并尽可能使用抗菌谱窄的抗菌药物(Ⅲ)。除了肺部，每个移植预防性抗菌药物应用不应超过移植后48小时(Ⅲ)。暴露干预和留置管道应同样受限制。应减少气管插管时间，尽快去除侵入性治疗、中央静脉和导尿管(Ⅲ)。

4.1 MDR肠杆菌和鲍曼不动杆菌

虽然产ESBL的细菌在社区获得性感染中出现频率越来越高，CRE和MDR不动杆菌多与院内感染有关。越来越多的证据支持，长期急性和慢性护理单位易于滋生MDR细菌。因此，建议移植受者应限制长期使用抗菌药物，并在这类护理单位中进行感染控制。

据报道，一些医院暴发MDR肠杆菌感染，包括CRE。因此，医务人员提出的感染相关的实验室检查技术应有助环境控制和限制感染传播(Ⅰ)。这包括接触隔离，相应措施主要有穿保护衣、戴手套与利用有单独浴室的独立病房、集中管理有感染或有同一病原体定植的患者(Ⅱ-2)。所有患者之间，或与患者污染的物品表面接触之前和之后都应严格保持手部卫生，这对于限制MDR菌传播很重要(Ⅱ-2)。由于这些细菌在肠道可以长时间存在，即使治疗后，这些患者也应登记，再次入院或转到其他医疗机构后隔离或集中管理。目前还没有推荐对无症状患者进行筛选，因为没有数据筛查的敏感性或优势。并且医院或社区抗菌治疗实际会影响移植受者抗菌药物耐药，所以对这类明确或强烈怀疑细菌感染患者限制抗菌药物使用很重要(Ⅱ-3)，对供者来源的MDR肠杆菌感染要及早预防。有研究报道12例受者中5例有供者来源的感染，其中2例死亡，2例肾功能丧失，1例联合治疗后治愈。如果移植前确定供者定植或感染CRE，风险效益评估应考虑移植器官及阳性供者。选择性消化道净化对移植受者或候选人是否有利还没有被证明，因此不推荐用于预防MDR肠杆菌或MDR鲍曼不动杆菌感染(Ⅲ)。

4.2 MDR铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、无色杆菌和洋葱伯克菌

应采取措施尽可能减少CF肺移植受者移植前MDR或PR细菌感染的风险。这些应该包括减少使用抗菌药物，并尽可能控制CF加重(Ⅲ)。流行性铜绿假单胞菌的广泛传播提示避免CF患者社会化的重要性。最初的研究认为：CF患者之间的最小距离为“3英尺原则”，但最近研究表明此距离不够，由于小的液状感染颗粒可能会在空气中保持几分钟到几小时。雾化多黏菌素是否可以提高移植前定植MDR铜绿假单胞菌的CF患者铜绿假单胞菌药敏性尚需确认。另一方面雾化多黏菌素可能有利于体内耐多黏菌素洋葱伯克菌群的定植。家庭用雾化器已被确定为CF患者洋葱伯克菌、嗜麦芽窄食单胞菌的主要来源。显然，严格保持雾化器卫生可避免这样的感染途径(Ⅲ)。一些中心建议鼻窦手术(内镜前路蝶骨筛骨切除术)减少来自副鼻窦的细菌播种到移植肺，由于副鼻窦可成为铜绿假单胞菌和洋葱伯克菌群定植场所，但这种做法是否降低气管支气管炎发病率和BOS发生的风险仍存在争议。因此，不能被常规推荐(Ⅱ-3)。有指南推荐连续鼻腔鼻窦和支气管多黏菌素联合吸入，可防止肺移植后肺铜绿假单胞菌再次定植。

有感染定植的肺移植受者对其他移植患者也是潜在感染源。因此，感染MDR和(或)PR菌的移植受者应隔离(Ⅲ)。但目前仍不建议集中处理MDR铜绿假单胞菌的患者。相比之下，由于严重的术后并发症，将定植洋葱伯克菌的患者隔离出来很有必要(Ⅲ)。手卫生对控制这些MDR细菌的传播很重要(Ⅱ-2)。此外，除了隔离，保持合理地护理也应考虑。最近，已有报道检出来自供体的MDR铜绿假单胞菌感染，因此移植前应先检测供者器官是否感染MDR铜绿假单胞菌，以便提前给予受者抗菌药物治疗(Ⅱ-3)。

5 治 疗

治疗控制感染源、移除已感染的装置、积极引流并清除引流物是使许多感染好转的重要措施。因此，尽可能控制感染源是控制MDR革兰阴性菌感染的首选(Ⅱ-2)。抗菌治疗选择应在依据体外敏感测试、感染部位和感染程度的预测、成本、使用方式和副作用的基础上综合考虑。对怀疑革兰阴性菌感染移植受者的经验性治疗应考虑感染类型(院内感染或社区获得性感染)、局部抗感染能力和感染的严重程度(Ⅲ)。推荐中关于抗菌药物使用时间长短的数据尚缺少。在一般情况下，指南中针对特定传染病如肺炎或血液感染综合征都有使用时间推荐。然而，对感染MDR革兰阴性菌的移植受者治疗时间应个体化，根据治疗反应、感染源控制情况以及副作用来决定(Ⅲ)。(表2)

5.1 MDR肠杆菌

至于对碳青霉烯类敏感的MDR肠杆菌，碳青霉烯类是常规选择。对特定的产ESBL菌感染，头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦在体外药敏阳性时仍可使用。然而，在这样的条件下使用头孢吡肟应限制于低细菌浓度感染(即尿路感染，但不能用于肺炎)(Ⅲ)。对CRE感染的治疗是很大挑战，通常对于CRE而言，一般体外药敏只对多黏菌素、替加环素和磷霉素敏感，并只对特定的静脉用氨基糖苷类敏感，因此在治疗上比较困难。多黏菌素的副作用包括肾毒性和神经毒性。替加环素可做为替代治疗，但副作用更多，其最常见的副作用是恶心，并且可能会很严重。替加环素一般不被用于治疗尿路感染(Ⅱ-3)。但替加环素能提高低血药浓度，使其作为单药治疗血液感染引起广泛关注(Ⅲ)。FDA在2010年发出警告：使用替加环素可使死亡风险增加。4个试图评估这一风险的荟萃分析的结果也有所分歧。一个小而明显增加的死亡风险很可能与使用替加环素有关，最有可能是因为疗效下降。然而，应该指出的是，这些研究并没有专门针对CR菌的治疗。

在美国，磷霉素目前只适用于口服，对MDR肠杆菌引起的尿路感染不伴肾功能衰竭患者非常有用(磷霉素对不动杆菌不敏感)。然而，已报道出现耐药性。CR细菌的尿路感染对氨基糖苷类敏感，反应率最高。由于其具有肾毒性和耳毒性，因而在使用上有所受限。

表2 实体器官移植后MDR格兰阴性菌感染的治疗推荐

有限的数据表明，如果碳青霉烯类最小抑菌浓度(MIC)≤4 mg/L，高剂量的碳青霉烯类长期输液可能对CRE的联合治疗有利。此外，小鼠模型和体外数据结果也提示了两种碳青霉烯治疗的可能疗效。对于移植受者或非移植患者的治疗缺乏前瞻性的研究数据。对于联合治疗是否可以改善预后，还未进行充分研究。在非移植人群中，联合治疗血液感染的回顾性研究表明生存率改善。有研究表明，美罗培南、替加环素和多黏菌素的联合治疗病死率较低(30天病死率OR＝0.27，P＝0.009)。

5.2 MDR鲍曼不动杆菌

碳青霉烯类敏感株应用碳青霉烯类(厄他培南除外)(Ⅱ-3)。CR鲍曼不动杆菌可能对氨苄西林/舒巴坦的舒巴坦敏感。如果检测到，CR鲍曼不动杆菌氨苄西林/舒巴坦可用于治疗。然而，许多菌株只对多黏菌素敏感。如果进行氨基糖苷类药敏检测，氨基糖苷类也可用于治疗。替加环素因广泛耐药和治疗无效而限制使用。虽然利福平已被用于MDR的联合治疗，但与钙调磷酸酶抑制剂和雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制剂相互作用的风险使其应用受到限制(Ⅲ)。

5.3 MDR铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、无色杆菌和洋葱伯克菌

关于移植受者的MDR铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、无色杆菌和洋葱伯克菌感染的研究仍缺乏。

非MDR铜绿假单胞菌感染的最佳治疗方法仍存在争议。在非移植人群，开始用联合疗法(通常是一种氨基糖苷类药物结合β-内酰胺类药物)应用3～5天，然后β-内酰胺类单药治疗，可提髙生存率，并使氨基糖苷类药物的肾毒性减少(Ⅱ-2)。当肾移植后有肾衰竭和(或)共同使用其他肾毒性药物，这个就显得更重要了。相反，对于MDR/PR铜绿假单胞菌感染的肺移植接受者，多数专家建议包括2或3种不同类的抗菌药物联合治疗(如β-内酰胺类+氨基糖苷类+喹诺酮类)10～14天(Ⅱ-2)。在非肺移植的实体器官移植受者，依据感染部位，可进行7～10天的短期治疗(Ⅲ)。在所有情况下，治疗时间及单药降级治疗的持续时间，应始终以临床转归、再次评估复发风险与选择性耐药性的结果和长期抗菌药物治疗的副作用为指导(Ⅲ)。新联合治疗方案可能包括多黏菌素、帕尼培南、氨基糖苷类、磷霉素和利福平，但是，目前大部分仍是体外试验的结果，临床经验的范例很少。为了最优化药代动力学，延长连续高剂量的β-内酰胺类输液治疗可能是有利的。同样，哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、美罗培南和帕尼培南也如此(Ⅱ-2)。一些研究表明，辅助的雾化多黏菌素与全身抗菌药物(多黏菌素或β-内酰胺类)联合应用治疗MDR铜绿假单胞菌感染有效，成功率高达88%(Ⅱ-3)。

对伯霍尔德杆菌感染，首选药物仍是高剂量甲氧苄啶/磺胺甲噁唑(TMP/SMX)，如果美罗培南或环丙沙星敏感也可使用(Ⅱ-2)。对MDR/PR洋葱伯克菌感染推荐包括美罗培南、氨基糖苷类和头孢他啶或TMP/SMX的三药联合治疗(Ⅱ-2)。对于移植受者而言，氧化木糖无色杆菌临床意义仍然不甚清楚。治疗仅限于伴临床状况下降的长期定植/感染患者(Ⅲ)。氧化木糖无色杆菌常对包括头孢菌素类的β-内酰胺类、碳青霉烯类、氨基糖苷类，喹诺酮类和磺胺类抗菌药物耐药。治疗应根据药敏试验，包括哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类和(或)TMP/SMX的联合治疗可能有效。嗜麦芽窄食单胞菌感染给予高剂量TMP/SMX治疗(Ⅱ-2)。替代治疗为莫西沙星、强力霉素和替卡西林/克拉维酸以及TMP/SMX、替加环素联合治疗。

(未完待续)