化学灼伤合并吸入性损伤56例早期治疗分析

黎明 李卫 陆平言 陈珏炜

(复旦大学附属金山医院化学伤害急救中心烧伤整形科， 上海 200540)

近年来，随着工业生产的发展，化学灼伤伴吸入性损伤的发生率有逐年增加的趋势。化学灼伤的发生率在烧伤中居第二位[1]，吸入性损伤是治疗的重点和难点。本研究旨在探讨早期综合救治对提高化学灼伤合并吸入性损伤的治愈率及降低并发症发生率和病死率的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年1月—2014年5月我院收治56例化学灼伤合并吸入性损伤患者，其中男性47例，女性9例；年龄18～58岁，平均(38±8.2)岁；灼伤面积1%～85%，平均(25.8±20.5)%；合并化学中毒12例，合并复合伤8例；根据吸入性损伤诊断标准中吸入性损伤分度法[2]及上呼吸道梗阻分度标准[3]，中度吸入性损伤(气管隆突以上，包括咽喉和气管的损伤)28例，重度吸入性损伤(支气管以下部位，包括支气管及肺实质的损伤)15例。

1.2 致伤物质及自行处理 主要为酸、碱、苯酚、硫酸二甲酯、二甲基甲酰胺、氰化物及电镀液、二甲苯等，56例的致伤化学物质见表1。

表1 化学灼伤的致伤化学物质

伤后立即用大量清水冲洗持续30 min以上者12例(21.4%)，冲洗10～30 min者14例(25.0%)，冲洗10 min以下者20例(35.7%)，来院前未处理创面者10例(17.9%)。

1.3 治疗

1.3.1 气道管理 首先，应保持气道通畅，及时清除呼吸道分泌物，明确诊断后或预防性地进行气管切开，必要时予以机械通气；其次，保持呼吸道湿润，并每4 h予以0.9%氯化钠注射液20 mL+硫酸庆大霉素4万U+沐舒坦15 mg+地塞米松磷酸钠5 mg超声雾化吸入。

1.3.2 有效液体复苏治疗 对于吸入性损伤患者，因呼吸道损伤后渗出、蒸发增加，按常规公式输注的液体量常显不足。我科对第三军医大学的补液公式进行了调整，既不限制也不增加补液量，根据尿量调整补液速度，并注意持续、均匀、按时、按量输注，以保证有效循环血量，并减轻肺损伤。

1.3.3 积极防治感染 选用二联或三联敏感抗生素治疗，根据气道分泌物细菌培养结果加以调整。

1.3.4 加强烧伤创面处理 对深度烧伤患者进行早期切痂、削痂、植皮，这是防治全身性感染的关键。

2 结 果

2.1 病因 本组56例化学灼伤合并吸入性损伤患者中，酸灼伤15例，占26.8%；碱灼伤10例，占17.9%，其他化学物质灼伤31例，占55.4%。

2.2 肺部损伤表现 本组患者均有不同程度声音嘶哑、刺激性咳嗽。肺损伤的病理生理变化主要有气道损伤、早期缺氧，随之发生肺水肿、肺萎陷、肺部感染，逐渐进展为急性呼吸衰竭。病理形态变化主要表现为气道黏膜充血、水肿，甚至形成溃疡或坏死。重度吸入性损伤患者伤后2～3 d常并发肺炎。

2.3 辅助检查

2.3.1 实验室辅助检查 56例患者中，尿常规异常15例，出现尿蛋白及少量红细胞、白细胞；心肌酶学异常28例，以乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)升高为主，肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高12例；心电图异常15例，表现为心律失常、心肌缺血样改变、逆钟向转位等；肝功能异常22例，主要表现为天门冬氨酸氨基转移酶(AST)升高；肾功能异常12例，主要表现为肌酐(Cr)升高。

2.3.2 影像学特点 56例吸入性损伤患者中35例的X线胸片或CT影像表现有不同程度异常。在损伤1 d内20例表现为两肺间质水肿；15例表现为肺泡内渗出性改变，于损伤后4～8 d肺水肿或吸人性肺炎加重，以肺泡内渗出为主；9例于损伤3～5 d出现肺不张； 2例合并霉菌感染，肺内以粟粒结节状及小斑片状影为主。

2.4 治疗结果 28例于伤后24 h内行气管切开；6例因进行性呼吸困难，于伤后1周左右行纤维支气管镜检查，其中3例见气道黏膜脱落，在纤维支气管镜直视下进行了支气管肺泡灌洗。56例吸入性损伤患者中发生肺部感染25例(44.6%)；治愈52例(92.9%)，病死4例(7.1%)。

3 讨 论

3.1 化学灼伤后的现场急救和早期处理 化学灼伤后应迅速脱离现场，并立即脱去污染衣物，用大量清水冲洗创面30 min以上。用冷的清水冲洗创面，可起到机械清创、稀释和清除化学物质、减少创面损伤、减小烧伤深度的作用；还可降低局部皮肤及皮下组织温度，防止毛细血管扩张引起的血管壁通透性增加，从而减少渗出，刺激网状内皮系统或减少毒物吸收，使组织损伤控制在最小范围，促进创面修复[4]。本组56例患者中伤后立即清水冲洗30 min以上者仅占21.4%，约一半的伤者来院就诊前未作任何洗消处理或洗消少于10 min，说明这方面的急救知识尚待普及。

化学吸入性损伤常合并面、眼甚至全身皮肤烧伤。化学物质可经创面、呼吸道吸收，引起中毒和继发性肝、肾等脏器损害。不同化学物质吸入后应急处理时应区别对待。硫酸、盐酸、硝酸在液态时可引起皮肤烧伤，引起细胞死亡、水肿；气态时吸入可致吸入性损伤，引起广泛支气管痉挛和溢液。氨气等碱性物质吸入后，具有向深部组织浸润的特性，可能与吸入的氨气在气道和肺泡中遇水形成碱性的氢氧化铵，腐蚀组织有关，应及时予以3%硼酸液冲洗气道。氯气等对眼结膜和呼吸道黏膜的刺激较强，吸入后造成的损伤主要与其强氧化作用有关，予5%碳酸氢钠液雾化吸入。氢氟酸液体浓度>50%或氢氟酸烟雾>60%时，可引起致命性低血钙[5]，应立即雾化吸入2.5%萄萄糖酸钙。氯乙酸灼伤具有进行性损害和吸收中毒的特点，其全身毒性作用很强，可引起脑、肾、肝、肺及心肌等多器官、组织的损伤，应积极采取综合性救治措施[6]。

3.2 气管切开的时机 因化学物质吸入后可直接损伤气管、支气管、肺泡，伤者肺部很快即出现炎性分泌物和间质水肿，甚至发生急性呼吸衰竭。中、重度化学吸人性损伤早期即可出现气道梗阻、肺水肿、肺泡和肺实质损害、急性呼吸衰竭，因此明确诊断后应立即行气管切开或预防性气管切开。有学者[7]主张，应争取在灼伤后6 h前水肿不太严重时，建立人工气道。严重烧伤患者应尽早应用呼吸机，以预防严重烧伤、吸入性损伤患者引起的严重缺氧及其他肺部并发症[8]。在辅助通气的治疗中，常发生呼吸机相关性肺炎，所以应注意常规监测相关指标，并预防多重耐药菌感染[9]。本组中28例于伤后24 h内行气管切开，吸出气道煤灰和黏痰，缓解了气道梗阻；6例出现进行性呼吸困难者，于伤后1周左右行纤维支气管镜检查，其中3例见气道黏膜脱落，在纤维支气管镜直视下支气管肺泡灌洗。

3.3 液体管理 以往主张限制中重度吸入性损伤患者的补液量，理由主要是伤后血管通透性增高，补充的液体易渗出血管外，可加重已发生的肺水肿。而近年来的临床研究和动物实验结果均表明，限制补液不利于及时纠正休克，反而加重了肺水肿。所以，对于烧伤合并吸入性损伤患者的补液量不应限制，还应增加，但增加多少尚无统一意见[10]。烧伤休克液体复苏的同时，应常规应用强心药、正性心肌力药和利尿合剂，以加强对心肾功能的支持；此外，针对休克的发病机制，在液体复苏的基础上，应采取一些综合疗法，如细胞膜保护、钙离子通道拮抗、纠正代谢紊乱、抗内毒素治疗等。

3.4 纤维支气管镜直视下局部治疗 对化学灼伤合并重度吸入性损伤的患者，宜在纤维支气管镜直视下行支气管肺泡灌洗，纤维支气管镜的应用不但可以提高诊断的准确率，并进行动态跟踪，而且具有重要的治疗作用[11]。在内镜直视下，可以进行吸痰、局部冲洗、局部给药和止血等操作。发生吸入性损伤后，患者肺内存留大量烟尘颗粒，能引起持续损伤。因此，吸入性损伤后尽早进行气道灌洗能清除残存致伤物质，终止其继续损伤气道；同时还可以清除炎性因子，减轻继发性炎性反应[12]。但是，纤维支气管镜检查及气道灌洗的同时，应注意其对患者呼吸与循环的影响；因休克也可以导致气道黏膜缺血、苍白，故在休克期后进行纤维支气管镜检查及支气管肺泡灌洗是稳妥的选择[13]。

3.5 手术时机的选择 大多数化学致伤物质无特效解毒剂或中和剂，只能对心、脑、肝、肾等重要脏器进行支持治疗，因此对深度化学灼伤创面尽早进行切削痂及覆盖就显得至关重要。早期切削痂植皮手术不仅可以阻止创面残留的致伤化学物质对局部组织的进行性损害，减少创面感染机会，还可有效防止有害化学物质的进一步吸收，因而化学灼伤的切削痂指征应该较一般热力烧伤放宽。

化学灼伤救治的关键在于迅速判断致伤物质的特性，及时、正确地进行局部和全身处理。应加强向接触化学物质的工人宣传化学灼伤的防护方法及自救互救知识。基层医疗站和医院要配备必须的解毒剂与中和剂，以便及时有效地进行现场急救，提高救治水平[14]。

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