静脉输注舒芬太尼抑制气管拔管时咳嗽反应的临床研究

秦艳平+周康华+温迎春

[摘要] 目的 探讨麻醉苏醒期输注舒芬太尼对气管拔管时咳嗽反应的影响。 方法 81例患者随机分为3组。在术毕拔管前S1组输注舒芬太尼0.2 μg/（kg·h），S2组输注舒芬太尼0.3 μg/（kg·h），C组输注等容量的生理盐水。记录咳嗽分级，平均动脉压（MAP）和心率（HR），苏醒时间，术后1 h，6 h和24 h的疼痛评分，镇痛药用量，术后恶心呕吐（PONV）评分。 结果 与C组比较S1和S2组在拔管时咳嗽评分和MAP、HR降低；三组苏醒时间无显著差异；与控制组比较S1和S2组术后1h疼痛、PONV评分、镇痛药用量显著降低。结论 拔管前舒芬太尼以（0.2～0.3）μg/（kg·h）的速率输注可抑制患者拔管时的咳嗽反应，降低镇痛药物需要量，不延长拔管时间，不增加PONV。

[关键词] 麻醉苏醒；并发症；舒芬太尼

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）25-0060-04

全麻苏醒期间刺激气管操作可导致咳嗽和血液动力学的变化，在高血压和冠心病的患者中，甚至可发生心脑血管意外[1]。研究证明静脉注射瑞芬太尼可提供镇静和镇痛的作用，减轻气管拔管时的咳嗽发生[2-4]。舒芬太尼比瑞芬太尼作用时间长，静脉注射舒芬太尼能降低术后疼痛，且可避免痛觉过敏[5-8]。本研究评估异氟烷麻醉苏醒期持续静脉输注舒芬太尼，对拔管期间咳嗽反应、血液动力学变化、麻醉苏醒、疼痛评分、镇痛药物用量、PONV发生率的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料

得到伦理委员会批准后，选择我院2011～2012年在全身麻醉下行腹腔镜下全子宫切除术患者81例，ASA分级I～II级，年龄35～60岁，随机分为S1、S2和C组三组，排除患有哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性咳嗽病史，高血压病史，中风病史，阿片类药物过敏和BMI≥30 kg/m2的患者。

1.2方法

所有患者进入手术室后行心电监护，监测有创动脉血压、血氧饱和度、BIS值。麻醉诱导：咪达唑仑0.1 mg/kg，丙泊酚（1～2） mg/kg，阿曲库铵0.5 mg/kg，芬太尼5 μg/kg。ID7.0气管插管，套囊用空气填充，套囊压力维持在18～25 cmH2O。切皮时给予托烷司琼2 mg i.v。异氟烷维持麻醉，术中保持BIS在40～50之间和呼末二氧化碳30～35 mmHg。手术结束后停用所有麻醉药物，以8L/min氧气通气。S1组0.2 μg/（kg·h）泵注舒芬太尼，S2组0.3 μg/（kg·h）泵注舒芬太尼，C组泵注等容量的生理盐水，直至气管拔管。术毕接上自控镇痛泵（PCA）总量50 mL[0.2 μg/（kg·mL）]芬太尼，氟哌利多5 mg）到麻醉恢复室。PCA基础输注速度0.5 mL/h，锁定时间15 min。BIS值在80时进行手控呼吸，待患者有自主呼吸后，用新斯的明0.2 mg/kg i.v逆转肌松药，如患者呼吸平稳、握手有力，能够完成指令性动作时气管拔管。

1.3观察指标

记录基础和拔管时的心率（HR）及平均动脉压（MAP）（入手术室后连续2次监测的HR和MAP平均值为基础值）；手术结束时异氟烷呼末浓度；手术结束到BIS值80的时间（T1），睁眼的时间（T2）（手术结束到轻唤睁眼时间）、气管拔管时间（T3）（手术结束到气管拔管时间），舒芬太尼泵注时间（T4）；由不知晓分组的麻醉医生记录拔管时咳嗽分级及术后1 h，6 h和24 h疼痛评分、PCA给予总量记录和术后PONV评分。当SPO2<95%为呼吸抑制[9]。咳嗽分级：0级：无咳嗽；1级：轻度咳嗽，仅为1次；2级：重度咳嗽，大于1次，但持续<5 s，有肢体不受控制运动但不影响拔管；3级：严重持久性咳嗽，持续咳嗽>5 s，且有头部抬起、下颌僵硬长时间屏气、肢体不受控制运动或紫绀等表现[10]。每隔10 min行疼痛评分，疼痛评分采用VAS评分，0：无疼痛，10：最疼痛；当VAS评分大于5时推注PCA泵1 mL。PONV评分：0：无恶心呕吐，1：微弱的恶心呕吐，不需任何治疗，2：中等程度的恶心呕吐，需要使用止吐药物，3：严重的恶心呕吐，对止吐药无效。

1.4统计学分析

使用SPSS16.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示；分类数据用χ2检验；计量资料三组间比较采用F检验，两两比较用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1 三组患者一般情况比较

见表1。三组间一般资料无显著差异，并均未出现呼吸抑制现象。

2.2 三组MAP和HR的比较

三组基础MAP、HR无统计学差异。与C组比较，气管拔管时在S1和S2中MAP和HR较低（P<0.05）。（t 值在S1组中分别是4.47和4.35，在S2组中分别是4.52和5.48）。与基础值比较，三组的MAP和HR 均升高，P<0.05（t 值S1组分别是4.47和4.35；S2组分别是4.52和5.48；C组分别是8.78和7.82）。见表2。

2.3 麻醉苏醒

三组的呼末异氟烷浓度T1、T2、T3、T4无显著差异（P>0.05）。见表3。

2.4 拔管时咳嗽分级比较

与C组比较，S1和S2的咳嗽分级显著降低（S1χ2=25.54，P<0.05；S2χ2=19.16， P<0.05）。见图1。

2.5术后疼痛评分、PONV和PCA总量比较

与C组比较术后1 h的疼痛评分在S1和S2组降低，而术后6、24 h无显著差异；与C组比较PCA用量，在术后1 h、6 h、24 h中S1和S2组显著降低；与C组比较，术后1 h的PONV评分S1和S2组显著降低（S1χ2=8.94； S2χ2=10.25，P<0.05）；见图2和表4。endprint

3讨论

全麻苏醒期间刺激气管操作可导致咳嗽、高血压、心动过速、甚至引起心脑血管意外，并且咳嗽可引起切口裂开和增加出血的风险。

瑞芬太尼起效快，维持时间短，易于调控，临床上用来抑制麻醉苏醒期间的咳嗽反应[4]。但是会导致停止注射后较快出现疼痛，而且也有报道长期注射瑞芬太尼可出现痛觉过敏[6-8]。本研究显示，与控制组比较，在拔管期间舒芬太尼注射组的咳嗽评分显著降低，提示静脉注射舒芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·h）静脉输注，可提高患者对气管导管的耐受性，抑制咳嗽反应。

有报道提示在病态肥胖患者靶控输注舒芬太尼可导致苏醒延迟[11]。因此，限定BMI在正常范围内，舒芬太尼的输注时间短于30 min。在本研究中苏醒时间无显著差异，提示BMI在（2～26）kg/m2患者，舒芬太尼输注时间短于30 min时，不会出现苏醒延迟。

舒芬太尼组HR和MAP在气管拔管时改变较轻，提示和其他阿片类药物类似，静脉输注舒芬太尼能减弱拔管时的血液动力学波动[12]。当舒芬太尼输注持续时间1 h，舒芬太尼的半衰期大约15～20 min[13]。在本研究中所有患者的舒芬太尼的持续输注时间小于1 h，舒芬太尼的持续镇痛效应持续到术后1 h，但术后6 h和24 h无镇痛效应。然而，术后6 h和24 h的PCA的用量显著降低，提示静脉输注舒芬太尼能提高疼痛阈值。

舒芬太尼组的术后1 h的 PONV的评分显著降低可能的原因有：预防性运用止吐药物；以（0.2～0.3）μg/（kg·h）的速度输注舒芬太尼不足以导致PONV；在舒芬太尼组降低咳嗽反应也起到一定的作用，因为传输信号到催吐中枢的咽部，减少了刺激，降低了PONV。阿片类药物增加PONV的发生，但本研究得出结论当预防性的使用止吐药物后，以（0.2～0.3）μg/（kg·h）的速度输注舒芬太尼没有显著增加PONV的发生。

Hiberman等[14]研究表明舒芬太尼以（0.15～0.3） μg/（kg·h）速度输注能有效平衡麻醉，未导致过度呼吸抑制。因此，在本研究中舒芬太尼以（0.2～0.3）μg/（kg·h）速度输注是适宜，而且无呼吸抑制。

本研究的不足之处未使用把控输注舒芬太尼，因此，抑制咳嗽但无苏醒延迟的舒芬太尼的血浆浓度在本研究中无法得出。

总的来说，BMI在（21～26）kg/m2患者中，拔管前以（0.2～0.3）μg/（kg·h）速度输注舒芬太尼能抑制咳嗽，未延迟拔管时间，降低术后疼痛和镇痛药物的需要量，未增加PONV。

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（收稿日期：2014-03-04）endprint

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