诱发排卵技术在夫精宫腔内人工授精中的临床应用

刘素芳 姜泽允 王艳玲 马刚 郑凤俊

·论著·

诱发排卵技术在夫精宫腔内人工授精中的临床应用

刘素芳 姜泽允 王艳玲 马刚 郑凤俊

目的探讨不同方案的诱发排卵技术对夫精宫腔内人工授精妊娠成功率的影响，旨在提高宫腔内人工授精的妊娠成功率。方法将75例拟行宫腔内人工授精的多囊卵巢综合征的不孕症女性，随机分为2组，来曲唑+HMG诱发排卵40例(来曲唑+HMG组)；另一组单用HMG诱发排卵36例(HMG组)，比较2组间的多种临床指标。结果2组排卵率、优势卵泡最大径线、子宫内膜厚度及宫颈黏液评分均无明显差异(P>0.05)， 来曲唑+HMG组成熟卵泡数较少，但妊娠率明显高于HMG组(P<0.05)，且卵巢过度刺激综合征及多胎妊娠率明显低于HMG组(P<0.05)。结论来曲唑联合HMG诱发排卵，安全、经济、有效，可明显提高宫腔内人工授精的妊娠成功率。

诱发排卵技术；人工授精；来曲唑；尿促性素；成熟卵泡；子宫内膜

随着社会科技水平的发展 ，人类生活水平逐渐提高，但人类生育水平却快速下降。据统计，目前育龄女性中不孕率由84年的4.8%升至现在的10%，在不孕症的病因中有1 /3属于排卵障碍[1]。有报道称：如排卵障碍者经合理诱发排卵后，其排卵率与妊娠率与正常女性相近[2]。自1978年辅助生殖技术应用于临床以来，为不孕症的治疗提供了强有力的技术保障，其中宫腔内人工授精简单、经济、安全有效，但其妊娠率较低，一直徘徊在15%左右，如何提高宫腔内人工授精的妊娠成功率是生殖领域面临的重要课题。本研究就是探讨如何合理应用诱发排卵技术以提高夫精宫腔内人工授精的妊娠成功率，降低母婴并发症，达到有效安全诱发排卵。使更多的不孕女性能通过夫精宫腔内人工授精成功做母亲。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择自2011年11月至2013年3月 在我院就诊拟行宫腔内人工授精的多囊卵巢综合征(PCOS)不孕女性76例，年龄23～35岁，不孕1～5年，均符合以下条件：据2003年鹿特丹标准诊断PCOS的患者，子宫输卵管造影：至少一侧输卵管通畅，月经第3天均查性激素六项及空腹胰岛素，如激素异常则用药物纠正后进入本治疗。男方至少检查2次精液正常，查体未发现盆腔器质性病变。

1.2 分组 向患者及家属解释两种诱发排卵方案的特点，由患者知情同意签字后自行选择诱发排卵方案，分为2组，给予来曲唑+尿促性激素(HMG)诱发排卵40例(来曲唑+HMG组)；单用HMG诱发排卵36例(HMG组)。

1.3 服药方案

1.3.1 来曲唑+HMG组：于月经第3天或黄体酮撤血第3天起，口服来曲唑5 mg/d，连用5 d，月经第8天复查B超监测卵泡和子宫内膜：如最大卵泡径线≤15 mm，则肌内注射HMG 37.5～75 U/d，当卵泡直径≥15 mm时，开始监测尿黄体生成素(LH)，卵泡直径≥18 mm时，尿LH阳性时，查血LH、雌二醇，并行宫颈黏液评分当血LH值大于基础值的2倍以上时，雌二醇≥270～300 pg/ml,子宫内膜厚度≥8 mm时，宫颈黏液评分≥8分时，则肌注HCG 5 000～10 000 U,HCG注射24～36 h后行夫精宫腔内人工授精。

1.3.2 HMG组：月经第3天或黄体酮撤血的第3天开始用HMG 37.5～75 U/d，连用5 d诱发排卵，月经第8天阴道B超监测卵泡，卵泡直径≤15 mm时，继续用HMG并逐渐增量，每周增37.5 U，如卵泡直径≥14 mm时，用尿LH试纸监测血LH峰，卵泡直径≥18 mm时，尿LH阳性时，查血LH、雌二醇，并行宫颈黏液评分，当血LH值大于基础值的2倍以上时，雌二醇≥270～300 pg/ml,子宫内膜≥8 mm时，宫颈黏液评分≥8分时，则肌内注射HCG 5 000～10 000 U,HCG注射24～36 h后行夫精宫腔内人工授精。以上2组患者排卵后均用黄体酮20 mg/d，连用14 d行黄体支持。

1.4 卵泡监测

1.4.1 尿LH检测：各周期均使用排卵检测试条(奥蕾)，对于接近排卵期的患者，每天至少测定2次，出现尿LH峰标准：检测线深于或等于对照线，由工作人员专人观察，记录结果。

1.4.2 激素测定：于月经第3天测定血促卵泡素(FSH)、LH、催乳激素(PRL)、雌二醇(E2)、睾酮(T)。当卵泡直径达18～20 mm时采血查血LH、E2以测定血LH峰。

1.4.3 子宫内膜监测：A型：(三线征)内膜功能层为低回声，基底层为强回声光带，宫腔线为强回声线；B型：功能层有回声，回声逐渐增强，基底层回声增粗，与宫腔线距离缩短；C型：功能层回声逐渐转变成与基底层相同的回声，显示内膜水肿。

1.4.4 宫颈黏液评分：测定方法：窥器暴露宫颈后，先观察宫颈口开启度、黏液量、再用棉球拭净宫颈口周围分泌物，用干燥长钳伸入宫颈管1 cm左右夹取黏液观察黏液拉丝长度；然后将黏液置于玻片上，顺一个方向涂沬，干燥后在低倍镜下观察羊齿状结晶。每相按程度计，分为0、1、2、3分，≥8分提示卵泡成熟。

2 结果

来曲唑+HMG组中，有3例出现卵泡黄素化未破裂，1例因月经第21天，HMG用到225 U仍无优势卵泡发育而放弃治疗，排卵36例，排卵率90%，10个周期经B超见宫内孕囊诊断为临床妊娠，无多胎妊娠发生，周期妊娠率25%；HMG组中，有2例出现卵泡黄素化未破裂，1例用药6 d自行停药，未完成随访。排卵33例，排卵率91.7%，有6个周期B超诊断为宫内孕，双胎1例，三胞胎1例，周期妊娠率为16.7%。2组病例诱发排卵的天数、成熟卵泡的最大径线、肌内注射HCG日子宫内膜厚度及宫颈黏液评分差异无统计学意义(P>0.05)。而来曲唑+HMG组直径>15 mm的卵泡数明显少于HMG组，LH峰日E2水平明显低于HMG组，但临床妊娠率明显高于HMG组，而且多胎妊娠及卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率明显低于HMG组(P<0.05)。 见表1。

表1 2组促排卵结果比较

3 讨论

诱发排卵技术指在有排卵障碍的不孕女性中采用药物或手术的方法诱发卵巢的排卵功能，一般以诱导单卵泡或少数卵泡的发育为目的。在排卵障碍的不孕女性中，其中大部分患者是PCOS，所以对于PCOS的治疗主要是诱发排卵治疗。目前用于诱发排卵的药物常见有：克罗米芬和HMG，克罗米芬与雌激素竞争受体，降低子宫内膜的容受性，且OHSS发生率高，使排卵率高，妊娠率低。

来曲唑是一种高选择性非类固醇的第三代芳香化酶抑制剂，它竞争性地结合于细胞色素P450芳香化酶上，减少雄激素向雌激素转化，从而减少了雌激素的生物合成，其选择性在于它将雌激素降至一个较低的水平但不影响其他激素的产生。来曲唑增加内源性促性腺激素分泌，同时局部增加雄激素浓度和提高卵巢对FSH敏感性。它并不像克罗米芬那样造成雌激素受体缺失，因此可减少促性腺激素的用量，对周围雌激素敏感组织并无不良反应。但临床单独用来曲唑后，于月经周期第7天B超监测卵泡常见多卵泡发育，但到月经中期则产生典型的单卵泡发育 ，因为来曲唑并不减少雌激素受体，正常的中枢反馈系统依然完整存在，随着卵泡生长发育和雌激素水平增加，可产生正常的中枢性负反馈，结果抑制FSH，使小卵泡停止发育，所以在大多数不孕患者中产生单卵泡发育成熟和排卵，使IUI后临床妊娠率较低。

本研究中，2组不孕患者的年龄、不孕年限、及月经第3天的激素水平有均衡性。来曲唑+HMG组于月经第3天开始口服来曲唑，于月经周期第8天加用HMG；2组单用HMG促排卵。来曲唑+HMG组有以下优点：诱发排卵的时间更接近自然周期；肌注HCG日成熟卵泡的数目1～3个；周期妊娠成功率明显高于HMG组；卵巢过度刺激综合征及多胎妊娠发生率明显低于HMG组。

研究表明报道，于月经第3～7天用5 mg/d，之后序贯应用HMG，发现较对照组募集更多的卵泡，优势卵泡的直径更大，FSH及中期黄体期P激素值高，而同时E2值低，更重要的是他从组织学观察中发现来曲唑促使子宫内膜微突起形成，而这一向被认为是内膜种植窗的标志，改善子宫内膜的容受性，从而提高妊娠成功率[3]。本研究与上述研究相符。

本研究表明，诱发排卵技术在IUI的应用中应注意以下内容：(1)选择科学安全诱发排卵方案：来曲唑5 mg+HMG序贯应用是安全有效的方案。(2)HMG少量逐渐增量。如卵泡发育不良则间隔1周再增加37.5～75 U，以获卵1～3个直径≥15 mm的成熟卵泡为宜。(3)肌内注射HCG的时机：尿LH峰出现后查血LH及E2,当卵泡直径达18～20 mm时，子宫内膜厚度≥8 mm；血LH>基础值2倍以上时，血E2水平≥270～300 pg/ml，宫颈黏液评分≥8分时，肌内注射HCG 5 000～10 000 U，24～36 h后行IUI。(4)预防OHSS及多胎妊娠：如HCG日卵泡数≥4个成熟卵泡，血E2≥1 000 Pg/ml,则禁用HCG，用GnRHa促排卵。并向患者及家属说明有多胎妊娠的可能，如血HCG≥2 500 Pg/ml，则放弃治疗。(5)选择IUI时机：排卵前48 h至排卵后12 h内行IUI。(6)排卵后给予黄体支持：如3个及以上的卵泡排卵则禁用HCG，采用黄体酮行黄体支持以防发生OHSS。

1 邵敬於主编.人类诱发排卵.第1版.上海.复旦大学出版社，2006.245-257.

2 庄广伦主编.现代辅助生育技术.第1版.北京：人民卫生出版社，2005.132-143.

3 隋洋，周敏，李秋颖.影响宫腔内人工授精结局的几种因素分析.中国计划生育杂志，2010，19：231-233.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.12.021

053000 河北省衡水市，哈励逊国际和平医院妇科

R 821.34

A

1002-7386(2014)12-1810-03

2013-12-31)