经皮椎弓根钉内固定治疗高龄患者腰椎退变性滑脱所致腰痛的临床研究

中国人民解放军第305医院（100017）青祖宏 刘明 高巍 何蔚 李永焕 刘杨 刘洋

腰椎退变性滑脱是老年患者腰痛主要原因之一。由于老年人多脏器代偿能力差，身体难以承受较大手术，因此选择有效治疗方法比较困难。2010年4月～2013年8月我科采用经皮椎弓根钉内固定的方法，对28例腰椎退变性滑脱所致腰痛的高龄老人实施治疗，临床效果满意。现报告如下，以供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例患者最小年龄68岁，最大年龄83岁，平均年龄74.5岁；男性患者17例，女性患者11例；单节段不稳12例，双节段不稳10例，三节段不稳6例。平均出血量110ml。所有患者临床症状以腰痛为主，体位变化时症状加重，均伴有股神经牵拉症状，膝腱反射、跟腱反射正常，Babinski征（-）。术前视觉模拟评分（VAS）为（7.61±1.22）分，功能障碍指数（ODI）为（53.12±3.32）分；术后1周VAS为（2.30±0.98）分，ODI为（7.64±1.23）分；术后半年随访时VAS为（2.12±1.33）分，ODI为（8.46±2.20）分；术前常规拍腰椎正侧位、过伸过屈位X片、腰椎MR检查，除外椎管狭窄和神经根压迫。

1.2 手术方法 全麻后取俯卧位，C型臂透视并标记目标椎弓根体表定位点，于定位点旁开2cm处做约2cm纵形切口。切开皮肤、皮下组织，X线透视下椎弓根穿刺针穿入椎弓根并达椎体前1/3与中1/3交界处，拔出穿刺针芯，沿穿刺针置入导针，留置导针并拔出穿刺针，沿导针逐级套入套管至关节突，沿导针用尖锥攻开椎弓根入点，丝锥沿导针攻丝后置入椎弓根钉，同法置完椎弓根钉后，通过外接套管测量固定棒长度并按腰椎弧度预弯固定棒，沿外接套管置入固定棒并予锁帽锁紧钉棒，透视位置满意后冲洗伤口，逐层缝合伤口。术后1周戴护腰支具下地活动，2周伤口拆线。记录手术时间及术中出血量，对比术前、术后1周、术后6个月视觉模拟评分（VAS）和功能障碍指数（ODI）。术后满6个月，若患者术前症状再次出现或减轻后再次达到术前程度，判定为复发，并计算复发率。

附表 28例患者手术前后VAS、ODI分值

附图1 术前腰椎正侧位X片

附图2 术前腰椎过伸过屈位X片

附图3 术前MR矢状位片

附图4 术后腰椎正侧位X片

2 结果

28例患者术后1周内均带护腰支具下地活动，下地后术前腰痛症状消失或明显缓解，术后2周伤口甲级愈合并拆线。平均手术时间130分钟，平均出血量110ml。手术前后VAS、ODI分值见附表。

3 典型病例

典型病例见附图1、2、3和4。

4 讨论

退变性腰椎滑脱是导致中老年人腰腿痛和间歇性跛行的常见原因之一。主要原因是椎间盘退变引起的前纵韧带松弛，继发小关节承受载荷增加，使得关节面重新塑形，关节软骨面破坏骨质吸收，矢状位倾向加大，发生整个椎体的前移，黄韧带肥厚造成椎管矢状径减少，进而造成脊髓受压、神经根症状、腰椎不正常运动及节段不稳，诱发疼痛[1]。退变性腰椎滑脱与峡部裂滑脱不同，其椎弓根完整性没有遭到破坏。多见于女性，常于50岁以后发病，以腰4前滑脱最多见，滑脱程度一般在30%以内[2]。对于症状明显，经保守治疗无效或反复发作，严重影响日常生活和工作者需手术治疗，后路减压复位融合内固定术已成为治疗该疾病的标准术式。这类病人除退变性滑脱引起腰痛外，往往伴有腰椎管狭窄和神经根卡压症状。腰椎滑脱的治疗目的是解除神经压迫，缓解腰腿痛症状，恢复正常的解剖序列，重建脊柱的稳定性[3]。目前对腰椎滑脱症大多采用短节段固定，但对于重度腰椎滑脱症，如骨质比较疏松患者或在置钉提拉过程中可能出现椎弓根钉有松动时，可采用超节段固定，即分别固定滑脱椎体的上下节段以弥补维护脊柱的稳定性，达到固定融合的目的[4]。由于是微创治疗，考虑到超节段固定时安装连接杆有困难，我科只选择了单节段、双节段和三节段滑脱病人实施治疗，其中单节段12例，双节段10例，三节段6例。三节段以上滑脱病人，我们选择其他方法治疗，这里不作讨论。在实施治疗前，仔细检查病人，经分析腰椎正侧位、过伸过屈位X片及腰椎MR，必要时检查腰椎CT，了解患者症状体征是由不稳定引起还是兼有椎管狭窄和神经根卡压因素，若发现明显椎管狭窄和严重神经卡压，即予排除在本手术方法之外。退变性腰椎滑脱与椎间盘退变突出密切相关，椎间隙变窄和曲度改变是其影象学特点之一，因此恢复椎间隙高度与生理曲度以延缓或阻断其病理变化是手术治疗要求之一。经椎弓根螺钉复位、固定技术现已广泛应用于退变性腰椎滑脱的手术治疗。这种治疗方法的优点是损伤小、出血少、恢复快；缺点是手术适应症窄、技术要求高、病人需进行多次X线透视。本组病人中伤口最多有8个，共计缝合16针，最少有4个，共缝合8针；由于不进行椎旁肌剥离和椎板减压、椎间盘切除，故出血少，平均出血量110ml；所有病人术后1周内均能下地活动，无一例因长期卧床而发生并发症，术后2周所有病人伤口均一期愈合并拆线。

本方法只适用于因腰椎不稳所致腰腿痛患者，对伴有椎管狭窄、椎间盘脱出或后纵韧带骨化、侧隐窝狭窄患者，由于引起症状是多种因素，而病人身体难以承受椎板减压所导致的创伤，故仅解决脊柱不稳定，并不能解决椎管狭窄所引起的症状，甚至滑脱椎复位后还可能使椎管狭窄症状进一步加重，因此就手术方式选择而言，单纯脊柱内固定对退变性滑脱伴严重椎管狭窄患者不适合。术者必须对脊柱结构非常熟悉，熟练掌握直视下椎弓根穿刺技术和对椎弓根X线投影非常了解。因此，要获得满意的疗效，严格掌握手术适应症至关重要，熟练准确的操作也是基本要求。骨质疏松状况也是决定是否采用该手术方案的重要参考条件之一，严重骨质疏松患者，由于疏松的骨骼难以把持住椎弓根钉，单纯内固定不能使脊柱维持长久稳定，从而达不到治疗目的，因此这类病人也不适合应用该方法治疗。

融合可以消除运动节段不稳，缓解椎间盘和（或）小关节退变引起的疼痛，退变性腰椎滑脱术后远期稳定性需依靠融合来维持。减压后融合比单纯减压能取得满意的临床疗效[5]。考虑到患者年龄较大，如果进行减压融合会增大创伤、增加出血量、延长手术时间，患者身体难以承受，故本方法治疗患者均未进行减压融合，仅靠单纯固定、有限复位、来维持脊柱稳定性以缓解由此引起的腰痛。

本组患者术后平均半年随访，还没有发现复发情况。分析原因为：①患者术前均做了全面检查和充分查体，对引起腰痛原因作出了准确判断，手术适应症掌握严格；②本组病例数较少、随访时间较短，一些规律性的问题可能还没显现出来。要更加科学地评价该方法的优缺点，尚需积累更多的治疗经验和进行较长时间的随访。作为一种以维持脊柱稳定性为主要目的的微创治疗方法，如果手术适应症选择合适，疗效还是值得肯定的。