髌股关节退变对老年膝关节单髁置换术疗效的影响

朱伟民

(贵州省骨科医院关节科，贵州 贵阳 550001)

膝关节单髁置换术(UKA)是如今临床治疗膝关节内侧间室关节炎的主要方案。对于UKA指征目前存在较大争议的为髌股关节退变是否为禁忌证。髌股关节退变常见于老年人群〔1〕，因此，研究髌股关节退变对UKA疗效的影响对于老年人有着重要的意义。本文拟探讨膝前痛和髌股关节退变对老年UKA手术效果的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2011年1～12月在本院接受治疗的老年内侧间室骨性关节炎患者96例(101膝)，患者均应用Oxford phase Ⅲ假体行UKA，术者均为同一位资深骨科医师；男37例，女59例，年龄60～81〔平均(70.14±5.06)〕岁，体重49～81 kg，平均(69.28±9.49)kg，体质量指数(BMI)25～29 kg/m2，平均(26.71±2.17)kg/m2。术前有膝前痛42膝(有膝前痛组)，无膝前痛59膝(无膝前痛组)。

1.2入选标准 (1)骨关节炎病变未侵及外侧间室，非免疫性或感染性关节炎，年龄≥60岁；(2)术前患者膝关节屈曲内翻畸形<15°，可被手法纠正；(3)无接受胫骨高位截骨术史；(4)不存在影响关节功能恢复的严重神经肌肉病变和内科疾病。

1.3围术期处理 患者术前均用X线对患肢负重膝关节内外翻应力位、正侧位、髌骨轴心位进行常规检查，对膝关节进行CT、MRI检查。手术操作均依据标准Oxford phase Ⅲ微创UKA操作手册进行，其中89例患者为单侧手术，6例患者分期行双侧手术。术后常规使用低分子肝素，手术完成当日患者行股四头肌主动收缩锻炼，次日进行适量的屈膝功能锻炼，第3日起下床扶拐行走。

1.4术后随访及临床疗效和影像学评估 患者于术后1、3、12个月分别进行一次随访，之后每年门诊随访1次。

(1)临床疗效评估：①牛津膝关节评分(OKS评分)：包括有功能评分和疼痛两个部分，共包含12个问题，每个问题1～5分，满分60分，得分越高膝关节功能越差；②美国膝关节协会评分(AKS评分)：包含膝评分和膝功能评分两个部分，每个部分各100分，满分200分，平均时分别进行考虑；③骨关节炎指数评分(WOMAC评分)：共包含24个问题，每个问题1～4分，满分96分，得分越高说明恢复越差。

(2)影像学评估：①髌股关节退变情况：于髌股轴心位X线片上进行评估。患者关节软骨和骨丢失情况用Ahlback分级〔2〕进行评价，共分为6级，其中0级为正常，1级为关节间隙狭窄，2级为关节间隙消失，3级为关节骨质磨损<6 mm，4级为关节骨质磨损>6 mm，5级为关节骨质严重磨损同时伴有半脱位。2级及以上判定为髌股关节损害。②髌股关节炎表现用Altman评分〔2〕进行评价，共包括4项，每项0～3分，总分0～12分。2分及以上为髌股关节损伤。

(3)假体内外翻角度和屈伸角度测量：患者术后于正位X线片上测量出与胫骨长轴相对的股骨和胫骨假体内外翻角度，其中0°为中立位，外翻为正值，内翻为负值。于侧位X线片上测量出与股骨后侧皮质相对的股骨和胫骨假体屈伸的角度，其中相对于股骨假体0°为中立位，相对于胫骨假体后倾6°为中立位，屈曲为正值，伸直为负值。

1.5统计学方法 采用SPSS17.0软件行t检验。

2 结 果

2.1末次随访时假体内外翻角度和屈伸角度 96例患者均获得随访，时间12～24个月，平均18个月。末次随访时患者膝关节正侧位X线片显示内翻畸形得到纠正，假体位置良好，不存在假体松动、脱位等并发症。其中股骨假体屈伸角度-8.4°～7.2°，平均-0.8°±4.7°，内外翻角度-8.9°～8.4°，平均-0.8°±4.9°；胫骨假体屈伸角度-4.9°～4.9°，平均-0.4°±2.6°，内外翻角度-4.9°～4.3°，平均-0.1°±1.9°。

2.2有无膝前痛患者膝关节临床评估情况 末次随访时两组患者与术前相比，OKS评分、AKS膝评分、AKS膝功能评分、WOMAC评分均明显改善(P<0.01)；两组间术前、末次随访各项评分之间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3根据Altman分级髌股关节退变不同组间临床评估 依据Altman分级，本研究中有56膝存在髌股关节损伤，其中髌股关节损伤单纯内侧34膝(33.66%)、单纯外侧8膝(7.92%)、全关节14膝(13.86%)。末次随访各组内与术前相比评分均明显改善(P<0.01)；末次随访时外侧受损组OKS评分、WOMAC评分均明显高于正常组(P<0.05)；其余末次随访评分同侧与术前相比差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.4根据Ahlback分级髌股关节退变不同组间临床评估 依据Ahlback分级，本研究中有17膝存在髌股关节损伤，其中髌股关节损伤内侧10膝(9.90%)、外侧7膝(6.93%)。末次随访时各组内与术前相比评分均明显改善(P<0.01)；末次随访时外侧受损组OKS评分、WOMAC评分均明显高于正常组(P<0.05)；其余末次随访评分同侧与术前相比差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 有无膝前痛患者膝关节临床评估±s)

表2 Altman分级髌股关节退变不同组间临床评估±s)

表3 Ahlback分级髌股关节退变不同组间临床评估±s)

3 讨 论

目前引起膝前痛的原因尚未确定，疼痛很难准确定位。研究显示〔3〕，手术治疗效果与患者是否存在膝前痛无关，不视为手术禁忌证。本研究提示膝前痛不会影响老年UKA的疗效。

髌股关节退变多发生于老年人群，其是否为UKA禁忌证至今仍是该领域争论焦点。多数研究者认为髌股关节退变患者行UKA会导致疗效不佳〔4〕。但Smith等〔5〕研究认为术前是否存在髌股关节退变，UKA后2年OKS、AKS评分之间无统计学差异。本次研究中，无论是否合并髌股关节损伤，患者术后膝关节功能均得到明显改善。术前患者影像学检查无论是否存在内侧髌股关节损伤，UKA后各项功能评分均无统计学差异。其原因可能为，本次研究中内侧髌股关节损伤明显多于外侧，而非文献报道的由于伸膝装置的外翻作用导致患者髌股关节退变多见于外侧面〔6〕。此时老年内侧髌股关节损伤可能由于膝内侧间室关节炎导致的继发性损伤，UKA对关节内翻畸形进行纠正，使得内侧髌股关节异常应力减轻或消除，进而减轻了关节面的磨损，有效缓解患者疼痛感。同时手术中使用的Oxford假体经过特殊设计，使得患者膝关节屈伸时假体和髌股的碰撞得到有效避免，防止进行性损伤的发生。

对于术前影像学检查显示有外侧髌股关节损伤的老年患者术后OKS评分、WOMAC评分均明显差于正常组、AKS评分无差异，可能原因为UKA对关节内翻畸形的纠正无法有效减轻髌股关节外侧面受到的异常应力，导致患者疼痛缓解效果不明显。同时由于OKS和WOMAC评分过程中主要由患者主观判断，而OKS评分加入了患者体检内容，患者和检查人员的偏倚可能对结果产生影响。但患者术后各项评分均明显优于术前，提示手术仍有良好的疗效。

综上所述，膝前痛和内侧髌股关节损伤非老年UKA禁忌证，其中外侧髌股关节损伤患者疗效较正常患者差。

4 参考文献

1马云淼,高志洋,刘铁民,等.OxfordⅢ单髁系统治疗膝关节内侧间室退变的中远期疗效〔J〕.河北医科大学学报,2012;33(6):688-90.

2Beard DJ, Pandit H, Ostlere S,etal.Pre-operative clinical and radiological assessment of the patellofemoral joint in unicompartmental knee replacement and its influence on outcome〔J〕.J Bone Joint Surg Br,2007;89(2):1602-7.

3刘朝晖,郭万首,张启栋,等.单髁置换与全膝关节置换治疗膝关节单室骨性关节炎为主的早中期疗效比较〔J〕.中华医学杂志,2010;90(37):2597-600.

4潘昭勋,张洪鑫,曲连军,等.单髁置换术治疗膝关节单间室重度骨性关节炎〔C〕.第五届全国创伤骨科学术会议论文集,2012:1-1.

5Smith A, Das S,Rajasekhar C.Unicompartmental knee arthrophasty 2 to 12 year results in a community hospital〔J〕.Bone J Joint Surg Br, 2004;86(7):983-9.

6申云龙,郝建桥,张建兵,等.关节镜下髌外侧支持带松解对缓解髌股关节疼痛的疗效分析〔J〕.中国骨肿瘤骨病,2011;10(5):532-3.