持续硬膜外分娩镇痛400例临床观察

云南省玉溪市人民医院 （653100）董绍兴 苏丽红 朱雁鸿 胡燕 秦山红

产痛是仅次于癌痛的剧痛，产妇的剧烈疼痛和紧张情绪可导致胎儿窘迫和酸碱平衡紊乱，亦可引起宫缩异常和产程的不正常进展。随着社会的进步和人们生活水平的提高以及人们对疼痛认识的提高，要求镇痛分娩的妇女越来越多。我院在2012年5月～2013年8月期间对400例初产妇实施了持续硬膜外分娩镇痛，取得预期效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2012年5月～2012年8月期间有分娩镇痛要求、无硬膜外穿刺禁忌证、无阴道分娩禁忌证的初产妇400例作观察组，随机选择400例同期相同条件的产妇作为对照组，两组产妇的年龄、体重、孕周差异无显著性 （p＞0.05）（附表1），具有可比性。

1.2 方法 观察组产妇在产妇宫口开大2～3cm时行硬膜外穿刺置管，穿刺间隙一律选择L2-3，留导长度3cm左右，固定好后推注试探量1%利多卡因3ml，无局麻药中毒及脊麻征象后给予0.125%罗哌卡因+芬太尼0.1mg镇痛液10ml，之后用微量注射泵以8～10ml/小时的速度持续泵注直至宫口开至10cm停药。等待自然分娩。VAS评分＞4分时单次推注镇痛液5ml。会阴侧切时单次推注5ml。

1.3 观察指标 记录产妇镇痛开始前、注射镇痛液后10分钟、30分钟、60分钟、120分钟、180分钟VAS评分，对照组观察宫口开至2～3cm时、10分钟、30分钟、60分钟、120分钟、180分钟VAS评分。同时记录两组产妇第一产程、第二产程、第三产程时间，新生儿娩出后1分钟、5分钟Apgar评分，分娩方式、不良反应。

1.4 镇痛效果标准 VAS≤3分为优，4～7分为良，＞7分为差。运动障碍采用Bromage评分：0=无，可抬脚 ；1=可屈膝，轻度抬脚；2=可弯脚趾。感觉障碍评分：0=正常，1=感觉消失，2=感觉减退，3=痛觉高敏，4=痛觉异常。

2 结果

2.2 分娩镇痛对产程、分娩方式、新生儿情况Apgar评分、分娩方式的影响（附表3）

分娩镇痛可明显缩短第1产程， 因我院行分娩镇痛为活跃期后，故以明显缩短活跃期为主，对第 2、3产程平均时间无影响，对新生儿1分钟、5分钟Apgar评分无影响，能明显降低阴道助产率3.5%：15.25%和剖宫产率9.75%：23.75%。

2.3 不良反应 两组产妇分娩不良反应比较，恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、感觉障碍等均无显著差异。镇痛组128例存在运动障碍，Bromage评分均为1分，主要出现在镇痛开始30分钟内，与首次注药量有明显相关性（附表4）。

附表1 两组产妇一般情况（n=400，±s）

附表1 两组产妇一般情况（n=400，±s）

注：两组比较p＞0.05.

分组 年龄 身高 产前体重 孕周观察组 25.3±2.97 161.71±3.30 68.72±6.12 39.1±1.4对照组 25.42±3.82 163.62±4.14 67.30±7.11 39.2±1.6

附表2 VAS评分情况（n=400，±s）

附表2 VAS评分情况（n=400，±s）

时间 镇痛前 10分钟 30分钟 60分钟 120分钟 180分钟观察组 7.96±1.64 4.64±1.44 2.94±1.24 3.80±1.28 2.95±1.19 3.12±1.39对照组 7.89±1.93 7.91±1.35 8.11±1.07 7.93±1.34 7.88±1.75 7.85±1.76

附表3 对产程、分娩方式、新生儿的影响（n=400，±s）

附表3 对产程、分娩方式、新生儿的影响（n=400，±s）

分组 第1产程（min） 第2产程（min） 第3产程（min） 新生儿Apgar评分 分娩方式(例)1分钟 5分钟 自然分娩 自然分娩 剖宫产观察组 200.16±116.63(1) 42.33±24.69 4.36±1.27 9.24±1.32 9.74±1.45 347(1) 14(1) 39(1)对照组 496.84±189.36(1) 47.97±21.13 5.01±1.67 9.58±1.19 9.69±1.59 244(1) 61(1) 95(1)

附表4 分娩镇痛不良反应（例）（n=400，±s）

附表4 分娩镇痛不良反应（例）（n=400，±s）

分组 恶心 呕吐 瘙痒 尿潴留 运动障碍 感觉障碍 其他观察组 1 1 0 3 128(1) 0 0对照组 0 1 0 1 0(1) 0 0

3 讨论

理想的分娩镇痛应具备：对母婴不良反应小；易于给药，起效快，作用可靠，可满足整个产程的需要；避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；产妇清醒，可参与分娩过程；必要时可满足手术需要。罗哌卡因是一种长效酰胺类局部麻醉药，感觉运动神经阻滞分离明显， 尤其是在低浓度时以上特点更明显[1]。国外该项技术已经接近完善，而我国确未完全开展，究其原因，一方面该项技术利益少，另一方面占用人力资源，尤其在我国麻醉师奇缺的情况下开展该项工作十分困难[2]。

本组资料显示，使用低浓度（0.125%）罗哌卡因复合小剂量芬太尼持续硬膜外分娩镇痛能显著缩短第一产程，通过两组剖宫产指征比较， 分娩镇痛组以胎儿窘迫或产程停滞为 指 征 的 剖 宫 产 比 率 ( 9.27% ) 明 显 小 于对 照 组( 23.75% )。不增加阴道助产比例，与对照组相比（3.5%：15.25%），明显低于对照组。且对新生儿1分钟、5分钟Apgar评分无明显影响。

与大多数报导不一致的是，本研究的400例产妇中有128例出现下肢肌力减弱，Bromage评分均为1分，主要出现在镇痛开始30分钟内，与首次注药量有明显相关性，停药后症状消除。

总之，低浓度罗哌卡因复合小剂量芬太尼用于分娩镇痛方法简单， 能够大大减轻产妇痛苦 ，在一定程度上降低阴道助产率和剖宫产率， 安全有效， 值得临床推广应用。但应警惕诱导阶段产妇跌倒事件。