延续护理对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者生存质量的影响

胡小红，吴巧珍，叶爱珠，熊军芳，林虹艳，钟甜甜

(1.丽水市人民医院，浙江丽水 323000；2.丽水护士学校，浙江丽水 323000)

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)在成年人中的患病率为2%～4%，主要表现为睡眠时打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸表浅，夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，导致白天嗜睡、心脑肺血管并发症乃至多脏器损害，是多种全身疾患的独立危险因素，已严重影响人类健康[1]。长期持续夜间气道正压通气(CPAP)是治疗中、重度OSAHS的首选方法，但在临床实践中发现，患者出院后随着时间的推移，对医生、护士的嘱咐逐渐淡忘，治疗依从性降低[2]，导致治疗效果不明显。延续护理是指安全和及时的协调患者从急性期过渡到亚急性期或由医院转移到家庭所提供的护理照顾[3]，能使以患者为中心的服务延伸至患者家庭，真正做到“以人为本，以患者为中心”的优质护理服务。为了提高OSAHS患者出院后的治疗依从性及生存质量，本院呼吸内科对出院OSAHS患者实施延续护理服务，取得了较好的临床效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 入组标准：诊断符合2002年《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》标准[4]，经多导睡眠检测(PSG)提示睡眠紊乱指数(AHI)≥21次/h，诊断为中、重度OSAHS患者，需用CPAP治疗；在本院住院治疗出院者，居住本市区内；签署知情同意书。排除标准：中重度OSAHS手术治疗者或不接受CPAP治疗的患者，OSAHS合并慢性阻塞性肺疾病，OSAHS合并严重心、脑、肾疾病，有严重精神疾病、意识障碍及长期服用镇静药物患者。2010年4月至2012年11月符合入组标准患者62例，按随机数字表分成观察组31例、对照组31例，随访时对照组脱落1例，因患者家庭原因需到国外居住，最终完成对照研究共61例，其中男51例、女10例，年龄28～62岁，两组患者一般资料比较见表1。

表1 两组患者一般资料比较表

1.2 出院后干预方法

1.2.1 对照组 患者出院前1 d给予常规出院指导，告知呼吸机使用方法及注意事项、不良生活习惯表现及纠正方法。出院后2周内由责任护士进行1次电话随访，以后患者根据医嘱定期到睡眠呼吸障碍门诊复诊，每3个月到医院行PSG检测1次。

1.2.2 观察组 除常规出院指导外，出院后实施6个月的延续护理。

1.2.2.1 成立延续护理小组 由5名医护人员组成延续护理小组，设组长1人，由高年资护士担任，3名护士及1名医生为组员。小组护士均经过OSAHS相关知识培训，并通过理论与实践考核。组长负责小组成员的组织管理工作。小组护士负责出院后的随访工作，收集患者的随访信息，归类反馈给医生，每位小组护士负责10～11例患者，每次访视由小组护士自己安排业余休息时间完成，护士长再另排时间予以补休；每月组织小组讨论1次，分析患者情况，提出下一步干预措施，护士将讨论结果和意见反馈给患者，并在下次的随访中评价效果。

1.2.2.2 签订延续护理服务协议 患者出院前3 d，责任护士对患者进行出院指导，介绍延续护理相关内容，告知患者此项服务暂时不收费，与患者签订“延续护理服务协议”；了解患者最佳联系方式及患者的作息时间，约定延续护理的时间[5]。

1.2.2.3 建立患者档案 内容包括姓名、性别、年龄、诊断、文化程度、职业、病情、家庭成员、住址、电话、出院日期和咨询内容、患者反馈。

1.2.2.4 延续护理内容 评估患者一般状况，如生命体征、睡眠、体重及心理状况，并及时予以心理疏导；做好呼吸机使用指导工作，与家属共同督促患者每晚行CPAP治疗，使患者密切配合，逐渐适应CPAP治疗，并能长期坚持；指导患者及家属预防呼吸机使用的各种并发症；制订CPAP治疗日程表，详细记录患者坚持CPAP治疗的时间、天数及效果，护士分析日程表记录内容，评估CPAP治疗后嗜睡程度，并根据病情动态进行PSG调压；教会患者自我监测病情、自我坚持治疗和自我饮食营养管理，控制体重，适量运动，戒烟酒，禁用镇静药物。

1.2.2.5 电话随访 出院后72 h内及第2、3、4、6、8周各电话随访1次，以后每月1次，每次15 min左右。了解患者病情、CPAP治疗、白天嗜睡、生活习惯、心理状态等情况，并实施指导，特别是患者在CPAP治疗中遇到的一些问题，及时予以解决。

1.2.2.6 家庭访视 出院第1周即对患者进行家庭访视，前2月每月访视1次，以后每2月访视1次。通过家庭访视，对患者进行现场检查和指导，着重检查呼吸机操作流程、面罩佩戴、人机配合、舒适度等，向患者了解呼吸机使用过程中出现的问题，并给予指导，给患者心理支持。同时对家属做好健康教育，让家属充分了解CPAP治疗的技术，帮助家属掌握一定的护理知识和技能，学会观察患者病情变化，主动协助患者定期回医院复查，每3个月到医院行PSG检测1次。

1.2.2.7 护患网络QQ群 建立护患网络QQ群，将网络QQ群号码公布于出院连心卡上，有意加入QQ群的患者及家属，查找群号码即可加入QQ群，如对照组患者有需求，也可加入。由3名小组护士于每周一、三、五晚19∶00～21∶00轮流在网上以群聊形式在线答疑，回答患者提出的问题。在群空间中，使用论坛、相册、共享文件等多种交流方式，不定期发布OSAHS相关知识，通过语音或视频了解患者病情、呼吸机使用情况。让治疗效果好的患者介绍经验，给其他患者以借鉴和信心。

1.3 评价指标及方法

1.3.1 评价指标

1.3.1.1 Epworth嗜睡量表(ESS) 采用Johns提出的Epworth嗜睡评价量表[6],用于主观评价白天过度嗜睡的状态。本量表通过观察8种情形下患者有无瞌睡的可能性评分，内容包括坐着阅读时、看电视时、在公共场所坐着不动时(如在剧场或开会)、长时间坐车时中间不休息(超过1 h)、坐着与人谈话时、饭后休息时(未饮酒)、开车等红绿灯时、下午静卧休息时打瞌睡的可能性。每个问题后面都有从不(0分)、很少(1分)、有时(2分)和经常(3分)4 个选项，总分范围0～24分，得分越高则症状越重。

1.3.1.2 AHI AHI是指1 h睡眠中发生呼吸暂停和低通气的次数，是判断OSAHS严重程度的主要指标。经7 h PSG监测，AHI 5～20次/h属于轻度、21～40次/h属于中度、>40次/h属于重度。数值越大提示疾病越严重。

1.3.1.3 生存质量评分 采用针对OSAHS患者的特异性健康相关生存质量问卷(the sleep apnea quality of life indexi，SAQLI)[7]，该问卷包括日常活动、社会影响、情感活动、症状以及与治疗有关的消极影响5个维度，共35条目，每条目有7个备选答案，计1分(最大程度损害)到7 分(无损害), 各维度计分采用各条目得分的平均值，分值范围为1～7分，分值越低，提示对生存质量的影响越严重。

1.3.1.4 呼吸机使用依从性 以使用的频度和每晚使用4 h以上为标准，3个月内坚持使用达90%以上，即≥81 d为依从；患者因某种原因未坚持使用，累计时间<81 d为不依从。

1.3.2 评价方法 患者出院3个月、6个月分别进行ESS评价、PSG检测、SAQLI评分，患者出院3个月后通过电话随访及家庭访视了解其呼吸机使用依从性。

2 结 果

2.1 两组患者出院后不同时间AHI及ESS评分比较 见表2。

表2 两组患者出院后不同时间AHI及ESS评分比较

2.2 两组患者出院后不同时间SAQLI评分比较 见表3。由于SAQLI中与治疗有关的消极影响维度涉及多个治疗有关症状，本文重点分析研究前4个维度。

表3 两组患者出院后不同时间SAQLI评分比较分)

2.3 两组患者呼吸机使用依从性情况 出院3月时，观察组30例患者使用呼吸机≥81 d，依从率96.8%，对照组17例患者使用呼吸机≥81 d，依从率56.7%，两组比较，x2=13.641,P<0.05。

3 讨 论

3.1 对OSAHS患者实施延续护理的可行性 延续护理是通过专门的医护人员在患者出院后给予延续性、延伸性的护理[8]。出院后延续护理作为住院护理的延伸，能使以患者为中心的服务延伸到患者的家庭，其较好的社会效益和经济效益在国内外已得到验证[9]。鉴于OSAHS是一种需长期治疗的疾病，但部分患者出院后治疗常处于“无人管”的状态，导致患者缺乏长期、规范、全程的管理，疾病预后差，累及多器官损害。本科开展延续护理时，在护理人员紧缺情况下，入组病例均选择以居住本市区为主，再加上此次研究对象较少，两年内对31例患者实施6个月延续护理，每例患者需要护士家庭访视5次，护士访视后予补休，通过科学合理的弹性排班，不会影响临床护理工作，具有可行性。通过延续护理，完成了对OSAHS患者从医院延续至家庭的护理工作，并给予规范、全程的管理，促进了患者的康复。

3.2 对OSAHS患者实施延续护理的效果分析

3.2.1 提高患者呼吸机使用的依从性 患者依从性是治疗有效性的基础，对治疗至关重要。目前OSAHS的治疗主要是CPAP治疗，治疗效果取决于患者的依从性，有研究表明，CPAP治疗的长期依从性为40%～80%，能耐受CPAP治疗的OSAHS患者95%以上能获得良好的疗效[10,11]。患者治疗的大部分时间在家里完成，通过延续护理，使患者能正确认识和使用呼吸机，变被动接受为主动配合，从而提高OSAHS患者无创通气治疗的效果。本文资料显示，观察组患者的呼吸机使用依从性明显高于对照组，两组比较有统计学意义(P<0.05)。

3.2.2 提高患者生活质量 OSAHS患者存在多方面的损伤，如不及时干预，可使患者生活质量低下、工作效率降低，意外危险多发。延续护理对患者的后续治疗有促进作用，通过定期电话随访、家庭访视等形式评估患者，针对个体存在的问题提出干预计划，利用网络平台强化教育效果，实现将医院健康教育延伸到患者家里，有效提高了患者的自护水平及坚持治疗的信念。实施延续护理，定期向患者了解相关知识掌握情况，分析健康教育难点及解决方法，为避免患者遗忘，护士对教育重点不断强化，确保患者熟练掌握所学内容，完成教育—激励—再教育的全过程[12]，使患者从观念上改变对OSAHS的认识，提高CPAP治疗的依从性,并能正确进行呼吸机的操作，从而改善呼吸状态[13]，延缓并发症的发生，提高了生活质量。本文资料显示，进行延续护理后，观察组患者ESS评分、AHI明显低于对照组，SAQLI评分高于对照组，两组干预后AHI、ESS、SAQLI比较有统计学意义，提示延续护理可以提高OSAHS患者的生存质量。

参考文献：

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