难治性癌痛13例的镇痛护理

童莺歌，田素明，刘敏君，项敏利，王宏伟

(1.杭州师范大学医学院护理系，浙江杭州 310036；2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016)

随着卫生部对癌痛规范化治疗的倡导[1]，癌症疼痛的治疗和护理受到各家医院的重视。WHO三阶梯镇痛方案能够使70%～90%癌症疼痛得到有效控制[2]，对于其余10%～30%无法接受三阶梯镇痛方案或用三阶梯镇痛方案治疗无效的难治性癌痛[3，4]，美国国家综合癌症网络(national comprehensive cancer network,NCCN)等权威机构指南支持采用介入性治疗(如神经阻滞、硬膜外镇痛、蛛网膜下镇痛等)和患者自控镇痛疗法等方式进行治疗[5]，这些镇痛治疗方法的开展对护士的护理能力提出了挑战。2011年1月至2012年8月，浙江大学医学院附属邵逸夫医院收治难治性癌痛患者13例，现将镇痛护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组13例，其中男7例、女6例；年龄28～64岁，平均(50.38±10.611)岁；胃癌5例，胰腺癌3例，结肠癌2例，直肠癌1例，乳腺癌1例，肺癌1例，均为终末期癌症患者。9例经硫酸吗啡缓释片或盐酸羟考酮缓释片口服、芬太尼透皮贴剂外用及盐酸吗啡注射液皮下注射无效，4例因肠梗阻无法口服，采取芬太尼透皮贴剂外用及盐酸吗啡注射液皮下注射无效。

1.2 镇痛方法 根据患者个体情况和疾病的进展，7例采用静脉持续输注盐酸氯胺酮注射液8～32 mg/h，日用量192～768 mg；静脉持续输注盐酸吗啡注射液4～40 mg/h，患者单次自控给药剂量10～34 mg，日用量100～1 000 mg；2例在上述镇痛方法基础上，每12 h静脉注射氟比洛芬酯注射液50 mg；1例采用上述镇痛方法效果欠佳，采取0.1%～0.2%盐酸罗哌卡因注射液+盐酸吗啡注射液0.02 mg/ml硬膜外腔镇痛，持续输注流速为4～6 ml/h，患者单次自控剂量2 ml，1 h限量8 ml，每日用量96～168 ml；3例行CT引导下无水乙醇腹腔神经丛阻滞，均选用双侧内脏大小神经阻滞术，CT扫描确定穿刺针位置后，每穿刺针注入5 ml盐酸罗哌卡因注射液，观察15 min，确定疼痛缓解、无脊神经阻滞迹象，再分别经每穿刺针注入无水乙醇3～5 ml。

1.3 结果 本组病例经对症镇痛治疗后均未发生镇痛相关严重不良反应。应用疼痛管理质量测量工具，患者对医院提供镇痛信息充分程度的评价选项包括太少、一般、好、非常好、极好5项[6]，13例患者对医院提供关于疼痛和镇痛方法选择的信息充分程度评价结果显示，10例患者认为非常好(76.9%)、3例患者认为极好(23.1%)。采用简明疼痛量表(brief pain inventory,BPI)[7]，用0～10分(0分表示不痛或疼痛对患者无影响，10分表示最剧烈的疼痛或患者完全受疼痛影响)评估治疗前后患者疼痛状况和日常活动等受疼痛影响的情况，用0～100%(0表示疼痛无缓解，100%表示疼痛完全缓解)评估治疗前后患者疼痛的缓解程度，13例患者镇痛治疗前后BPI评分比较见表1。

表1 13例患者镇痛治疗前后BPI评分比较

2 护 理

2.1 为患者及家属提供信息支持 疼痛知识宣教是实现有效疼痛管理的关键因素之一[8]。治疗难治性癌痛要用多种药物和治疗方法，加之镇痛治疗调整期长，疼痛对患者日常生活的影响大，护士向患者和家属提供支持和治疗信息非常重要。一方面，护士帮助患者树立控制疼痛的信心，向患者及家属表明，医务人员将与他们携手共同处理疼痛问题，直至疼痛得到较好的控制；另一方面，护士及时与患者及家属交流计划采用的镇痛措施、预期出现疗效的时间、可能的副反应和处理方法，并解答他们的疑问。本组患者疼痛管理质量测评结果显示，76.9%认为“护士为患者提供的信息支持”非常好、23.1%认为极好。

2.2 重视整体痛的评估 难治性癌痛多发生于终末期癌症患者，与一般疼痛评估的不同之处在于需要从躯体、心理、社会多方面入手进行整体痛评估[8]，关注疼痛对患者人际关系、生活乐趣、日常活动及行走能力的影响。本组病例在接受疼痛科会诊时，即由疼痛管理高级临床专科护士(APN)应用心理痛苦温度计[9](0～10分，0分表示无痛苦，10分表示极度痛苦)评估患者的心理痛苦程度，达到4分及以上请心理专科会诊；全面、动态评估患者躯体疼痛程度，评估内容包括疼痛部位及范围、性质、程度、发作时间和频率、加重和缓解因素，应用BPI量表评估疼痛对日常活动、情绪、睡眠、与他人关系及生活乐趣的影响；应用医院自行设计的睡眠指数(0～10，0为入睡非常好，10为完全不能入睡)评估疼痛对睡眠状况的影响；评估患者的社会家庭支持系统，如家属对患者疼痛治疗的支持程度、患者家庭的经济状况等。本组2例患者心理痛苦测评达到4分，请心理专科医生会诊，遵医嘱1例采用药物改善睡眠，另1例患者的痛苦可能由躯体疼痛所致，在积极镇痛治疗的同时，继续病情观察。

2.3 特殊用药的护理 治疗难治性癌痛，需要用WHO三阶梯方案以外的特殊镇痛药物，如经静脉途径输入大剂量盐酸氯胺酮注射液和盐酸吗啡注射液。盐酸吗啡注射液的严重不良反应包括意识清醒程度发生改变、呼吸抑制、心搏骤停和死亡[10]。盐酸氯胺酮注射液和盐酸吗啡注射液合用虽然能提高镇痛效果，但也加重了患者发生呼吸抑制的风险[10]。盐酸氯胺酮注射液用于癌痛治疗时，约1/3患者会发生心理认知异常[11，12]。由于镇静程度的逐渐加深通常是患者发生呼吸抑制的前奏和早期敏感指标[10]，护士定期监测患者镇静反应程度(level of sedation,LOS)有助于早期发现呼吸抑制，病情稳定时监测LOS 1次/4 h，病情不稳定时缩短监测间隔时间，对LOS 1～3级患者还需同时评估呼吸状态，当LOS 2级时，护士及时报告医生，根据患者情况停用或降低阿片药物用量，并排除其他引起意识改变的病因，根据医嘱给氧，同时进行氧饱和度监测，若病情进展到LOS 3级，采取开放气道等急救措施；监测患者心理认知异常情况，观察患者有无幻觉、对时间和空间及形态的错误感知、谵妄、木僵、濒死感等症状，发现异常及时报告医生。本组10例用大剂量盐酸氯胺酮注射液和盐酸吗啡注射液经静脉途径给药，7例在初始治疗1 d～1周发生LOS异常改变，经及时调整吗啡、氯胺酮剂量后好转；在给予盐酸氯胺酮注射液初始治疗1周内，1例出现木僵和对形态的错误感知，1例出现谵妄，经降低盐酸氯胺酮注射液输注剂量后病情好转。

2.4 镇痛设备管理 难治性癌痛镇痛治疗采用参数可调整的电子镇痛泵经静脉输注镇痛药物，以实现个体化镇痛，更有助于及时控制严重的活动痛、爆发痛等。护士熟悉镇痛泵设置，当医生设置或调整镇痛泵参数时，护士核对所设置的参数并在记录单上签名；每班评估镇痛泵是否处于功能状态及已输注的药液量并做记录；保持输注管路通畅，定时检查镇痛泵是否处于功能状态及电池电量情况，发现电池电量不足、管路阻塞及时处置，对难以处理的报警报告医生并配合处置；对患者及家属开展镇痛泵使用的宣教，教会患者及家属正确使用镇痛泵，强调患者是唯一允许按压给药按钮的人，不允许家属、护工等其他人按压给药按钮，教会患者按压给药按钮的时机是疼痛时或进行使疼痛明显加剧的活动之前，以实现安全给药及提高镇痛效果[7]。本组10例镇痛泵使用时间3～32 d，患者均掌握镇痛泵的用法，无意外事件、设备异常和难以处理的报警情况发生；基于电池的品牌、镇痛模式和患者按压次数，镇痛泵电池的使用时长为3 d及以上，当镇痛泵出现低电压报警时，由经过培训的病房护士更换电池。

2.5 介入措施治疗癌痛的护理 NCCN和美国麻醉医师学会(American society of anesthesiologists, ASA)指南[5，12]均建议采取硬膜外镇痛等介入措施治疗难治性癌痛，治疗的有效率可以达到70%～90%。有文献报道[13，14]，CT引导下行腹腔神经丛毁损术治疗顽固性上腹部疼痛疗效确切，安全性高。

2.5.1 硬膜外镇痛 硬膜外镇痛的常见并发症包括低血压、肌力下降、感觉阻滞平面过广等，严重并发症有硬膜外腔血肿和感染，虽然少见但后果严重，一旦发生可能危及患者生命[15]。因此，定期评估病情，每4 h测量血压1次，每班观察患者双下肢肌力，评估患者躯体及上下肢有无出现麻、麻刺、对冷热温度感觉异常，以及背部硬膜外穿刺处有无感染、疼痛等异常症状。本组1例患者采取硬膜外镇痛1周后背部置管处出现红肿，沿置管形成皮下隧道，由于该患者身体质量指数(BMI)为14.96，形成皮下隧道的原因可能为过于消瘦，予拔出硬膜外置管，更换部位重新穿刺置管。

2.5.2 腹腔神经丛阻滞镇痛 腹腔神经丛阻滞术后最常见的并发症为低血压、醉酒和腹泻。低血压是由于交感神经阻滞后腹腔脏器血管扩张所致，因术中应用乙醇进行腹腔神经丛阻滞，术后患者可出现颜面潮红等醉酒表现[14]，术后胃肠突然失去神经支配可发生功能紊乱性腹泻，一般不经任何处理可在3 d内好转[16]。术后12 h内予特级护理，每5～10 min测量血压1次直至平稳；经鼻导管吸氧3 L/min；监测心率、脉搏和血氧饱和度，观察患者有无出现醉酒样表现及有无出现胃肠功能紊乱性腹泻，腹泻次数多达5～10次时，报告医生，及时补充丢失的液体和电解质。本组3例因顽固性上腹部疼痛采取腹腔神经丛阻滞镇痛，未发生上述并发症。

3 小 结

难治性癌痛患者镇痛方法不一，为患者及家属提供信息支持，重视整体痛的评估，做好大剂量盐酸氯胺酮注射液、盐酸吗啡注射液静脉镇痛用药护理及镇痛设备管理，加强硬膜外镇痛、腹腔神经丛阻滞镇痛的并发症观察及护理，规范镇痛措施，提高难治性癌痛的镇痛效果。

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